异基因造血干细胞移植治疗多基因突变及异常表达急性髓系白血病1例报告及文献复习

徐伟 吴涛 薛锋 胡文雪 蔡永刚 葸瑞 王存邦 白海

急性髓系白血病 （acute myeloid leukemia，AML）是以髓系原始细胞克隆性恶性增殖为特征的一类血液系统肿瘤[1]，由基因突变导致的细胞增殖、分化及凋亡途径是AML 的发病基础，该病常常伴有异常融合基因的形成，多种基因突变导致白血病的发生及进展，其中不同的基因突变及其表达高低对白血病的临床诊疗及预后不同[2]。异基因造血干细胞移植 （allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，Allo-HSCT）是治愈AML 的重要方法之一[3]。联勤保障部队第九四〇医院全军血液病中心收治1 例NPM1、NRAS、IDH1、DNMT3A、TET2、ASXL1、TP53 突变及WT1 异常表达的急性髓系白血病患者，行Allo-HSCT 后治疗效果良好，现报道如下。

患者，女，47 岁，因 “患急性白血病2 个月，拟行治疗”于2019年3月22日 入 院。患者缘于2019年1月4日受凉后出现咽痛，无流涕、咳嗽、咳痰及全身疼痛症状，未见发热，可触及颈部及耳后淋巴结肿大伴压痛，遂就诊于当地医院，化验血常规：白细胞108.88×109/L，血红蛋白78 g/L，血小板100×109/L。骨髓细胞学检查示：骨髓有核细胞增生极度活跃，粒细胞比例明显增高占91%，其中原始细胞+幼稚细胞占86%；过氧化物酶：43%阳性；特异性酯酶染色：阳性；非特异性酯酶染色：阴性。免疫分型示：原始单核细胞占有核细胞比例74%，表达HLA-DR、CD4、CD11b、CD15、CD33、CD38、CD58、CD64、CD123，部分表达CD13、CD14、CD117，提示单核细胞来源。AML 相关基因筛查示：NPM1、NRAS、IDH1、DNMT3A、TET2、ASXL1、TP53 突变及WT1 异常表达。染色体核型提示正常核型。诊断为急性髓系白血病-M5。于1月10日、2月15日两次行IA 方案诱导化疗，化疗后复查呈完全缓解骨髓象。为进一步治疗于3月22日收住我科后序贯给予中剂量阿糖胞苷、地西他滨+CAG 方案联合化疗，期间监测骨髓均为缓解状态。5月27日患者再次入院，欲行造血干细胞移植治疗，该患者有全相合供者 （同胞哥哥），入院后复查骨髓完全缓解，微小残留阴性。6月30日至7月1日行全相合外周血干细胞移植（O 供A），移植MNC 9.63×108/kg，CD34+为 4.27×106/kg。环孢素、MMF、短程MTX 联合预防移植物抗宿主病 （graft versus-host disease，GVHD），同时予抗感染、抗病毒、抗真菌等。移植后2 d 口腔黏膜溃烂，双下肢水肿，对症治疗。移植后6 d 口腔溃疡加重，给予细胞因子，加强静脉营养，输注血小板。移植后9 d 出现发热，体温39 ℃，伴咳嗽、咽痛，调整抗感染治疗后体温恢复正常。移植后12 d 肝肾功、电解质：AST 45 IU/ L、ALT 49 IU/L、K+2.89 mmol/L，纠正电解质。移植后15 d 白细胞、血小板均已植活，停抗生素，MMF减半。移植后24 d 白细胞2.43×109/L，血红蛋白85 g/L，血小板165×109/L，复查骨髓缓解，呈完全嵌合状态，巨细胞病毒、EB 病毒-DNA 阴性，换用口服环孢素联合MMF。监测环孢素浓度221.9 ng/mL。移植后病情平稳，植入良好，血象正常，予以出院休养。移植后2 个月 （9月3日）复查血常规：白细胞4.16×109/L、血红蛋白97 g/L、血小板139×109/ L；生化：γ-谷氨酰转移酶210 IU/L；复查骨穿为移植后骨髓象，嵌合体、病毒检测正常，微量残留病 （MRD）结果回报：原始-髓系前体区域细胞约占有核细胞的1%，CD34+细胞约占0.68%，粒细胞约占有核细胞的68%，部分细胞考虑存在发育异常。院外病情平稳，骨髓缓解，呈完全嵌合状态，环孢素100 mg/d 口服治疗并逐渐减量，交替口服复方新诺明及阿昔洛韦。移植后3 个月 （10月16日）行细胞因子联合小剂量地西他滨治疗预防复发。目前患者病情平稳，仍在后续治疗随访中。

