急性A型主动脉夹层患者术后气管插管期间口渴管理的研究

涂文怡 尹志勤 叶丹 曹艳君

(1.温州医科大学护理学院，浙江 温州 325000；2.温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000)

急性主动脉夹层(Acute aortic dissection,AAD)是心血管外科最危急的复杂重症，据研究报道，目前我国的总体死亡率仍达到10.3%，每年发病率约为2.8/10万，呈上升和年轻化趋势[1-2]。按照Stanford分类，AAD可分为A型和B型，A型累及升主动脉，B型不累及升主动脉，其中A型夹层约占2/3，几乎所有确诊的A型主动脉夹层都需要手术治疗。研究[3]证实，62.0% 患者术后会出现中重度口渴，10.0%会出现轻度口渴。口渴是生理或行为等因素让机体产生想喝水的主观感受和体验，也是调节体液平衡关键组成部分[4]。口渴可导致患者产生焦虑、不安等负性情绪，甚至发生谵妄，增加了伤口裂开出血、导管滑脱和坠床等一系列的近期和远期不良影响[5]，加重原有的疾病，延长住院时间[6]。针对这一现象，本研究制定6W2H口渴管理策略，在缓解急性A型主动脉夹层术后患者经口气管插管期间口渴程度、保证患者安全及合理的护理成本管理问题上取得一定成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月-2019年6月入住温州医科大学附属第一医院CCU的急性A型主动脉夹层手术患者 101例为研究对象。纳入标准：(1)符合 2014 年欧洲心脏病学会修订的主动脉疾病诊疗指南(ESC 指南)[7-8]明确诊断为急性A型主动脉夹层患者。(2)能配合完成评估，自愿参加本研究并于术前签署知情同意书。(3)术后经口气管插管期间意识清楚，精神正常。(4)年龄≥18 岁。排除标准：(1)既往或目前有谵妄等精神疾病。(2)生命体征不稳定。(3)合并有其他系统疾病，如甲亢、尿毒症、口腔疾患等。(4)中途转科或出院。本研究经本院医学伦理委员会批准备案。根据手术顺序应用随机数字表将患者分为观察组51例和对照组50例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

注：*为t值。

1.2方法

1.2.1准备物品 面罩型医用雾化器，生理盐水，灭菌注射用水，防水吸盘式电子水温计一个，一次性纸杯，医用棉签。

1.2.2成立研究小组 研究小组成员包括心脏监护室副主任医师1名，病区护士长1名，责任护士(心脏监护室工作5年以上、主管护师职称)7名。干预前1个月，成立专项课题组，由课题负责人对研究小组人员进行统一培训，其中以PPT 结合情景模拟方式讲解术后口渴视觉模拟评分法、口腔舒适度的评估及口渴护理方法，同时进行护患沟通技巧的培训，均考核合格。

1.2.3观察组 通过查阅文献、专家咨询和预实验制定出的针对急性A型主动脉夹层术后患者的6W2H口渴管理策略。其主要内容包括：(1)W(What)：经防水吸盘式电子水温计粘附在医用雾化器的药杯处不间断测得温度为6～10 ℃的0.45%冰氯化钠溶液10 mL持续6～8 L/min氧气驱动雾化喷雾；0.45%氯化钠溶液的配置方法为按1∶1配置生理盐水5 mL+灭菌注射用水5 mL。(2)W(Who)：责任护士进行干预。(3)W(Whom)：干预对象为急性A型主动脉夹层术后患者。(4)W(When)：干预时间点为气管插管期间，术后患者意识完全清醒，生命体征平稳，对外界反应好，肌力恢复良好，自主呼吸均匀有力，无明显异常呼吸音,即意识清醒后0.5 h开始干预；干预前确定气管插管距门齿刻度准确并使用气囊测压器保证气囊压力值处于25～30 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)充气状态。(5)W(Where)：实施地点在心脏重症监护室(CCU)内进行。(6)W(Why):干预目的为缓解急性A型主动脉夹层术后气管插管期间患者的口渴程度，提高其口腔舒适度，降低其因口渴导致的气管插管非计划拔管的发生率和口渴护理时间。(7)H(How)：将装有0.45%冰氯化钠溶液氧气驱动的医用雾化器固定于架子上，在雾化器与患者牙垫的距离5 cm处对准患者的口唇，其中以牙垫为中心进行雾化喷雾。(8)H(How much)：干预时间 6 h持续不间断雾化喷雾，其中每1 h加0.45%冰氯化钠溶液10 mL 1次。

1.2.4对照组 同观察组每日常规进行6 h 1次口腔护理，保持口腔清洁的基础上。准备好一次性纸杯与医用棉签若干，在湿润前将棉签浸湿吸饱水分后，由责任护士在术后患者经口气管插管期间意识清醒后0.5 h开始在其示意口渴需要湿润时，用棉签蘸温开水对患者唇部进行局部涂抹湿润[9]，在患者术后意识清醒后6 h内分别评估患者口渴程度及口腔舒适度。

1.2.5存在问题及质量改进 雾化过程中雾化器内的溶液剩余量是不是会影响湿化效果，经小组讨论认为，可能是责任护士护理过程繁忙导致，使用闹钟每小时提醒责任护士及时添加溶液，定时查看雾化器内的溶液剩余量。另外要避免患者存在口渴护理需求时责任护士未及时发现的问题，给予患者双手各握有一个发声“捏捏乐”玩具，随时表达自身口渴的需求。

