外耳道胆脂瘤的诊疗现状

黄晶 李云 彭涛 冯勃

1川北医学院；川北医学院第二临床医学院耳鼻喉头颈外科；南充市中心医院耳鼻喉头颈外科(南充637000)2中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科；解放军耳鼻咽喉研究所；国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心；聋病教育部重点实验室；聋病防治北京市重点实验室；中国解放军总医院医疗大数据应用技术国家工程实验室(北京100853)3川北医学院；川北医学院附属第二医院；绵阳四0四医院耳鼻咽喉头颈外科(绵阳621000)

外耳道胆脂瘤(external auditory canal cholesteatoma,EACC)是一种原发于外耳道含有胆固醇结晶的脱落上皮团块聚集外耳道所造成的外耳疾病[1]，1850年首次报道[2]，但直到1980年才有学者[3]明确指出EACC的特征是鳞状组织侵入外耳道骨质侵蚀的局部区域从而将它准确与其他疾病分开来。本文综述了EACC的发病机制、临床表现、临床分期、治疗、预后等方面的研究现状。

1 EACC流行病学特点

EACC的发病率占耳鼻咽喉科首诊患者的0.1%～0.5%[4]，其发病较中耳胆脂瘤发病少见，临床误诊率高，甚至可达69.23%[1]，目前病例报告[5]多为单耳发病，好发人群为中老年人，但有也有文献报告[6]提示青少年及幼儿的发病率并不低，20岁以下者占44.1%。本文重点讨论成人EACC特点。

2 发病机制及病因学分类

2.1 发病机制

EACC发病机制目前尚不明确。早期[7]一项实验显示：EACC患者外耳道上皮移行率较正常耳明显降低，甚至无移行，基于此推测EACC由外耳道壁上皮迁移能力缺失致使外耳道骨部脱落的角化上皮细胞堆积形成[8]。但有学者重复[9]实验显示EACC患者外耳道上皮移行率较正常人无明显异常。有学者[10]发现与正常听觉皮肤相比，表皮生长因子(EGFR)和转化生长因子（TGF-β）在EACC患者外耳道过度表达，这表示EACC外耳道上皮为过度增殖状态。Naim[11]等人提出缺氧条件下血管内皮生长因子诱导微血管病变致使EACC的另一种假说。但总体来说，EACC发生机制仍需进一步研究。

2.2 病因学分类

最经典的病因学分类由Holt等[12]于1992年提出，他将EACC病因分为五类：外伤（包括手术后及外伤）、外耳道狭窄、外耳道肿瘤或骨瘤阻塞、自发性。此后围绕自发性病因，不断有案例报告推断可能病因。有文献[13]推断第一鳃裂残余患者脱落的外耳道鳞状上皮异常滞留于皮下可导致外耳道胆脂瘤。有学者[14]推断外耳道软骨部的任何疾病都可能是潜在的自发性病因，长期使用皮质类固醇治疗者外耳道的骨质可能变得脆弱更易形成EACC。Patrick Dubach[15]首次通过数据分析验证吸烟可导致自发性EACC，推断此为吸烟所致的微血管病变所致。也有学者[16]认为年龄相关的上皮迁移和耵聍腺老化可导致自发性胆脂瘤。目前大部分文献推断EACC与复发性微创伤(如使用棉头敷贴器、助听器)有关[17]。血液透析患者、糖尿病可出现外耳道骨壁肾性骨营养不良和供应鼓膜表皮层和外耳道的局部血管微血管病变，同时血液透析患者常因外耳道瘙痒使用棉签搔刮外耳道，这使得血液透析为EACC的高危病因[16]。对于对于微创伤引起的EACC分类目前存在争议，有学者[15]认为应将微损伤归类为自发病因，但亦有人[17]认为微损伤绝对代表“创伤”，应将微损伤引起的病例认为是继发性EACC。

2.3 发病过程

发病过程可以总结为：早期阶段EACC形成而无骨质破坏，随胆脂瘤增大破坏骨质，可侵犯鼓室、乳突甚至颞骨外部结构。目前EACC破坏骨质机制暂不明确，推断与中耳胆脂瘤相似，即EACC直接压迫骨质，产生多种炎性因子和蛋白水解酶等，引起骨质脱矿物质、溶解、吸收、破坏[8]。对于EACC对外耳道骨壁破坏最多处，各家报告不一：有报告认为成人患者骨壁破坏多数报告下壁破坏更常见[18,19]，但也有报告下壁、后壁骨质破坏都很常见[1,20]。胆脂瘤侵犯乳突途径有2种：一为胆脂瘤压迫鼓膜松弛部，经上鼓室和鼓窦侵及乳突；二为胆脂瘤破坏外耳道骨部后壁，进入乳突、鼓窦等[21]。

3 临床表现及影像学表现

3.1 临床症状

3.1.1 听力改变

患者多表现为传导性听力下降[20]，多为角蛋白等堆积阻塞外耳道导致，也可为听骨链破坏引起[19]，对听骨链的影响主要表现为EACC向内前推压砧骨、锤骨而致砧镫关节破坏[1]，其听力下降程度可随病变逐渐加重[16]。

