儿童中耳疾病的诊治现状与研究进展

张杰刘薇 陈敏 刘珊珊 王晓旭 李艳红 张晓 马宁 李晓红

国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科儿童耳鼻咽喉头颈外科疾病北京市重点实验室

儿童并非小成人，由于胚胎发育异常、中耳解剖及功能未发育成熟等诸多因素，儿童中耳疾病与成人有很大差别。因儿童咽鼓管解剖结构的特殊性，咽鼓管功能障碍的发病率明显高于成人，10岁以下咽鼓管功能障碍的发生率高达40%[1,2]，儿童的中耳疾病患病也常常围绕咽鼓管问题。

发生于儿童的中耳疾病在临床诊治上存在很多不足，既有专病不专治，一些疾病如分泌性中耳炎、化脓性中耳炎，常常初诊于内科，对于听力异常的表现常被忽视，怎样早期发现中耳问题，临床中如何干预、干预时间点、干预后的随访等都亟待规范。同时儿童期呼吸道感染频发、变态反应性炎症日益增多、咽鼓管功能发育的不完善，也会对干预后的结局带来一定的不确定性，使得儿童中耳疾病就更具复杂性。以下就常见儿童中耳疾病的诊治以及研究热点，进行分述。

1 儿童常见中耳疾病

1.1 分泌性中耳炎

分泌性中耳炎（otitis media with effusion,OME）是指不伴有中耳急性感染症状和体征的中耳积液[3,4]。该病在儿童中十分常见，发病的高峰在1岁左右，到3岁时，几乎所有儿童都至少经历过一次OME[5]。OME的发病机制较为复杂，普遍认为咽鼓管在该病的发生发展中起着关键作用[6]。

早期的观点OME是无菌性液体在中耳腔积聚所致，随着技术的进步，通过PCR在培养阴性的中耳积液中可检测到细菌核酸，但是，细菌核酸的存在并不等同于活细菌的存在。也有研究发现细菌生物膜可能参与着OME的发病过程[7]。近年来，随着对中耳免疫学研究的深入，发现包括细胞因子等在内的固有免疫系统也参与到OME的发生发展过程中[7]，同时影响着OME的预后。

在OME的治疗方案中，由于本病具有自愈倾向，约半数以上病例可在3个月内自行缓解[9]，观察等待成为较为普遍认同的保守治疗方案；关于抗生素、类固醇激素、减充血剂、抗组胺药和粘液溶解剂的使用，有文献报道被证明无效或仅短期有效抑或有不良反应[3]，并不作为常规推荐使用。美国OME指南（2016）[3]指出局部使用类固醇激素在对那些患有变应性鼻炎的OME患儿的治疗中可能有一定效果。OME的手术治疗方案中，鼓膜置管（伴或不伴腺样体切除）仍是经典的干预方案。此外，儿童咽鼓管吹张也是一种可行的治疗手段，可不同程度改善咽鼓管功能，对于咽鼓管球囊扩张的治疗，在患儿适应证选择、评价方法、以及治疗效果，也逐渐趋于理性客观。关于OME儿童的长期监测管理，定期随访很重要，以便及时发现明显的听力下降或鼓膜、中耳的结构异常。建议初次诊断后应连续随访3月，之后每隔3～6个月重新评估一次听力及鼓膜情况，直到中耳积液消失。对于存在唐氏综合征、腭裂等颅面部畸形或伴发育迟缓的高危风险儿童，应增加其随访的频率，并考虑早期予以手术干预。

1.2 粘连性中耳炎

粘连性中耳炎大多是分泌性中耳炎发展的结果，也可以是慢性化脓中耳炎的后遗疾病，多由于咽鼓管功能不良造成。此外，有研究者提出鼓膜紧张部存在雪旺氏细胞和轴索，这些细胞是机械感受器，同时，鼓室粘膜还存在压力感受器，对调节咽鼓管功能及中耳通气有重要作用。当鼓膜病变老化或鼓室黏膜病变损伤后，这些微结构损伤后不能修复[8]；一些鼓膜的有创治疗，可能会间接造成咽鼓管及中耳通气功能障碍，最终导致粘连性中耳炎。

儿童粘连性中耳炎的内镜鼓膜相检查可发现：轻者鼓膜松弛部袋状内陷，光锥消失、锤骨短突突出、钙化斑等，重者可见鼓膜与鼓室结构粘连，听小骨塑形化，甚至鼓膜与鼓岬黏膜融合、上皮化，内陷袋不断扩大可造成上鼓室外侧壁被破坏。纯音测听多为不同程度的传导性聋，亦可见混合性聋。声导抗图可呈低峰型(As)、平坦型(B型)、负压型(C型)，镫骨肌反射消失。颞骨CT检查可见鼓室空间消失，或上鼓室扩大，乳突鼓室可有密度增高影。

