阿替普酶溶栓治疗血液透析患者导管功能不良的用药观察及护理

黄丽君 文晓妮 赵思思 马璐璐

(温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000)

良好的血管通路是血液透析患者的生命线，对于无内瘘、内瘘未成熟、血管条件差或病情不稳定但需立即进行血液透析患者，置入带涤纶套经隧道深静脉留置导管(Tunneled cuffed catheter,TCC)成为血液透析通路是患者为数不多甚至唯一的选择[1]。TCC晚期功能不良即血栓纤维蛋白鞘形成是影响TCC长期使用和透析效能的主要因素[2]。阿替普酶是一种糖蛋白(重组人组织型纤维蛋白溶酶原激活剂)，可直接激活纤溶酶原为纤溶酶，当静脉给药时，循环系统中的爱通立表现出相对无活性状态，当与纤维蛋白结合后，阿替普酶被激活，诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，导致纤维蛋白降解，溶解血块。阿替普酶的半衰期只有4～6 min，其对整个凝血系统和各组分的系统性作用较微弱而不易出血，具有溶解血栓能力强、特异性较高和安全性较好等特点[3]。尿激酶作为国内常用的溶栓剂被广泛用于血液透析导管功能不良的患者，但是有部分患者的导管功能是尿激酶溶栓后仍无法改善的，阿替普酶[4-6]被用于TCC导管溶栓取得较好的疗效。阿替普酶既往主要应用于急性缺血性脑卒中或急性心肌梗死中，国内在血透患者导管功能不良中应用不多，亦无相关指南，护理经验有限。现选取我院血液透析中心收治的反复尿激酶导管溶栓血流量仍<200 mL/min的9例患者，遵医嘱使用阿替普酶20 mg进行导管注射溶栓，观察其用药效果及其并发症，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2016年1月-2019年6月血液透析中因导管功能不良反复尿激酶溶栓效果欠佳的患者9例。其中，男3例，女6例，年龄60～85岁。慢性肾小球肾炎6例，糖尿病肾病3例。均使用TCC进行维持性血液透析，导管使用时间均在6个月以上。

1.2方法 参照药物说明书治疗急性缺血性脑卒中患者推荐剂量为0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)，总剂量的10%先从静脉推入，剩余剂量在随后60 min持续静脉滴注。阿替普酶动静脉内瘘局部血栓推荐剂量为(3.7±0.8)mg[4]，尿激酶使用剂量为(176 897±73 418)U。应用阿替普酶实施导管溶栓治疗，20 mg包装盒内有1个含有20 mg活性成分的小瓶及配有20 mL的注射用水。最常规的给药方法为阿替普酶20 mg溶解于注射用水，再次用生理盐水稀释至40 mL，使用微泵持续从TCC导管A、V端各20 mL给药，3 h内单次注射。

1.3评价指标

1.3.1导管评估 (1)透析治疗前的评估：透析治疗前用10 mL注射器回抽导管血液是否通畅；当注射器抽吸及注入生理盐水均受阻，表明导管完全堵塞；若可注入但无法抽吸，则为部分堵塞或导管外周纤维蛋白鞘形成[5]。(2)透析治疗中，治疗能否能顺利完成。

1.3.2导管功能不良的征象 血液透析时导管血流量<200 mL/min或血泵流量<200 mL/min时动脉负压>250 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)或静脉压>250 mmHg，无法达到透析充分性，确定为导管功能不良[6-8]。

1.4结果 长期导管功能改善6例，导管功能部分改善1例，无改善2例；牙龈出血1例，皮下血肿1例。

2 护理

2.1导管护理

2.1.1导管口皮肤护理 透析前检查导管的局部即涤纶套有无外滑，皮肤有无红、肿、热、痛。

2.1.2导管消毒 严格按照无菌操作原则，铺无菌巾，更换无菌手套，消毒导管口，取下肝素帽，再次消毒，连接注射器，抽出导管内封管液和可能形成的血凝块，然后从动静脉端注入阿替普酶，给药过程中TCC与延长管接头处用无菌敷料覆盖。

2.1.3用药后导管护理 结束后消毒导管端口，用相应的封管液正压封管并更换新肝素帽，避免导管动、静脉端口同时暴露于空气中，及时清理导管动静脉端口和导管皮肤出口的血痂。

2.2用药观察 护士在执行阿替普酶血液透析导管溶栓时，掌握配置药物准确剂量的至关重要。要求在用药前与医生仔细核对药物的剂量及速度，配置时认真严谨、避免干扰，用药时医生在床旁，再次与医生共同核对药物的剂量后再使用。使用前遵守常规无菌操作原则将导管消毒后给药，治疗中密切监测记录血压，有研究[9]表明，高血压是溶栓发生出血并发症的独立危险因素，因此，在溶栓治疗开始之前控制血压使收缩压≤185 mmHg且舒张压≤110 mmHg[10]。观察皮肤黏膜、牙龈、鼻腔及消化道情况，必要时检查出凝血的变化。

2.3并发症的护理 出血是溶栓治疗最常见的并发症，牙龈出血是最早发生的并发症，最早出现在溶栓开始后10 min，最长为90 min。牙龈出血时护士应予棉球压迫止血，观察并记录出血量，出血止住后予口腔护理。用药过程中观察皮肤黏膜情况，发现皮下血肿时记录血肿的面积，用记号笔标注范围，监测血肿面积；渗血时及时压迫止血，记录出血时间和量，及时通知医生。本研究中2例患者出现并发症，1例患者为牙龈出血，该患者体质量<40 kg，予棉球压迫止血后无再出血；另1例患者为自体动静脉内瘘成形术后第5天，使用阿替普酶2 h出现左上肢动静脉内瘘吻合口少量渗血，皮下约1 cm×2 cm小血肿，予适当压迫止血，注射结束后患者内瘘吻合处血肿较前增大，继续压迫，最后血肿大小约3×4 cm，经半月血肿自行消退。

3 小结

维持功能良好的血管通路是血液透析必备条件，血管通路是血透患者的生命线，延长导管使用寿命就是在延长患者的生命，文献[10]报道通过抗凝、溶栓药物封管降低导管内血栓形成，可以提高导管通畅率从而延长导管的使用寿命。阿替普酶是一种通过基因工程技术制备的纤维蛋白酶原激活剂，可选择性地激活血栓中与纤维蛋白的纤溶酶原，转化为纤溶酶使血栓溶解对全身的纤溶活性影响较小，降低了出血的风险[11]，近年来广泛用于急性缺血性脑卒中和急性心肌梗死，取得了较好的疗效。但是阿替普酶应用于TCC溶栓是比较少见的。用药前需要做好评估工作，用药中仔细观察皮肤、口腔，大小便颜色性状，检查出血倾向，了解近期手术史等，减少并发症的发生。