1.3评价指标

1.3.1口渴状况评分 采用视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)，VAS是美国国立卫生研究所制定的简单易懂、客观实用、可重复的症状评价方法[10-11]，使用一条长10cm的游动标尺，标有刻度0～10，两端分别定为不渴和最渴(0表示不渴，10表示口渴难忍)，使用时将有刻度的一面背向患者，由责任护士缓慢滑动游标患者根据自己感觉的口渴程度点头示意进行标记评分。其中，0～2分表示无口渴，3～5表示轻度口渴，6～8分表示中度口渴，9～10分表示重度口渴。比较两组在术后患者意识清醒后0.5 h、2 h、4 h、6 h的口渴VAS评分。

1.3.2口腔舒适度评分 根据患者口渴感受是否影响睡眠质量、肢体活动、咬吐气管插管、情绪等来表示口腔的舒适度情况。采用0～10分制来表示，分值越大表示口腔舒适度越高，0表示“非常不舒适”，10表示“非常舒适”。比较两组在术后患者意识清醒后0.5 h、2 h、4 h、 6 h的口腔舒适度的评分。

1.3.3气管插管非计划拔管的发生率 非计划性拔管又称意外拔管，是指患者有意造成或任何意外所致的拔管或气管插管滑脱，即非医护人员计划范畴内的拔管。非计划拔管发生率=(同期患者发生气管插管非计划性拔管例次数/该统计周期内患者气管插管置管总例数)×100%。

1.3.4比较两组口渴护理时间 测算护理工时采用秒表计时，从用物准备开始至干预结束、用物整理，从术后患者意识清醒后0.5～6 h内护理人员用于口渴护理干预的时间。采用直接时间研究法对两种口渴护理干预平均工时进行测算。

2 结果

两组患者各项观察指标比较 见表2和表3。

表2 两组患者术后不同时段VAS和口腔舒适度比较 分

表3 两组患者术后非计划拔管发生率及术后6 h口渴护理时间比较

注：*为t值。

3 讨论

3.1急性A型主动脉夹层术后预防性应用6W2H口渴管理策略的有效性 表2结果显示，术后意识清醒后0.5 h应用6W2H口渴管理策略，使术后意识清醒后2 h、4 h、6 h的VAS明显低于对照组(P<0.05)。0.45%的氯化钠溶液为低渗溶液,水分蒸发以后留在口腔内的水分渗透压最符合生理需要[13]，有效避免了单一使用0.9%氯化钠液或灭菌注射用水对黏膜造成损害的问题。而在护理过程中，对照组VAS评分下降不明显可能有关的原因有研究[9]认为是:用温开水湿润口唇会加快没有角质层保护的嘴唇的水分蒸发，加剧嘴唇干燥和脱皮，湿润的部位仅仅在湿润口唇，对整个口腔不起作用，并不能有效缓解口渴的症状。另外由于对照组棉签蘸水湿润法保湿时间短，需要护士繁复为患者湿润口唇，操作烦冗，不但影响患者休息，同时又增加护理工作量。而观察组采用0.45%冰氯化钠溶液持续氧动雾化喷雾节约了口渴护理时间，使护理人力资源得到合理利用，同时提高了护理工作效率，促进了良好的患者结局。

3.2急性A型主动脉夹层术后预防性应用6W2H口渴管理策略的舒适性 表2结果显示，观察组术后意识清醒后0.5 h在气管插管期间采取6W2H口渴管理策略，其中选择0.45%冰氯化钠溶液氧气驱动雾化喷雾方式，在术后意识清醒后2 h、4 h、6 h的口腔舒适度评分高于对照组(P<0.05)，表明使用0.45%冰氯化钠溶液氧气驱动雾化喷雾方式可以降低口腔和呼吸道不适症状，提高舒适度。同时通过持续的冷觉刺激口咽部感受器，口感冰凉舒适，缓解支气管痉挛，减轻气管插管带来的口咽部干燥等不适感。

3.3急性A型主动脉夹层术后预防性应用6W2H口渴管理策略的安全性 表3显示，在患者术后意识清醒6 h内，应用6W2H口渴管理策略，使非计划拔管的发生率下降(P<0.05)。在治疗过程中，对照组非计划拔管发生率较高可能是因为按需的棉签蘸温开水擦拭法不能满足患者止渴的需求，加上气管插管的机械刺激、异物感等因素[12]，加重患者烦躁不安的情绪，使其依从性下降，从而导致非计划拔管的发生。0.45%冰氯化钠溶液氧动持续雾化喷雾方式具有覆盖面大、安全的特点能使经口气管插管患者无需摄入大液态颗粒的水分就能持续有效缓解口渴带来的痛苦感，避免口唇与呼吸道黏膜的干燥、呛咳误吸等不良事件的发生。

综上所述，本研究通过制定的6W2H口渴管理策略，采用0.45%冰氯化钠溶液氧动雾化喷雾方法预防性缓解患者口腔干燥，提高了急性A型主动脉夹层术后清醒患者气管插管期间的安全、有效和舒适性。