3.1.2 耳部感觉异常

早期即可出现感觉异常，多表现为耳痛或耳闷胀感。耳痛多表现为钝痛[5,8]，为外耳道骨膜炎引起。但随着疾病进展，该症状可消失[17]；也可表现为耳闷胀感为外耳道胆脂瘤压迫外耳道皮肤及鼓膜的感觉神经引起[22]。

3.1.3 耳漏

耳漏多为脓性液体[8,19]，有文献[23]显示这可能与多种微生物的局部感染有关，最常见细菌为铜绿假单胞菌。

3.1.4 侵及周围结构引起相关症状

EACC患者面神经受累可引起患侧周围性面瘫，以面神经乳突段及鼓索段较多见[4,8]；半规管受累可出现眩晕[5]，侵及颞颌关节时可出现张口受限[1,8]，侵及腮腺可有腮腺瘘、脓肿等症状[8]。

其余伴随症状可能有耳鸣、耳痒、头颈部放射痛等[1,19]，临床上有部分患者可无任何症状。值得注意的是，既往报告显示听力下降为患者最常见损伤表现[1,5,6,18,19]，但也有报告显示耳漏为胆脂瘤患者最常见主诉症状[17,24]，而耳漏多见于胆脂瘤破坏侵及外耳道骨壁及中耳阶段[8]，这可能由于耳漏更易引起患者重视，提示外耳道胆脂瘤实际病程长于主诉病程。

3.2 体征

耳部查体常可见患者外耳道内角化物，不同程度阻塞外耳道。可表现为外耳道白色鳞屑状物、灰褐色或淡黄色豆腐渣样，部分可见肉芽形成，部分可见外耳道糜烂伴有淡血性分泌物。肉芽多位于外耳道峡部及软骨部，其形成多见于[19]有耳漏症状患者，形成原因可能由于角蛋白碎片滞留水分合并细菌感染后，引起外耳道反复糜烂从而肉芽形成[23]。文献报告显示，鼓膜穿孔较少见[1]，穿孔多为于松弛部[1,4]，可能是压迫引起鼓膜萎缩变薄出现穿孔或EACC直接破坏鼓环引起鼓膜边缘性穿孔[8]。

3.3 影像学表现

颞骨高分辨率CT对于EACC的诊断具有重要意义，可准确显示EACC范围及其与中耳关系。EACC患者乳突多为气化型乳突[1]，CT可见以外耳道为中心的骨质破坏,局限于外耳道的胆脂瘤，外耳道内可见软组织影，软组织内缘光滑呈膨胀性生长，外耳道骨部吸收扩大，逐渐呈烧瓶样扩大，耳道骨质变薄，骨缺损缘光滑，总体可见由外向内侵犯趋势，这一典型影像表现可以与中耳胆脂瘤区分开来，后者乳突多为硬化型或混合型，病变以中耳为中心，外耳道无异常扩大,总体呈现由内向外侵犯趋势。早期CT下仍可见鼓膜与鼓室内壁间有一狭窄的含气腔，此特点是诊断EACC向中耳侵犯初期的重要依据之一[25]，病变可累及盾板。因含脂质成分,其CT值较低，增强扫描无强化，其这一特性可用于区分胆脂瘤与肉芽组织或纤维结缔组织，增强扫描时胆脂瘤无增强，但肉芽组织可显示强化[26]。CT能较好显示病变与周围组织关系，病变累及面神经、脑组织时，此时常需加做MRI评估病变范围[4]。

4 临床分期

EACC的分期对治疗方式的选择、疗效及预后有重要意义，目前国内外暂时无统一的分期标准。国内外学者都提出了相应的分期分型方法。早期较为完善的EACC分期办法是由Holt等[12]提出，他将EACC分为三期，I期为表浅病变，外耳道无或轻度扩大，局限性小凹形成，II期为耳道明显扩大,局部囊袋形成；III期为病变侵入乳突或(和)上鼓室，该分类方法未能包含EACC侵及下鼓室及颞骨外的情况。Naim等[27]据组织病理学和临床表现将EACC分四期：I期为上皮角化过渡期，II期为外耳道骨膜炎期，III期为外耳道骨质侵犯期，IV期侵犯外耳道邻近结构期，这种分期方法较为明确，但是需行病理学检查辅助分期，不利于临床上的术前分期。Shin等[28]根据颞骨CT和临床表现将EACC分4期：I期局限于外耳道内，II期侵及鼓膜及中耳，III期侵及乳突气房，IV期超出颞骨外，我国学者黄宏明等[20]指出临床上EACC侵犯乳突气房或侵犯鼓室，两者并无先后之分，Shin的分期方式对反映病程发展较差，黄将EACC根据颞骨CT分为：EACC局限于外耳道内且无明显骨质破坏为I期；EACC破坏外耳道骨质，但未侵犯鼓室或乳突为II期；EACC侵犯鼓室和（或）乳突为III期；EACC侵犯至颞骨外部结构为IV期。王辉兵等[8]根据临床表现、颞骨CT和术中探查将EACC分为：局限型EACC外耳道无骨质破坏和有骨质破坏但局限于外耳道内，广泛型EACC病变超出外耳道范围，包括颞骨内和颞骨外，这一分类方法在临床上比较简单实用，但对病程反应较为粗糙，对指导临床治疗方面较为局限。

