李平教授从“心之积
——伏梁”论治心肌肥大合并心房颤动

2020-01-08 21:18戴方圆李思琪李赛赛李金懋王一非
中西医结合心脑血管病杂志 2020年17期
关键词:肥厚型心肌病心肌细胞

戴方圆,刘 欣,李思琪,孟 园,李赛赛,袁 晶,李金懋,王一非,李 平

《难经》提出了五脏之积“肝之积肥气,心之积伏梁,脾之积痞气,肺之积息贲,肾之积奔豚”,又有“心之积,名曰伏梁,起脐上,大如臂,上至心下,久不愈,令人病烦心”。《内经》《难经》中所述“心之积”皆指生于胸腹部的伏梁。在《类经·疾病类·伏梁》中有对伏梁的释义:“伏,藏伏也。梁,强梁坚硬之谓”。 “梁”有强硬之义。在秦汉时期,“五脏之积”几乎是现代医学里“肿瘤”的代名词,“心之积”即指上腹部的癥积包块[1]。但积聚不能完全与癌症画等号[2]。历代古籍文献中的积聚有相当一部分属于腹部恶性肿瘤的晚期,与现代医学的脏腑病变晚期伴有纤维化、硬化、功能衰竭及脏腑部位的占位性病变等病理变化具有一定的相关性[3]。“伏梁”在《内经》《难经》及《武威汉代医简》皆有论述,认为“伏梁”非指一种病,包括3个方面的疾病:脘腹部脓肿性疾病、脐周以下为主的水肿性疾病、心下积块性疾病[4]。“伏梁”是以病灶的部位、外部特征命名,可见对其认识不应拘泥于癌症,对“心之积”“伏梁”的认识也应随着疾病谱的扩大而发展,融汇细胞分子学等,使其更微观、更精准。它可以表现在多种心系疾病中,比如:①隐伏于心之络脉中,贴附于络脉之内壁上,即痰瘀搏结,形成斑块;②或者隐匿于心肌细胞中,使其异常增生,郁而生成痰瘀,郁痰瘀三者胶结,引起心肌形态肥大,“形态决定功能”,从而改变心房、心室结构,影响心功能。

李平教授师古不泥,取象比类,认为心肌肥大亦可作“心之积——伏梁”的微观之象,即“心脏亦有积聚论”,心房颤动(atrial fibrillation,AF)作为一种快速心律失常,是心肌肥大病人最易合并的疾病。心脾虚弱,外邪(心肌炎等感染性疾病)易扰,脾主运化,气血不畅,痰瘀资生,隐匿于心肌细胞则出现细胞异常增生、极度肥大,形成伏梁。所以在治疗上,调脾(胃)护心是根本,重视气阴双补;化痰活血、解毒散结治其标,可用抗肿瘤中药治疗心之积,比如:地锦草、猫爪草、土茯苓、重楼、蛇莓等。标本同治,寒热并用,在治疗疑难疾病上方能奏效。现就李平教授从“心之积—伏梁”论治心肌肥大合并心房颤动的经验总结报道如下。

1 心肌肥大合并心房颤动

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)具有家族遗传性[5],而心房颤动是肥厚型心肌病病人最常见的心律失常,有20%~30%的肥厚型心肌病病人合并心房颤动[6-7]。肥厚型心肌病以心肌进行性增厚和心脏重量增加为主要特征,镜下可见心肌细胞排列紊乱,细胞分支多,线粒体增多,心肌细胞极度肥大,细胞内糖原含量增多,还有间质纤维增生。心肌细胞肥大、增生,大量胶原纤维、弹性纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成,这种异常的表现形式与中医学微观的“积聚”相类似[8],故心脏亦有积聚,即肥厚型心肌病可视为古人所言的“心之积”。心房颤动作为一种快速心律失常,是“心之积”的表征。心肌细胞为平滑肌细胞,中医讲“脾主肌肉”,故脾亦主心肌细胞,调脾(胃)则能护心。脾虚而失运化,致水谷精微无力化为气血,壅塞阻滞形成痰瘀,痰瘀隐伏于心肌细胞,故成“伏梁”;痰瘀郁久化火、灼阴、生风,且会引起心脏结构改变,即出现心肌肥大、心房颤动等。

