李平教授从“心之积——伏梁”论治心肌肥大合并心房颤动

戴方圆，刘 欣，李思琪，孟 园，李赛赛，袁 晶，李金懋，王一非，李 平

《难经》提出了五脏之积“肝之积肥气，心之积伏梁，脾之积痞气，肺之积息贲，肾之积奔豚”，又有“心之积，名曰伏梁，起脐上，大如臂，上至心下，久不愈，令人病烦心”。《内经》《难经》中所述“心之积”皆指生于胸腹部的伏梁。在《类经·疾病类·伏梁》中有对伏梁的释义：“伏，藏伏也。梁，强梁坚硬之谓”。 “梁”有强硬之义。在秦汉时期，“五脏之积”几乎是现代医学里“肿瘤”的代名词，“心之积”即指上腹部的癥积包块[1]。但积聚不能完全与癌症画等号[2]。历代古籍文献中的积聚有相当一部分属于腹部恶性肿瘤的晚期，与现代医学的脏腑病变晚期伴有纤维化、硬化、功能衰竭及脏腑部位的占位性病变等病理变化具有一定的相关性[3]。“伏梁”在《内经》《难经》及《武威汉代医简》皆有论述，认为“伏梁”非指一种病，包括3个方面的疾病：脘腹部脓肿性疾病、脐周以下为主的水肿性疾病、心下积块性疾病[4]。“伏梁”是以病灶的部位、外部特征命名，可见对其认识不应拘泥于癌症，对“心之积”“伏梁”的认识也应随着疾病谱的扩大而发展，融汇细胞分子学等，使其更微观、更精准。它可以表现在多种心系疾病中，比如：①隐伏于心之络脉中，贴附于络脉之内壁上，即痰瘀搏结，形成斑块；②或者隐匿于心肌细胞中，使其异常增生，郁而生成痰瘀，郁痰瘀三者胶结，引起心肌形态肥大，“形态决定功能”，从而改变心房、心室结构，影响心功能。

李平教授师古不泥，取象比类，认为心肌肥大亦可作“心之积——伏梁”的微观之象，即“心脏亦有积聚论”，心房颤动(atrial fibrillation，AF)作为一种快速心律失常，是心肌肥大病人最易合并的疾病。心脾虚弱，外邪(心肌炎等感染性疾病)易扰，脾主运化，气血不畅，痰瘀资生，隐匿于心肌细胞则出现细胞异常增生、极度肥大，形成伏梁。所以在治疗上，调脾(胃)护心是根本，重视气阴双补；化痰活血、解毒散结治其标，可用抗肿瘤中药治疗心之积，比如：地锦草、猫爪草、土茯苓、重楼、蛇莓等。标本同治，寒热并用，在治疗疑难疾病上方能奏效。现就李平教授从“心之积—伏梁”论治心肌肥大合并心房颤动的经验总结报道如下。

1 心肌肥大合并心房颤动

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)具有家族遗传性[5]，而心房颤动是肥厚型心肌病病人最常见的心律失常，有20%～30%的肥厚型心肌病病人合并心房颤动[6-7]。肥厚型心肌病以心肌进行性增厚和心脏重量增加为主要特征，镜下可见心肌细胞排列紊乱，细胞分支多，线粒体增多，心肌细胞极度肥大，细胞内糖原含量增多，还有间质纤维增生。心肌细胞肥大、增生，大量胶原纤维、弹性纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成，这种异常的表现形式与中医学微观的“积聚”相类似[8]，故心脏亦有积聚，即肥厚型心肌病可视为古人所言的“心之积”。心房颤动作为一种快速心律失常，是“心之积”的表征。心肌细胞为平滑肌细胞，中医讲“脾主肌肉”，故脾亦主心肌细胞，调脾(胃)则能护心。脾虚而失运化，致水谷精微无力化为气血，壅塞阻滞形成痰瘀，痰瘀隐伏于心肌细胞，故成“伏梁”；痰瘀郁久化火、灼阴、生风，且会引起心脏结构改变，即出现心肌肥大、心房颤动等。

