骨盆骨折合并术后膀胱破裂患者的护理

杨晓红 丁俊琴 国春花

(河北医科大学第三医院创伤急救二病区，河北 石家庄 050051)

骨盆骨折约占全身骨折的1.5%，常合并静脉丛和动脉大出血，以及盆腔内脏器的的损伤[1]。骨盆骨折合并伤以膀胱及尿道损伤较为常见，膀胱为腹膜外器官，空虚时位于骨盆深处，受到周围筋膜、肌肉、骨盆及其他软组织的保护，很少为外界暴力所损伤。膀胱充盈时其壁紧张而薄，伸展高出耻骨联合至下腹部，易遭受损伤,膀胱本身有病理性改变时，受伤机会就明显增大。膀胱挫伤仅伤及膀胱黏膜或浅肌层，膀胱壁未穿破，局部有出血或形成血肿，无尿外渗，可出现血尿。严重者可发生膀胱破裂，表现为腹痛，血尿和排尿困难等[1]。处理原则是尽早闭合膀胱壁缺损，保持尿液引流通畅，充分引流外渗的尿液。现将我院1例骨盆骨折合并术后膀胱破裂患者的护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1病例介绍 患者，男，42岁，于2018年10月9日因砸伤入院，给予导尿、补液、输血等治疗。入院时：体温：38 ℃ 脉博:125次/min 呼吸：18次/min 血压：139/96 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。尿管通畅，为淡红色尿液。尿道外口无红肿及分泌物，阴囊会阴部可见淤血。髋部疼痛，活动受限，双下肢活动受限，双足感觉麻木，左侧偏重。入院诊断：双肾挫伤、膀胱挫伤、双侧耻骨上下支骨折、左侧髂骨骨折、左侧髋臼骨折、骶骨骨折、左侧闭孔神经损伤、左侧坐骨神经损伤、脂肪肝表现、肝周积液。

1.2治疗方法 入院后完善相关化验检查，考虑肾挫伤，嘱其绝对卧床休息，给予抗感染、止血、补液等治疗。2周后遵医嘱给予拔除尿管，患者可自行排尿，尿色正常，尿频，排尿控制不佳。夜间情况好转。入院后第15天在全麻下行骨盆骨折切开复位内固定术，患者手术入路为Stoppa入路，术中患者取屈髋平卧位，常规消毒，铺无菌巾，于耻骨联合上2 cm至脐做长约10 cm切口，切开皮肤及皮下组织，确认腹白线，沿腹白线切开，向两侧推开腹直肌，向上推开腹膜，保护膀胱。沿骨折端切开骨膜，注意保护周围神经血管，暴露骨折断端，见骨折断端错位分离，闭孔神经在骨折断端卡压，直视下将骨折断端翘起，解除闭孔神经压迫，复位骨折断端，塑行后置入接骨板，螺钉加压固定。C形臂下透视见骨折断端对位可，内固定位置良好，拧入其余螺钉，取出填塞纱布块，彻底止血，冲洗伤口，清点纱布及器械无误，逐层缝合，留置引流管。麻醉效果满意，手术过程顺利，历时约3 h 40 min，术中出血约1 000 mL，术毕于17∶00安返病房，患者腹部伤口包扎，外观无渗血，负压引流持续通畅，为血性引流液。术中留置尿管。患者术日晚14 h引流量为3 300 mL血性液，尿量575 mL黄色尿液，术后每小时尿量约40 mL左右。于术后第1天8∶30给予拔除尿管，当时患者引流液颜色为淡红色。考虑患者上午饮水1 000 mL左右，补液约750 mL，至14∶30患者未自行排尿，给予导尿管留置，留置过程顺利，未见尿液引流,当时引流液为浆性。于15∶30尿管可见少量黄色尿液流出。给予急查泌尿系B超，因患者膀胱内无尿液，B超未见明显异常。请泌尿外科行膀胱注水试验，注入无菌生理盐水250 mL,抽出约200 mL液体，考虑膀胱破裂。给予泌尿系、CT造影(CTU)检查，检查回报：考虑膀胱颈破裂，周围软组织肿胀，液体积聚。遵医嘱给予尿管持续开放，留置尿管3周后拔除。患者于术后第14天腹部伤口拆线后出院。

2 护理

2.1病情观察 骨盆骨折患者病情多危重，回房后，立即密切观察患者神志及生命体征;给予患者连接心电监护，记录1次生命体征情况，氧气吸入持续，氧流量为2 L/min,并观察患者的神志变化。如果发现异常，尤其出现心率快，血压低，患者神志淡漠等情况，应立即报告医生并配合医生及时处理，警惕出现低血容量休克。