2 中医对“心之积”的认识

“积聚”最早出现在《灵枢·五变论》中:“人之善病肠中积聚者……皮薄而不泽,肉不坚而淖泽,如此则肠胃恶,恶则邪气留止,积聚乃伤。脾胃之间,寒温不次,邪气稍至;蓄积留止,大聚乃起”。《难经》又首次提出“五脏积(心之积)”的概念:“心之积,名曰伏梁”。东汉仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中记载:“积者,脏病也,终不移”,阐明了积在脏、在血,坚硬不移。

魏晋时期,王叔和在《脉经》中,以《难经》为基础,对心之积的临床特点有所补充:“脉沉而芤,上下无常处,痞胸满悸,腹中热,而赤嗌干,心烦,掌中热,甚即唾血,主身瘛瘲,主血厥”,他认识到了心之积的脉象特点:沉而芤,瘀滞主之;内热也是心之积的内在基础:腹中热,而赤嗌干,心烦,掌中热等,这和现代医学认识的肥厚型心肌病病人是在炎症(内热)的刺激下出现心肌肥厚相吻合。孙思邈在《千金要方》里补充了治疗痰饮引起的积聚的方剂,治以攻逐之法:蜥蜴丸主治积聚,病机提及留饮结积,方中以蜥蜴、蜈蚣等虫药为主[9]。在唐代中医已经认识到虫类可剔除体内深处的邪气。现代药理也发现虫类药有抗凝、保护血管内皮的功能。在病因病机上,《圣济总录》:“然有得之于食,有得之于水,有得之于忧思,有得之于风寒。凡使血气沉滞留结而为病者”。即引起血气瘀滞为关键,痰瘀等病理产物可由血气瘀滞引起,也可负反馈使血气更加瘀滞,久而产生“伏梁”。金元四大家之一的朱震亨在《丹溪心法要诀》记载:“积者有形之邪,或食、或痰、或血,积滞成块”,明确提出痰瘀搏结成积的概念。李东垣创立治疗“心之积”的伏梁丸:黄连、黄芩、厚朴、肉桂、茯神、丹参、川乌、干姜、红豆蔻、菖蒲、巴豆霜,其治法为清热化痰、温阳活血,寒热并用。元朝滑伯仁在《难经本义》有云:“伏梁,伏而不动,如梁木然”,形容了疾病的整体状况、积聚的位置和对人的心血的影响。这又是对心之积所指疾病的概念的延伸。《神农本草经疏》:“饮啖过度,好食油面猪脂,浓厚胶固,以致脾气不利,壅滞为患,皆痰所为”,脾主运化,为气血生化之源,也是生痰之源,痰瘀积于心则成伏梁,故在治疗伏梁上应心脾(胃)同治。《景岳全书·积聚》:“盖积者,积垒之谓,有渐而成者也”,心之积为慢性病程,“冰冻三尺非一日之寒”,先天禀赋不足,加上后天饮食、生活不节,故生伏梁。清代唐宗海的《血证论》:“瘀血在经络脏腑间,则结为癥瘕”“须知痰水之壅,由瘀血使然”。痰瘀互结是形成“积聚”的主要病理基础。叶天士在《临证指南医案·积聚》中提出“著而不移,是为阴邪聚络,大旨以辛温入血络之品治之。盖阴主静,不移即主静之根,所以为阴也,可容不移之阴邪者,自必无阳动之气以旋动之,而必有阴静之血以倚伏之,所以必藉体阴用阳之品,方能入阴出阳,以施其辛散温通之力也”,在治疗上继承发展了孙思邈善用虫药的经验。晚清丹波元坚在《杂病广要》中记载:“大抵积块者,皆因一物为之根,而血涎裹之,乃成形如杯如盘,按之坚硬也。食积败血,脾胃有之;痰涎之积,左右皆有之”。 “伏梁”道出了此病伏藏隐匿、日结癥积的特性。

