改良痔上黏膜环形切除钉合术的临床应用现状

侯松涛，张俊仲，崔伯岩，王山艳

痔病是肛肠科常见病，手术为其治疗的主要手段[1]。1998年Longo首次采用吻合器将直肠下端黏膜及黏膜下层组织予以环形切除，用来治疗Ⅲ、Ⅳ期内痔。该手术方式不破坏肛垫的正常生理功能，悬吊固定了脱垂组织，阻断了痔核的部分血液供应，将病理状态的肛管直肠恢复到了正常的解剖结构。由于其手术时间短、术中出血少、术后疼痛轻、住院时间短和恢复日常生活工作快等优点[2]，在欧洲迅速广泛开展。痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）相对于传统痔切除术，有着显著的短期疗效，可以为一个惧怕疼痛而又需要手术的患者提供一种全新的替代手术。2000年姚礼庆教授率先在国内引进开展此手术，随着PPH术的不断应用，手术并发症日益显现。大量回顾性研究及Meta分析也表明，PPH术与传统痔外剥内扎手术相比，虽总的并发症发生率并无显著差异，但可导致吻合口狭窄、直肠出血、直肠阴道瘘等严重并发症。因此，国内外医师尝试了多种改良PPH术，大量临床随机对照试验表明基于PPH的改良技术配以围手术期中医综合治疗均可减少并发症。本文就PPH术后并发症及其原因和PPH技术改良的对策两个方面作如下综述，旨在为临床更好地治疗痔病提供指导。

1 PPH的并发症及其原因

目前，报道的PPH术后并发症有13种，包括尿潴留、出血、肛门部疼痛、吻合口狭窄[3]、肛门残留皮赘或痔核脱垂、肛门坠胀和大便异常、痔核复发、直肠阴道瘘、吻合口感染、肛旁脓肿、吻合口瘘、吻合口肉芽肿、直肠穿孔[4]，并发症发生率达44.71%[5]。这其中比较严重的早期并发症如吻合口出血、隐匿性腹膜后及腹腔内出血[6]和比较常见的并发症如急性尿潴留，若临床处理及时相对预后良好。但慢性持续性肛门疼痛、肛门坠胀不适及吻合口狭窄等远期并发症常常导致患者反复就诊，因时间跨度大、处理难度大，常常是PPH术后造成医患纠纷的主要原因。而且，PPH术后远期疗效如复发脱垂率也存在争议，其术后痔脱垂和复发率占7.7～13.43%[7-9]，其中47.4%的患者需要再次手术[9]，其原因与切除不足相关。

痔吻合器所用的吻合钉目前都是金属的钛钉，手术后大部分虽能自行脱落，但仍有不少患者存在钛钉遗留。《痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范》指出，PPH手术部位应在肛门齿状线上方2.5～4.0 cm处[10]。而这一区域黏膜下，恰恰分布着丰富的排便感觉神经，当受到异物刺激时，就会产生排便意识。遗留的金属钛钉又会导致炎症或瘢痕形成，钛钉及炎性瘢痕均可能会对排便感受器产生持续的刺激，反复炎症刺激容易在吻合口的位置形成戒指样狭窄[11]，疤痕体质者更甚，最后导致慢性持续性肛门疼痛、肛门坠胀不适、吻合口狭窄。这与手术中吻合口出血多采用八字缝合有关，止血后部分钛钉会被包裹在缝合的组织内，造成钛钉脱落受限，钛钉被包埋在缝合的组织内，使得取钉术的操作难度比较大，也难以取干净。治疗的关键在于早期发现，反复扩肛，治疗的最佳时间是发病后 3～6 个月[12]。

2 基于PPH的改良技术

随着PPH手术例数的增多，对该技术的术后并发症的报道日益增多，并越来越引起临床医师的重视。如何预防和治疗其术后并发症越来越显得尤为重要，国内外医师尝试了多种改良PPH术。

选择性痔上黏膜切除术（tissue selecting therapy staple,TST）以中医“分段齿形结扎术”为理论基础，是将中医分段齿形结扎术与PPH术相结合的技术，分段齿形结扎发挥了其合理的保留皮桥、黏膜桥，使结扎区呈齿形分布这一优点，结合PPH术使用吻合器切除下移肛垫上方黏膜、黏膜下组织，是传统中医与现代医学在肛肠外科微创治疗痔病领域的有益结合。术中保留患者的黏膜桥和皮桥，且术中的结扎区能够呈齿形分布，可以有效地纠正痔病病变部位的病理结构，是目前公认的改良PPH 技术，临床疗效确切，治愈率与肛门狭窄发生率均优于PPH组[13-15]。但该技术在临床上开展时间不长，尚缺乏较为长期及更为大量的临床对照研究。

双环PPH技术（D-PPH）在技术上类似于经肛吻合器直肠切除术（STARR）。D-PPH用于痔脱垂患者，荷包缝合在黏膜和黏膜下层，目的是切除多余的黏膜和黏膜下组织。STARR用于排便梗阻综合征患者，其采用降落伞状缝合至肌层，目的是切除全层直肠壁。D-PPH手术，首先在痔上2 cm处按顺时针方向从9点到3点做半周黏膜下荷包缝合，在第一个半周荷包上方0.5 cm处同样从9点到3点做第二个半周荷包，置入压肠板保护直肠后壁，放入吻合器完成第一次切除吻合。然后，顺时针从3点到9点再做两个半周荷包缝合，两个荷包同样相距0.5 cm，置入压肠板保护直肠前壁，放入吻合器完成第二次切除吻合，可显著降低痔脱垂复发率[8]，但需要两把痔吻合器，增加了费用。