儿童的粘连性中耳炎的治疗是目前耳科手术的难点，手术最核心的问题是建立具有两窗功能的含气鼓室腔。Schröder S[9]等研究显示剩余0.1ml的中耳含气腔可出现19dB的气骨导差，而只剩0.001ml的含气腔，可导致60dB以上的气骨导差。即含气腔越小，阻抗越大，对声音的传导影响越大，从而听力越差。因此改善中耳通气引流，增加中耳含气腔和改善中耳的振动特性才有助于为重建听骨链提供条件。针对粘连性中耳炎的鼓室成形术首要是全方位探查鼓室情况、充分清理中耳腔病灶，对于未粘连的鼓室黏膜要进行较好的保留，这样更加有利于中耳结构的恢复。卵圆窗周围和后鼓室粘连带应该重点清理，确保病灶清除及通气良好。鼓膜修复可采用耳屏软骨，可以有效预防鼓室黏膜与鼓膜粘连。有研究提出鼓室成形术同期行咽鼓管球囊扩张能缩小气骨导差、减轻耳鸣耳闷症状、改善咽鼓管功能，降低复发率[10]。儿童粘连性中耳炎仍是一大挑战，各种不同的手术方式及植入物虽可在近期取得一定疗效，但仍有远期效果不理想的情况。长期随访监测对于其预后听力恢复及中耳功能的改善至关重要。

1.3 先天性胆脂瘤

儿童先天性胆脂瘤（Congenital cholesteatoma,CC）即为完整鼓膜内侧的角化鳞状上皮囊状团块；既往没有耳流脓、鼓膜穿孔病史和耳部手术史。此诊断标准在1965年由Derlacki和Clemis等人[11]提出，1989年由Levenson等人[12]修正和扩展，后来的相关诊疗共识中也基本沿用。

CC的发病机制一直存在争议，目前外胚层植入学说[13]，鳞状上皮化生学说[14]、表皮形成学说[15]以及羊水污染学说[16]等，是较为公认的致病假说。儿童胆脂瘤的年发病率为十万分之三，CC占儿童所有胆脂瘤的4-28%[17]。我院单中心统计近十年诊治的胆脂瘤病例，其中CC的比例约为23%。随着专科医生对此病认识的提高，以及卫生保健工作的普及，临床诊断CC比例有逐年增多的趋势。但临床中仍存在误漏诊现象，不少CC当病变进展表现为耳漏、鼓膜穿孔后，又往往被诊断为后天性性胆脂瘤。CC常到儿童期才被诊断，数据显示儿童的平均诊断年龄为4.9岁[18]，婴幼儿期的胆脂瘤诊断病例常被疏漏。

CC在组织病理学上，分为闭合型、开放型或混合型。有观点认为，开放型CC可从闭合型演变而来，严格来讲其分型更具有形态学上的意义，而非病变的发展程度分期。目前对于CC的临床病变分期沿用Potsic等人[19]以及Nelson等人提出的[20]分期方法，是目前文献中使用最广泛的两种CC分期系统。两者有一定的相似性，分期越高代表了病变的侵袭范围更大，预后更差，在手术方式的制定上有重要参考价值。

手术切除是CC唯一有效的治疗方法。手术的目的是彻底清除病变、保护并改善听力、最大程度降低复发率。基本手术技术包括完璧式或开放式乳突根治术、耳内镜下胆脂瘤切除及鼓室成形术。临床中具体的手术方式会根据患者的特殊情况个体化制定，包括同期或二期听力重建。远期随访是此类疾病的重点，虽然有学者认为Second look，可作为标准流程，但在国内现有治疗流程中仍存在争议。

耳内镜在CC的应用，尤其是针对早期的鼓室内胆脂瘤珠的手术中，具有较好的适应症。早在20世纪九十年代，国外学者首先在成人中运用耳内镜进行部分耳外科手术，取得了良好疗效，随着医学技术的发展，儿童耳内镜技术逐渐被推广。耳内镜手术为单手操作，对术者要求较高，需要对患儿的耳道有一定宽度的要求。儿童患者的鼓膜、鼓室和内耳的大小与成人相似，但耳廓和耳道的形态较小[21]，出生后1-6个月时外耳道的宽度大约4.4mm～6.3mm，通常我们认为，耳道宽度大于4.5mm可行耳内镜手术，内镜的直径可选择2.7mm或3.0mm，内镜的工作距离不超过14mm为宜。对于上鼓室或鼓窦入口的病变，可使用角度镜进行操作，但儿童患者，其空间有限，同时功能保护尤为重要，不可追求全内镜手术的极致，而出现不必要的负损伤。0°、45°、70°镜在儿童患者中均有相应的使用需求，根据病变情况进行选择，避免负损伤是权衡重点。内镜应用不是目的，彻底清理病变、保护周围重要结构才是根本。

1.4 听骨链畸形

先天性中耳畸形发病较少，大约在1/11 000～1/15 000之间，鼓膜完整的先天性听骨链畸形发病率更低[22]。针对于儿童听骨链畸形的发病率尚无明确数据显示。听骨链畸形分为两大类，一是伴有其他先天性疾病或组织结构发育异常的综合征；二是无综合征的听骨发育畸形，称单纯中耳畸形。单纯性先天性听骨链畸形是胚胎发育期胚基受到抑制或障碍所致听小骨形态畸变。