“心之积——伏梁”所指的疾病范围进行性扩大,当今结合细胞分子学等前沿科学,心肌细胞的肥大、增生,视肥厚型心肌病为微观的“心之积”,痰瘀胶结,郁而化热,热极生风,形成“心风”[10],导致心房颤动。从“心脏亦有积聚”立论辨治心房颤动伴心肌肥大在理论上可行。

3 治疗 “心之积”的经验

“伏梁”在古籍中即代表不同的疾病[11]:内痈、全身浮肿伴脐腹疼痛、结于心下的结块等。“心之积”,大多数医家将其视为上腹部恶性肿瘤。在现代医学中,肿瘤的保守治疗不外乎抗肿瘤、抗转移、抗纤维化等。肥厚型心肌病的心肌细胞在镜下极度肥大,大量结缔组织基质形成,李平教授从“心之积”立论辨治肥厚型心肌病合并心房颤动疾病,扩展了“伏梁”在临床中的指导意义。肥厚型心肌病一般不会直接引起临床症状,容易合并心房颤动发生,故心房颤动是“心之积”的表征。饮食、生活的不节,导致脾胃内伤,形成内热,“壮火食气”,内热则心气虚,而肥厚型心肌病病人往往伴有心系基础病变;内虚则外邪易中,比如心肌炎等感染性疾病常常易侵袭“内虚”或有心系基础病的病人。内外合邪,心脾(胃)亏虚,气血不畅,则生痰瘀,痰瘀搏结是形成“积聚”的主要病理基础。肥厚型心肌病甚至引起心力衰竭[12],降低病人生存质量,缩短病人生存时间。

《内经》有“坚者削之,结者散之,菀陈则除之”,即用化痰活血、解毒散结之法荡涤隐伏于心的坚硬的病理产物,这是治疗“心之积”的总原则。《内经》曰:“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过者死”。即“心之积”非解毒之品攻之不可,但解毒之品,不可过用,恐其伤正。张仲景以瓜蒌薤白白酒汤治疗胸痹对后世论治心疾影响深远,众人皆重视扶助心阳,认为胸中之阳,如当空之日,阳光普照,阴霾乃散。但“阳化气,阴成形”,作为物质基础的“阴”,亦需滋养,而且痰瘀化火后亦可灼伤心阴,保护心阴不容小觑。李中梓比喻积聚如“小人在朝,由君子之衰也”,正是由于心之正气虚弱,痰瘀更易搏结交争于正气,恶性循环,“正气与邪气,势不两立,一胜则一负,邪气日昌,正气日削”。故在治疗“心之积”时,以补脾益气、滋养心阴为本,解毒散结、化痰活血为标,标本同治,主次分明,常可获效。常用的中药包括:①生黄芪、仙鹤草、红景天大补中气。②山萸肉、熟地、五味子滋养心阴。③地锦草、猫爪草、土茯苓、重楼、蛇莓解毒,现代药理研究结果显示,地锦草有抗肿瘤、抗菌、抗氧化、抗疲劳、抗高血压等作用[13];猫爪草有抗肿瘤、抗结核、抗炎的作用,可增强宿主免疫功能[14];《别录》中提到蛇莓主胸腹大热不止,蛇莓有抗氧化、抗肿瘤、抗血管新生的作用,可促进免疫功能[15]。④浙贝母、皂角刺、竹茹、陈皮化痰。⑤丹参、红花活血祛瘀,可活心血;三棱、莪术破血活血,在《顾松园医镜·积聚》中提及:“三棱、莪术,消积聚癥瘕之要药”;地龙、水蛭、全蝎、蜈蚣搜风活血,能活心络之瘀。这3组中药皆可活血,但在程度上层层深入,在临床应用上需把握瘀血之轻重。