2 中医对“心之积”的认识

“积聚”最早出现在《灵枢·五变论》中：“人之善病肠中积聚者……皮薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。脾胃之间，寒温不次，邪气稍至；蓄积留止，大聚乃起”。《难经》又首次提出“五脏积(心之积)”的概念：“心之积，名曰伏梁”。东汉仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中记载：“积者，脏病也，终不移”，阐明了积在脏、在血，坚硬不移。

魏晋时期，王叔和在《脉经》中，以《难经》为基础，对心之积的临床特点有所补充：“脉沉而芤，上下无常处，痞胸满悸，腹中热，而赤嗌干，心烦，掌中热，甚即唾血，主身瘛瘲，主血厥”，他认识到了心之积的脉象特点：沉而芤，瘀滞主之；内热也是心之积的内在基础：腹中热，而赤嗌干，心烦，掌中热等，这和现代医学认识的肥厚型心肌病病人是在炎症(内热)的刺激下出现心肌肥厚相吻合。孙思邈在《千金要方》里补充了治疗痰饮引起的积聚的方剂，治以攻逐之法：蜥蜴丸主治积聚，病机提及留饮结积，方中以蜥蜴、蜈蚣等虫药为主[9]。在唐代中医已经认识到虫类可剔除体内深处的邪气。现代药理也发现虫类药有抗凝、保护血管内皮的功能。在病因病机上，《圣济总录》：“然有得之于食，有得之于水，有得之于忧思，有得之于风寒。凡使血气沉滞留结而为病者”。即引起血气瘀滞为关键，痰瘀等病理产物可由血气瘀滞引起，也可负反馈使血气更加瘀滞，久而产生“伏梁”。金元四大家之一的朱震亨在《丹溪心法要诀》记载：“积者有形之邪，或食、或痰、或血，积滞成块”，明确提出痰瘀搏结成积的概念。李东垣创立治疗“心之积”的伏梁丸：黄连、黄芩、厚朴、肉桂、茯神、丹参、川乌、干姜、红豆蔻、菖蒲、巴豆霜，其治法为清热化痰、温阳活血，寒热并用。元朝滑伯仁在《难经本义》有云：“伏梁，伏而不动，如梁木然”，形容了疾病的整体状况、积聚的位置和对人的心血的影响。这又是对心之积所指疾病的概念的延伸。《神农本草经疏》：“饮啖过度，好食油面猪脂，浓厚胶固，以致脾气不利，壅滞为患，皆痰所为”，脾主运化，为气血生化之源，也是生痰之源，痰瘀积于心则成伏梁，故在治疗伏梁上应心脾(胃)同治。《景岳全书·积聚》：“盖积者，积垒之谓，有渐而成者也”，心之积为慢性病程，“冰冻三尺非一日之寒”，先天禀赋不足，加上后天饮食、生活不节，故生伏梁。清代唐宗海的《血证论》：“瘀血在经络脏腑间，则结为癥瘕”“须知痰水之壅，由瘀血使然”。痰瘀互结是形成“积聚”的主要病理基础。叶天士在《临证指南医案·积聚》中提出“著而不移，是为阴邪聚络，大旨以辛温入血络之品治之。盖阴主静，不移即主静之根，所以为阴也，可容不移之阴邪者，自必无阳动之气以旋动之，而必有阴静之血以倚伏之，所以必藉体阴用阳之品，方能入阴出阳，以施其辛散温通之力也”，在治疗上继承发展了孙思邈善用虫药的经验。晚清丹波元坚在《杂病广要》中记载：“大抵积块者，皆因一物为之根，而血涎裹之，乃成形如杯如盘，按之坚硬也。食积败血，脾胃有之；痰涎之积，左右皆有之”。 “伏梁”道出了此病伏藏隐匿、日结癥积的特性。

