阶梯式灌注法在神经源性膀胱患者膀胱容量和压力测量中的应用研究

龙燕 欧阳静 吴国艳 王丽 杨正凤 温静

(贵州医科大学附属医院康复医学科，贵州 贵阳 550004)

简易膀胱容量和压力测定是根据压力量表的原理，将与大气相通的压力管与膀胱相通，膀胱内压力随储量的改变，通过水柱波动来显示，以判断患者膀胱容量大小和压力变化情况的技术[1]。由于各级医院的设备条件限制及卧床患者转移困难等原因，尿动力学检查无法进行，为使临床能获得膀胱功能的客观资料，简易膀胱容量和压力测定的方法用于初步评估膀胱内压力和容量之间的关系而得以广泛应用。目前研究对膀胱压力测量装置进行了改良，降低了因测量装置不同产生的误差[2]，但是对于如何降低不同操作人员及不同灌注速度引起的测量误差极少有相关研究，而作为影响测量结果的重要因素之一，如何控制灌注速度是研究者们探索的方向。目前在实际操作中灌注速度没有确切的量化速度，本研究根据《生理学》中尿量产生的速度设计了不同的灌注梯度，增加了膀胱容量，降低了测定偏差率，取得比较满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2017年1月-2018年2月在我科治疗的神经源性膀胱患者41例设为对照组，其膀胱容量和压力测量的灌注速度按常规推荐速度灌注，将2018年3月-2019年4月在我科治疗的神经源性膀胱患者55例设为观察组。其膀胱容量和压力测量的灌注速度按阶梯式灌注法。两组基线资料差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

注：*为χ2值。

1.2方法

1.2.1简易膀胱容量和压力测定方法[4-5]

1.2.1.1用物 可调节的输液架1个，100 cm长的刻度标尺1块，一次性输液器2根，输液三通1个，500 mL玻璃瓶装无菌生理盐水1瓶(加温到35～37 ℃备用)，网套1个，无菌导尿包1个(12～14号尿管)。

1.2.1.2连接方法 一根输液器作为水柱观察管固定于刻度标尺上并和三通连接，固定时要将输液器拉直避免弯曲；另一输液器连接盐水瓶并和三通相连；三通另外一接口和尿管相连。

1.2.1.3测量 培训科里所有护士，责护班管床护士自己测定管床患者。患者平卧，于测量前、中、后分别监测血压一次。寻找耻骨联合上缘与测压装置的刻度标尺水平连接点为零点，找到零点后将灌注液调到零点。嘱患者自己先排尿后再插入导尿管，排尽残余尿，连接测压装置，嘱患者咳嗽确认通路通畅。按以下设定的灌注速度调节滴入无菌生理盐水，观察水柱的波动，并记录每灌注50 mL的生理盐水后水柱刻度变化。同时观察患者的膀胱感觉。

1.2.2灌注速度

1.2.2.1对照组 按常规推荐灌注速度灌注，即20～30 mL/min，膀胱过度活跃时可减慢至<10 mL/min，由测定操作人员根据患者的情况调节灌注速度[4]。

1.2.2.2观察组 按阶梯式的速度灌注，见表2。(1)在开始灌注0～50 mL无菌生理盐水时以3 mL/min(60滴/min)的速度灌注观察。(2)在灌注完50 mL无菌生理盐水后水柱未升高到40 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)时，将灌注速度调节到4 mL/min(80滴/min)，如水柱升高到40 cmH2O时将灌注速度调回3 mL/min(60滴/min)继续观察到灌注100 mL。(3)在灌注完100 mL无菌生理盐水后水柱未升高到40 cmH2O时，将灌注速度调节到5 mL/min(100滴/min)，如水柱升高到40 cmH2O时将灌注速度调回4 mL/min(80滴/min)继续观察到灌注200 mL，记录每灌注50 mL无菌生理盐水时水柱的压力情况。(4)在灌注完200 mL无菌生理盐水后水柱未升高到40 cmH2O时，将灌注速度调节到6 mL/min(120滴/min)，如水柱升高到40 cmH2O时将灌注速度调回5 mL/min(100滴/min)继续观察到400 mL，记录每灌注50 mL无菌生理盐水时水柱的压力情况。

表2 阶梯式灌注法

1.3观察指标 观察两组患者测量用时及膀胱容量。

2 结果

两组患者测量用时及膀胱容量比较 见表3。

表3 两组患者测量用时及膀胱容量比较

3 讨论

3.1阶梯式灌注法可以提高膀胱容量和压力测定的准确性和客观性，易于同质化操作方法的培训 随着神经源性膀胱护理技术的开展，膀胱容量与压力测定作为神经源性膀胱处理的第一步，已在临床广泛运用。神经源性膀胱患者，神经源性膀胱功能障碍是动态进展的，必须对患者的储尿及排尿功能、临床表现及全身情况进行动态评估和分型，并以此为依据选择适应的膀胱管理方法，所以膀胱容量和压力测定的准确性和客观性极其重要。阶梯式灌注法为操作者提供了不同灌注量和水柱高度下的灌注速度，为临床护理人员提供了标准化的数据作为参考依据，为不同操作者同质化的操作结局提供了保障，同时大大提高了操作者对测量结果的准确性和客观性。阶梯式的灌注法具有可视的量化指标，测定人员经过培训即能掌握操作，易于操作，速度客观统一，能够有效降低测定偏差率。

3.2阶梯式灌注法科学化地制定灌注速度和灌注量，帮助临床了解膀胱安全压力下的安全容量，有效避免了膀胱的非生理性损害 神经源性膀胱处理总原则是降低上尿路损害的风险，减少膀胱输尿管返流，保护上尿路；增加膀胱顺应性，恢复膀胱正常容量，恢复低压储尿功能；减少尿失禁；恢复控尿能力；减少和避免泌尿系并发症及结石形成[6]。但是临床在进行简易膀胱容量和压力测定时如果没有输液泵很难控制合理的速度，再加上测定操作中每个操作人员对速度的理解不同，调节的灌注速度不同，若灌注速率超出了正常膀胱尿液形成的速率水平，便会形成非生理性的伤害，且膀胱膨胀(充盈)速度也会严重影响膀胱测压的测定结果[7]。若灌注速度超过膀胱的生理顺应性，会导致测定结果产生较大偏差。膀胱充盈越快，膀胱顺应性越低，逼尿肌不稳定收缩发生率越高，有效膀胱容量越小，越容易产生赝象，反之，测量结果越接近真实值范围。本研究根据正常人体24 h尿量约为1.5 L[8]，即约1 mL/min尿量，从生理的角度设计了4个灌注速度进行观察,方法科学有效，结果显示，阶梯式的灌注法能增加膀胱顺应性、了解膀胱安全容量、减少膀胱非生理性损害。

由于本研究的条件有限，阶梯式灌注法的膀胱容量及压力的测量结果未与金标准尿路动力学检查的结果进行对比，结局指标缺乏一定的客观性，今后可增加相关客观指标，进一步探索阶梯式灌注法对膀胱容量及压力测量的效果，包括对留置尿管的时间、泌尿系统感染发生率、膀胱生理性损伤发生率等方面的影响。本研究结果显示：阶梯式的灌注花费时间较常规灌注法的长，在一定程度上增加了护士的工作量，可加大样本量、延长观察时间进行研究。