4 典型病例

病人,男,50岁。2018年1年20日首诊:心悸时作2年。多年烟酒史,熬夜,多汗,口干,易烧心。寐时好时坏,善思虑,大便每日2次。舌红,苔白薄腻,中裂纹,舌下瘀。24 h动态心电图(2017年7月20日)显示:全程心房颤动,ST-T段改变。中医诊断:心悸;心肾阴虚、痰火扰心。西医诊断:心房颤动。治法:滋阴补虚、化痰散结。处方:山萸肉10 g,熟地15 g,五味子10 g,生黄芪15 g,浙贝母15 g,皂角刺10 g,竹茹15 g,陈皮10 g,地龙15 g,仙鹤草15 g,地锦草15 g,水蛭6 g。14剂,水煎服,每日2次。

2018年2月3日二诊:药后心悸未作,汗出明显减少,心房颤动已停。纳可,大便调,起夜3次,再入睡困难。舌红,苔薄白,裂纹减少,舌下瘀减轻。门诊血压113/96 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率69次/min。宗原法续进:上方去黄芪,加丹参30 g,服30剂。

2018年3月3日三诊:补充既往胃溃疡病史、母亲肥厚型心肌病家族遗传史。舌质略红,苔白,有细小裂纹,舌下络脉较细。脉结。超声心动图(2017年12月27日)显示:双心房增大,室间隔增厚,左室后壁轻度增厚,左心室腔减小,二尖瓣轻度反流,轻度肺动脉高压。补充中医诊断:心之积(伏梁),中医辨证:痰瘀互结;西医诊断:肥厚型心肌病,心房颤动。治法:气阴双补,化痰活血散结。处方:红景天10 g,山萸肉10 g,浙贝母15 g,丹参15 g,莪术10 g,三棱10 g,红花10 g,全蝎3 g,蜈蚣2条,仙鹤草15 g,地锦草15 g,猫爪草10 g,土茯苓15 g,蛇莓10 g,生黄芪10 g。7剂,再调方治疗。

2018年3月10日四诊: 心房颤动未发作,舌质黯,苔白,舌下脉络细暗,脉和缓。门诊血压:145/95 mmHg,心率75次/min。每晚规律服用厄贝沙坦、美托洛尔、阿托伐他汀等。病人服药后诸证减轻,继续补气活血散结,以消心之积聚。处方:红景天10 g,山萸肉10 g,莪术10 g,三棱10 g,丹参15 g,全蝎3 g,蜈蚣2条,仙鹤草15 g,地锦草15 g,重楼10 g,地龙15 g,红花10 g。30剂,5个月后电话随访,病人心房颤动不再发作,精神状态佳。

按语:上述病人为中年男性,因心悸就诊,首诊结合心电图结果诊断为心房颤动,治以滋阴补虚、化痰散结之法。三诊补充家族遗传史、超声心动图结果,补充肥厚型心肌病诊断。肥厚型心肌病可能出现在心房颤动之前。病人生活作息不律,日久伤脾,再加上有肥厚型心肌病遗传史,心脾两虚,痰瘀互结于心肌细胞,形成“心之积”,郁久化热生风,故导致肥厚型心肌病合并心房颤动。在治疗上,补养气阴以固本,活血散结以治标,标本同治、寒热并用中西结合,后期随访疗效尚可。

5 小 结

“心脏亦有积聚”,当心肌细胞异常增生、肥大,取象比类,可视其为微观的“心之积——伏梁”。而快速的心律失常是“心之积”的表征。心脾虚弱,外邪(心肌炎等感染性疾病)易扰,脾失运化,气血不通,痰瘀资生,隐匿于心肌细胞中则形成伏梁,所以调脾(胃)护心治其本,化痰、活血、解毒疗其标。立足于“心之积——伏梁”论治心肌肥大合并心房颤动的临床思想值得推广。唯有标本同治,寒热并用,在治疗疑难疾病上才能取效。

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