“心之积——伏梁”所指的疾病范围进行性扩大，当今结合细胞分子学等前沿科学，心肌细胞的肥大、增生，视肥厚型心肌病为微观的“心之积”，痰瘀胶结，郁而化热，热极生风，形成“心风”[10]，导致心房颤动。从“心脏亦有积聚”立论辨治心房颤动伴心肌肥大在理论上可行。

3 治疗 “心之积”的经验

“伏梁”在古籍中即代表不同的疾病[11]：内痈、全身浮肿伴脐腹疼痛、结于心下的结块等。“心之积”，大多数医家将其视为上腹部恶性肿瘤。在现代医学中，肿瘤的保守治疗不外乎抗肿瘤、抗转移、抗纤维化等。肥厚型心肌病的心肌细胞在镜下极度肥大，大量结缔组织基质形成，李平教授从“心之积”立论辨治肥厚型心肌病合并心房颤动疾病，扩展了“伏梁”在临床中的指导意义。肥厚型心肌病一般不会直接引起临床症状，容易合并心房颤动发生，故心房颤动是“心之积”的表征。饮食、生活的不节，导致脾胃内伤，形成内热，“壮火食气”，内热则心气虚，而肥厚型心肌病病人往往伴有心系基础病变；内虚则外邪易中，比如心肌炎等感染性疾病常常易侵袭“内虚”或有心系基础病的病人。内外合邪，心脾(胃)亏虚，气血不畅，则生痰瘀，痰瘀搏结是形成“积聚”的主要病理基础。肥厚型心肌病甚至引起心力衰竭[12]，降低病人生存质量，缩短病人生存时间。

《内经》有“坚者削之，结者散之，菀陈则除之”，即用化痰活血、解毒散结之法荡涤隐伏于心的坚硬的病理产物，这是治疗“心之积”的总原则。《内经》曰：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”。即“心之积”非解毒之品攻之不可，但解毒之品，不可过用，恐其伤正。张仲景以瓜蒌薤白白酒汤治疗胸痹对后世论治心疾影响深远，众人皆重视扶助心阳，认为胸中之阳，如当空之日，阳光普照，阴霾乃散。但“阳化气，阴成形”，作为物质基础的“阴”，亦需滋养，而且痰瘀化火后亦可灼伤心阴，保护心阴不容小觑。李中梓比喻积聚如“小人在朝，由君子之衰也”，正是由于心之正气虚弱，痰瘀更易搏结交争于正气，恶性循环，“正气与邪气，势不两立，一胜则一负，邪气日昌，正气日削”。故在治疗“心之积”时，以补脾益气、滋养心阴为本，解毒散结、化痰活血为标，标本同治，主次分明，常可获效。常用的中药包括：①生黄芪、仙鹤草、红景天大补中气。②山萸肉、熟地、五味子滋养心阴。③地锦草、猫爪草、土茯苓、重楼、蛇莓解毒，现代药理研究结果显示，地锦草有抗肿瘤、抗菌、抗氧化、抗疲劳、抗高血压等作用[13]；猫爪草有抗肿瘤、抗结核、抗炎的作用，可增强宿主免疫功能[14]；《别录》中提到蛇莓主胸腹大热不止，蛇莓有抗氧化、抗肿瘤、抗血管新生的作用，可促进免疫功能[15]。④浙贝母、皂角刺、竹茹、陈皮化痰。⑤丹参、红花活血祛瘀，可活心血；三棱、莪术破血活血，在《顾松园医镜·积聚》中提及：“三棱、莪术，消积聚癥瘕之要药”；地龙、水蛭、全蝎、蜈蚣搜风活血，能活心络之瘀。这3组中药皆可活血，但在程度上层层深入，在临床应用上需把握瘀血之轻重。