5 EACC治疗

对EACC提倡个性化治疗，需根据患者的病变范围、程度、分期、并结合患者意愿选择合适的治疗方式。治疗原则是尽可能彻底清除外耳道内的胆脂瘤、保留健康的外耳道皮肤和骨质。

5.1 EACC保守治疗

对早期在无外耳道狭窄和无明显的外耳道骨壁凹陷形成者，可在显微镜或耳内镜下清理外耳道，取出胆脂瘤[29]，定期复诊，随访观察有无复发情况。对EACC累及上鼓室、鼓窦及乳突时，一般认为需行手术干预，但近期有人提出可先行保守治疗，给予局部对症处理，随访观察后仍有鼓膜穿孔、鼓室及乳突感染者再行二期手术治疗[30]。

5.2 EACC手术治疗

手术干预是为了防止疾病进一步发展，手术治疗原则是彻底清除胆脂瘤组织以及坏死骨质。尽可能保留外耳道正常皮肤[18]，尤其应注意保护外耳道前壁皮肤防止术后狭窄[5]，对于外耳道皮肤破坏较多者可行皮瓣植入或者筋膜修复。重视外耳道引流，必要时可行耳甲腔成形或外耳道成形改善外耳道引流。如外耳道骨质无破坏或骨质破坏很小，磨除骨质时应注意避免开放乳突气房，应用自体皮瓣或人工皮瓣修复外耳道皮肤，防止胆脂瘤复发[18,19]。

5.2.1 EACC累及鼓膜情况

EACC累及鼓膜致穿孔，目前大多主张积极行鼓膜修补术恢复鼓膜完整性[18]，但是有学者[21]认为鼓膜小、中穿孔不需要修补，因为留置穿孔有利于术后引流，而胆脂瘤切除后的鼓膜血液循环可能会改善，促进穿孔愈合，如无愈合行二期手术进一步修补鼓膜，在外耳道炎症期应暂缓鼓膜修补术，在此期手术会加重外耳道皮肤损伤，增加术后外耳道狭窄几率[21]，并影响修补鼓膜的成活。

5.2.2 EACC累及鼓室情况

对EACC累及鼓室，应行鼓室成形术[12]，对于病变只侵入中下鼓室，听骨没有破坏，只是鼓膜因压致紧张部穿孔，术中无需处理乳突鼓窦及上鼓室[31]。

5.2.3 EACC合并中耳乳突炎情况

对于EACC合并中耳乳突炎，目前治疗尚有争议：一般认为病变侵犯乳突需行乳突切开或者乳突根治术或者改良乳突根治术[18,19]，有学者[29,32]提倡对乳突气化较好者开放乳突气房后应行外耳道后壁重建，恢复外耳道的正常生理结构，具有术后愈合时间快、不易感染、改善患者生活质量、保留正常传音结构等优点；但是有学者[21]认为EACC引起的中耳乳突炎症多为阻塞性炎症，可无需特殊处理乳突炎症，只需对破坏骨质行清创引流，恢复鼓膜弹性改善中耳乳突的通气引流情况，炎症即可得到控制。

5.2.4 EACC累及颞骨外情况

EACC累及颞骨外（如颅底面或颞颌关节）的患者，可通过不同的途径（如颅中窝或经颧骨入路）彻底清除胆脂瘤组织，术中还需注意保护面神经、颅底脑板、乙状窦、颞颌关节、颈静脉球等邻近重要解剖结构，必要时进行修复。

6 EACC预后

EACC经过积极治疗一般预后较好，早期选择保守治疗的患者，可有效局限病变发展，但此种治疗方式不可治愈EACC病变[33]。对于选择手术治疗患者，外耳道术腔完全上皮化时间约为1-2月，手术切除可提供更好的听力、有效缓解疼痛及长期耳漏[16]。部分手术后复发患者，可能与愈合过程中鳞状上皮移行障碍及术后外耳道狭窄有关[23]。

7 总结

EACC的病因及发病机制尚在探索阶段，目前临床诊断和治疗已经相对比较成熟，但目前对于EACC的治疗方式仍有细微争议，需要累积更多临床资料来进行研究。现有的辅助诊断工具可以带来解剖结构上更为清晰的影像图像和间接征象，但是对于疾病的诊断依旧要立足于翔实的病史，病程特点、术中探查等综合层面的分析，临床医生才能对该疾病作出准确的临床诊断和个性化治疗。