单纯性先天性听骨链畸形多表现为耳廓、外耳道正常，鼓膜完整，多以听力下降为主要症状。单侧的听骨链畸形患儿多由于无言语发育障碍，发病较隐匿，容易漏诊误诊；双侧听骨链畸形患儿，由于听力的影响可出现口齿不清表现，一定程度上可提早做出诊断。诊断需辅助听力学及影像学检查，确诊需依据术中探查。单纯性先天性听骨链畸形多以镫骨畸形为主，其次为砧骨畸形。听力学检查主要表现为：①纯音测听多表现为传导性听力下降，听力损失以中度为主。②声导抗检查鼓室图为As或Ad型。颞骨高分辨CT扫描对于本病诊断具有一定局限性，有时甚至影像学未发现异常，但结合传导性听力下降的检查结果时，需高度怀疑听骨链畸形可能，可辅助听骨链的CT三维重建技术，以获得辅助诊断。

2 儿童中耳手术

2.1 儿童鼓膜修补术

儿童鼓膜修补术曾备受争议。反复上呼吸道感染；咽鼓管功能不良；存在腺样体肥大；免疫系统不成熟；耳道较窄，技术难度大，很多耳科医生因此推迟儿童鼓膜修补术的时间且普遍认为儿童成功率低于成人。儿童期的鼓膜穿孔，可导致听力损失，一定程度上会对语言和学习技能的发展产生负面影响。穿孔本身也会限制儿童水上活动，影响生活质量。长期的鼓膜穿孔，还可导致中耳胆脂瘤的发生。因此，儿童时期实施鼓膜修补术的理念不容忽视。

儿童鼓膜修补术的时机是存在争议的。有研究者建议等到6岁，7岁或8岁进行手术，其理由在于呼吸道感染发作频率降低、咽鼓管功能逐渐成熟。也有研究者观察到9岁，10岁或12岁进行手术更有利。也有部分作者认为，年龄与手术成功率无相关性。当基于儿童生活质量的提高，在稳定的咽鼓管功能的前提下，或可适当提前手术时间。

儿童可选择耳后或耳前切口显微镜下实施鼓膜修补术，对鼓膜前部或较大穿孔以及耳道前部骨突出的患儿，进行显微镜下双手操作，可保证有效的视野和暴露空间。经耳道入路全耳内镜手术是近年来比较流行的手术方式，但儿童外耳道较窄，一定程度限制了耳内镜手术的应用，但其视野清晰、微创的特点，对于有一定耳道宽度（直径4mm）的患儿仍为首选方案。修补方式有内置法、外置法和夹层法。由于儿童鼓膜较薄及外耳道较窄，最常用的修补方式为内置法。移植物的选择应根据鼓膜穿孔的大小、鼓室状态及咽鼓管功能综合判断。软骨-软骨膜在儿童鼓膜修补术较颞肌筋膜更易闭合，临床逐渐更多采用[23,24]。儿童鼓膜修补术也要关注并发症问题，如再穿孔、鼓索神经损伤、听骨链损伤、以及术后听力损伤和医源性胆脂瘤发生。

2.2 儿童听骨链重建

儿童中耳疾病导致听骨受损是个较为普遍的情况，听骨链重建术也常常成为儿童中耳手术的关键术式。儿童听骨链病变的主要原因是中耳胆脂瘤、先天性畸形和外伤。外伤性听骨链断裂的听骨成形术往往有良好的术后结果；而其他原因引起的听骨链病变的术后听力结果欠佳，这潜在地表明了儿童中耳感染和胆脂瘤存在及复发，会对听骨链重建预后产生影响[25]。

儿童听骨链重建的时机经历了发展变化。过去，儿童听骨链重建术常常选择在患儿进入青春期才实施：一方面是因为中耳的发育增加假体移位的潜在风险；另一方面是担心感染复发和咽鼓管功能障碍。但目前认为早期干预更有利于患儿发展[26]。有研究认为胆脂瘤清除术后6个月至1年内无复发后进行听骨链重建[26]。而对于其他病因引起的病变的手术时机仍待探讨。

除了手术时机，手术技术的选择，重建材料的选择、重建术获得成功的定义都是目前儿童听骨链重建术面临的问题。当然近些年，本领域也有了观念的更新：如重建时患儿的年龄不会影响听力或手术结果；耳内镜已经被证明在听骨链成形术中是有效的[27]，并且可以作为一种辅助手段清除中耳疾病同时确保人工听骨的准确放置。目前常用的听骨假体为钛合金假体，具有更高的兼容性。关于儿童听骨链重建的预后，应建立长期随访机制，直至儿童成年。

3 结语

儿童中耳疾病的诊治越来越丰富，疾病的认识也逐渐完善。对于儿童中耳疾病，在治疗疾病的同时更应进行功能保全、以提高远期预后疗效。这是临床医师需要始终遵循的，也是我们要共同努力的。