改良荷包缝合技术，González-Macedo等[16]用单荷包缝合加截石位6、9、12、3点四点缝合，欧阳辉等[17]于荷包完成后通过指诊检查荷包缝合效果，及时补救；唐言华等[18]采用单荷包波浪状缝合四点牵引技术，马琳[19]采用伞状缝合技术，谢敏江等[20]使用半荷包缝合，李丹等[21]根据痔脱垂的严重程度决定缝合荷包的方式及数量，以上均临床疗效确切，并发症发生率显著降低。

改良性直视下技术，熊良昆等[22]自制肛门牵开器从不同方向牵拉肛门，直视下缝合荷包，直视下对吻合口缝扎止血，增大了手术操作空间，增强了手术视野，还可以精细止血。徐苏民等[23]将需要缝合的痔上黏膜牵拉至肛门外或肛门口直视下行荷包缝合，而不使用半圆形肛镜及透明扩肛器固定，术后肛门水肿发生率、复发率均明显低于常规组。

改良开环式技术，由于大部分痔病患者的截石位6点处均无明显痔核脱垂，而PPH术后吻合口狭窄最明显的位置恰恰又在该点位，郑晨果等[24]在直肠后壁肛门扩张器与肛缘皮肤之间插入小型压肠板，周肸等[25]采用合金压舌板，实现保留直肠后壁的直肠黏膜切除钉合，研究显示，保留直肠后壁黏膜组吻合口狭窄、肛门下坠感及继发性出血的发生率明显低于常规PPH组，但长期效果还待进一步观察验证。李东冰等[11]采用非环形齿线上痔及直肠黏膜部分切除钉合术+外痔切除术治疗环形混合痔或内痔脱出，在齿线上2.0 cm处自5点半至6点半做1个黏膜下次环形荷包缝合，在5点半至6点半的次环形缝合空白区域放入宽刀柄以起到切割阻隔作用。术后住院时间、吻合口狭窄发生率均短于传统PPH组。彭旭东等[26]采用自制挡板改良PPH术，将一次性肛肠吻合器辅助件中的缝扎器自行加工为长短、宽窄不同规格带刻度的挡板，用等离子消毒备用。手术时常规遮挡保护直肠后壁；若直肠黏膜侧壁内痔、黏膜脱出特别明显者，则用挡板遮挡对侧肠壁，发现术后肛门狭窄、复发率、满意度方面明显优于传统PPH术组。

笔者在2014年采用C形切除吻合术治疗混合痔，首先明确何处痔体脱垂最轻或无痔体，选择在该点位的齿状线上方约3.5 cm处进针，做黏膜下C形荷包缝合，遗留一宽约1 cm的缺口，该处插入宽刀柄，插入深度为缝合线上约2.0 cm，从而达到用刀柄将此处黏膜隔开，避免切除的目的。若应用吻合器切除吻合后，发现缺口处内痔或黏膜部分脱垂明显，此时可应用祖国医学的内痔结扎法，以线代刀，缓慢切割痔核，有效保留了黏膜桥，同时也可减轻对联合纵肌终末纤维的损伤，避免了黏膜外翻的后遗症。手术者可根据不同患者痔核脱出情况，选择性的在恰当的部位做1个或多个隔开，保留正常黏膜桥，避免环形吻合口形成紧箍状狭窄的风险。治疗痔45例，均达临床治愈，随访3个月无1例吻合口狭窄[27]。

3 结语

祖国医学里，有关痔的治疗历史久远。战围时出现了有记载的第一个外科名医，医书记载其“为惠王割痔，皆愈”。现代治疗痔病的手术疗法在传统医学里可以追溯到结扎疗法。我国目前最早的医学文献《五十二病方》有“絮以小绳，剖以刀”，宋代《太平圣惠方》亦有“用蜘蛛丝缠丝系痔鼠乳头，不觉自落”。《世医得效方》中记载开始使用药线，“用川白芷煮白苎作线，快手紧结痔上，……，其痔自然干萎而落，七日后安。”《古今医统大全》有“治外痔有头者，以药线系之，候痔焦黑落下。”《医宗金鉴》亦有“凡遇痔疮瘿瘤，……，用线一根，……，双扣系扎患处，两头留线，日渐紧之，……，必枯落。”肛肠疾病的外治法，如坐浴、湿敷等,亦最早见于《五十二病方》,自古至今一直广泛应用于临床。大量文献表明，基于PPH的改良手术疗效显著，适当应用祖国医学的内痔结扎法，以线代刀，缓慢切割痔核，将中医分段齿形结扎术与PPH术相结合，充分发挥其合理保留皮桥、黏膜桥的优势，术后配以祖国医学的中药坐浴、中药换药、湿敷等外治疗法以清热利湿、化腐生肌、消肿止痛，减轻术后并发症，是传统中医与现代医学在肛肠外科微创治疗痔病领域的有益结合，可有效预防和减少PPH术后并发症，但长期疗效与安全性尚缺乏进一步证据支持[28-31]。规范基于PPH的改良手术，加强手术技巧训练，严格掌握手术适应证，制定痔病围手术期中医综合治疗方案，系统评价PPH与改良PPH手术的临床疗效与安全性，使改良PPH手术既能保留原有PPH的技术优势，保证最大限度地切除病变组织的同时，又能避免或减少PPH术后的并发症，在改进痔的微痛微创治疗中将具有重要的意义。