4 典型病例

病人，男，50岁。2018年1年20日首诊：心悸时作2年。多年烟酒史，熬夜，多汗，口干，易烧心。寐时好时坏，善思虑，大便每日2次。舌红，苔白薄腻，中裂纹，舌下瘀。24 h动态心电图(2017年7月20日)显示：全程心房颤动，ST-T段改变。中医诊断：心悸；心肾阴虚、痰火扰心。西医诊断：心房颤动。治法：滋阴补虚、化痰散结。处方：山萸肉10 g，熟地15 g，五味子10 g，生黄芪15 g，浙贝母15 g，皂角刺10 g，竹茹15 g，陈皮10 g，地龙15 g，仙鹤草15 g，地锦草15 g，水蛭6 g。14剂，水煎服，每日2次。

2018年2月3日二诊：药后心悸未作，汗出明显减少，心房颤动已停。纳可，大便调，起夜3次，再入睡困难。舌红，苔薄白，裂纹减少，舌下瘀减轻。门诊血压113/96 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率69次/min。宗原法续进：上方去黄芪，加丹参30 g，服30剂。

2018年3月3日三诊：补充既往胃溃疡病史、母亲肥厚型心肌病家族遗传史。舌质略红，苔白，有细小裂纹，舌下络脉较细。脉结。超声心动图(2017年12月27日)显示：双心房增大，室间隔增厚，左室后壁轻度增厚，左心室腔减小，二尖瓣轻度反流，轻度肺动脉高压。补充中医诊断：心之积(伏梁)，中医辨证：痰瘀互结；西医诊断：肥厚型心肌病，心房颤动。治法：气阴双补，化痰活血散结。处方：红景天10 g，山萸肉10 g，浙贝母15 g，丹参15 g，莪术10 g，三棱10 g，红花10 g，全蝎3 g，蜈蚣2条，仙鹤草15 g，地锦草15 g，猫爪草10 g，土茯苓15 g，蛇莓10 g，生黄芪10 g。7剂，再调方治疗。

2018年3月10日四诊： 心房颤动未发作，舌质黯，苔白，舌下脉络细暗，脉和缓。门诊血压：145/95 mmHg，心率75次/min。每晚规律服用厄贝沙坦、美托洛尔、阿托伐他汀等。病人服药后诸证减轻，继续补气活血散结，以消心之积聚。处方：红景天10 g，山萸肉10 g，莪术10 g，三棱10 g，丹参15 g，全蝎3 g，蜈蚣2条，仙鹤草15 g，地锦草15 g，重楼10 g，地龙15 g，红花10 g。30剂，5个月后电话随访，病人心房颤动不再发作，精神状态佳。

按语：上述病人为中年男性，因心悸就诊，首诊结合心电图结果诊断为心房颤动，治以滋阴补虚、化痰散结之法。三诊补充家族遗传史、超声心动图结果，补充肥厚型心肌病诊断。肥厚型心肌病可能出现在心房颤动之前。病人生活作息不律，日久伤脾，再加上有肥厚型心肌病遗传史，心脾两虚，痰瘀互结于心肌细胞，形成“心之积”，郁久化热生风，故导致肥厚型心肌病合并心房颤动。在治疗上，补养气阴以固本，活血散结以治标，标本同治、寒热并用中西结合，后期随访疗效尚可。

5 小 结

“心脏亦有积聚”，当心肌细胞异常增生、肥大，取象比类，可视其为微观的“心之积——伏梁”。而快速的心律失常是“心之积”的表征。心脾虚弱，外邪(心肌炎等感染性疾病)易扰，脾失运化，气血不通，痰瘀资生，隐匿于心肌细胞中则形成伏梁，所以调脾(胃)护心治其本，化痰、活血、解毒疗其标。立足于“心之积——伏梁”论治心肌肥大合并心房颤动的临床思想值得推广。唯有标本同治，寒热并用，在治疗疑难疾病上才能取效。