2.2管路管理 患者术中留置尿管及引流管，术毕回房后，给予妥善固定并粘贴管路标识，告知患者及家属管路留置期间的注意事项，严格交接班，避免打折、弯曲、受压、脱落。患者术中出血多，且术前合并肾及膀胱损伤，术后严密观察每小时尿量及尿色。观察引流管是否通畅，引流液的颜色、性质及量，并做好记录。

2.3疼痛护理 根据手术方式，评估患者疼痛程度，提前给予相应的镇痛措施并观察镇痛效果。该例患者术中留置镇痛泵，术后回房后，告知患者及家属镇痛泵使用方法及注意事项，患者及家属表示理解。同时术后前3 d常规应用镇痛药，可有效抑制膀胱痉挛，促进伤口的愈合[2]。患者术后镇痛效果佳，疼痛评分在0～3分，未影响患者的康复及睡眠。

2.4体位管理 患者术后为预防下肢深静脉血栓的发生及减轻肿胀，应持续抬高患肢，抬高床尾15°，每2 h放松1次，膝下避免垫卫生纸、瓶子等硬物。由于膀胱破裂后，尿色进入腹腔，可能引起腹膜炎，而半卧位可以使尿液腹腔渗液积聚在盆腔，有利于引流，同时可以减轻腹壁张力，有利于伤口愈合[3]。鉴于患者骨盆骨折，征求医生同意，术后第1天遵医嘱给予抬高床头30°，抬高床尾15°，以后根据患者骨折愈合情况，逐步增加床头抬高的度数，直至出院患者可取至半卧位。同时协助患者左右侧卧位更换，以减轻骨盆处所承受的重力。患者住院期间未出现下肢深静脉血栓等并发症，腹部伤口愈合好。

2.5并发症的预防及护理 骨盆骨折患者应加强生活护理，保持床单位干燥、清洁、舒适；该例患者不能主动翻身，护士每2 h协助其皮肤护理1次，并为其加用了气垫床，有效防止了压力性损伤的发生。患者住院期间留置尿管时间较长，为预防泌尿系感染的发生，鼓励患者多饮水，为其制定饮水计划，预防了泌尿系感染的发生。同时指导其多食新鲜蔬菜水果，养成定时排便的习惯，预防了便秘的发生。指导患者深呼吸，有效咳嗽，定时翻身拍背，预防了肺部并发症。给予抬高患肢，指导患者进行股四头肌的等长收缩和踝泵运动等基础预防，同时采取适当物理及药物预防措施，预防深静脉血栓形成。

2.6心理护理 患者骨盆骨折合并膀胱损伤后，因疼痛、活动障碍限制患者卧床，同时需留置导尿管，导致生活不能自理，担心疾病预后及拖累家属，异常焦虑和痛苦。应积极做好心理护理，消除患者焦虑、紧张的情绪，及时告知患者及家属目前存在的问题，治疗方法、注意事项以及预后，理解患者同时鼓励和支持患者，促进战胜疾病的信心。

3 小结

该骨盆骨折患者手术采用Stoppa入路，术中未及时发现膀胱损伤，患者术后留置尿管期间并未出现血尿，拔除尿管后除了排尿困难、引流量过多，并未出现腹膜刺激所致的腹痛，恶心呕吐、腹肌紧张、膀胱区压痛等症状。导致不能及时诊断膀胱破裂。患者因合并肾挫伤、膀胱挫伤，术前留置尿管两周，拔除尿管后，患者可自行排尿。术后给予患者拔除尿管后，患者不能自行排尿，需再次留置尿管时，患者及家属担心患者会因留置尿管而发生泌尿系感染以及患者的预后差，而拒绝留置尿管，导致患者不能排尿后，未能及时留置尿管，进而未能尽早发现膀胱破裂。患者因术中使用大量生理盐水冲洗盆腔，术后引流液过多，考虑因冲洗及受伤时间较长造成，未及时给予处理并引起重视。因此，对于骨盆骨折术前合并膀胱损伤患者，术后我们应该密切观察患者的尿量以及引流量，发现尿量少、引流量多时，及时通知医生，给予相应的处理，及早诊断有无合并膀胱破裂。如有膀胱破裂，应积极给予治疗及护理，高质量的护理可提高治疗效果和促进患者康复。