讨论AML 是最主要的急性白血病亚型 （占70.6%），起源于造血干细胞内遗传和表观遗传学改变，累积变化使细胞自我更新、增殖及分化过程紊乱，并使早期骨髓细胞克隆性群体无限扩增，最终摧毁正常造血功能[4]。其发病机制复杂，除年龄、一般体能状况外，细胞遗传学和分子生物学异常是评估AML 患者预后最重要的因素[3]。基于白血病发病机制的研究逐步发展为以细胞遗传学、分子生物学标志物进行初诊的危险度分层、疗效评估以及预后判断的综合体系，根据危险度分层拟定治疗计划，对患者预后尤为重要。近年来，随着二代测序技术的应用，其中各类标志物的作用不断被发掘、细化。一些对现有国内外白血病诊断共识、指南具有补充乃至更新意义的基因突变被陆续发现并在临床中验证，也为AML 的治疗及风险等级判定提供了帮助[5]。

现普遍认为基因突变导致白血病发病的机制与 “二次打击模式”有关，多种基因最终突变导致白血病的发生、发展[6]。有学者认为白血病的发生常见的基因突变及基因表达异常按功能可以分为3 类[7]：Ⅰ类是激酶通路信号转导分子突变，为细胞提供增殖优势；Ⅱ类是转录因子突变，导致细胞的分化和凋亡异常；Ⅲ类是表观遗传调控分子突变，可导致多种基因表达调控异常，该类基因突变与AML 患者的病情进展快、预后不良、老年等临床特征相关。根据以上功能分类，该患者突变基因或异常表达中属于Ⅰ类的有NRAS，相关研究表明，约15%～ 30%的AML 患者有NRAS 基因突变，而在正常人群中RAS 的自然突变几乎检测不到，是否可以作为判断AML 患者预后的独立指标、是否可以作为AML 分层诊断的指标，还须扩大样本量进一步研究[8]；Ⅱ类的有NPM1、TP53、WT1。2005年Falini 等[9]首次报道AML 患者NPM1 基因的突变，其发生率达35.2%，是目前AML 中所知发生率最高的一种分子异常；TP53 突变在AML 中占7%～ 14%，主要与复杂染色体核型伴随[10]。白血病联盟研究建议：无论是否伴复杂染色体核型，应将全部TP53 突变的AML 患者纳入Allo-HSCT 的治疗指征[11]；有相关文献[12]报道WT1 的高表达是一项预后不好的指标，表达量高的患者其完全缓解率、总生存期及无白血病生存期均较低；Ⅲ类的有IDH1、DNMT3A、TET2 和ASXL1。现多数研究的结果显示正常核型AML 患者中IDH1 基因突变发生率高于异常核型，IDH 突变常与其他基因突变共存，共存基因突变的个数及类型对患者的临床特征及完全缓解率有一定的影响，未来需要更多的研究实验来明确这些共存基因突变的生物学特征及临床意义[13]；成人AML 中DNMT3A突变率约为20%[5]，TET2 基因突变率为12%～ 17%，这两者突变均是正常核型AML 患者的不良预后因素；而ASXL1 基因突变在多种髓系肿瘤中发生广泛，且与不良的预后密切相关，被预测是在髓系肿瘤发生中发挥抑癌基因作用的重要角色[14]。

综合考虑AML 患者的预后相关遗传学异常，可以更好地对其预后进行评估。欧洲血液病网 （ELN）与美国国立综合癌症网 （NCCN）分别于2017年1月和2018年2月修订了AML 预后分层体系[15-16]。上述分析的8 个基因突变相关研究也提示对AML 预后不良。根据Shen 等[17]进行的一项基于中国AML 患者的大样本、回顾性研究结果显示，中国正常核型的AML 患者最常见的基因突变为CEBPA 基因突变 （基因突变率：22.0%）、NPM1 基因突变 （基因突变率：20.9%）及MLL 基因突变 （基因突变率：14.0%），并且DNMT3A 基因突变是影响中国正常核型AML 患者预后的独立危险因素。

该患者虽然染色体核型全部正常，但存在多种提示预后不良的基因突变，经过前期多次诱导化疗后，患者骨髓细胞学提示完全缓解骨髓象，有文献报道，成人AML 患者诱导化疗可获得70%的完全缓解率，但多数患者会出现复发，总体预后仍不理想，Allo-HSCT 是目前可能治愈AML 并使患者获得长期无病生存、降低疾病复发率的有效治疗手段[18]。因此首选治疗方案考虑Allo-HSCT，与其胞兄配型为全相合，且危险分层为预后不良组，经预处理后遂行Allo-HSCT治疗，并积极进行相关并发症的对症预防及治疗。后随访至2 个月时复查骨髓象、MRD 提示病情完全缓解，呈完全嵌合状态。移植后的疾病再复发、GVHD 及肺部感染的预防及控制仍是当前面临的不可避免的难题。相关研究表明在移植前取得完全缓解、加强难治复发及未缓解患者的移植预处理、加用免疫抑制剂以预防HLA 配型不全相合移植患者GVHD 的发生、移植患者肺部感染的早发现早治疗以及提高支持治疗等，能有效提高移植患者的长期存活率及移植的总体成功率[2,19]。

近年来与AML 预后相关的细胞、分子遗传学异常已经成为AML 相关研究的热点，上述一些基因突变的预后价值已经较为明确，但仍有一些基因突变需要大量临床研究证实其对预后的影响。对AML 患者进行积极准确的危险及预后分层，选择合适的治疗方案，或许会使患者的预后得以改善。