心肌桥患者直肠癌术后并发急性心肌梗死和肺栓塞1例的护理

姜 蝶，王飞霞，王赛赛，王群敏

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

心肌桥是一种冠状动脉的先天性解剖变异，正常行走于心外膜脂肪组织内或心外膜深面的冠状动脉在心肌内走行时，形成心肌桥。心肌桥患者大多无明显症状，少数可有心肌缺血表现。尸检显示心肌桥的解剖检出率高达40%～80%，而血管造影显示的功能性心肌桥只有0.5%～16.0%[1-2]。近年来，随着影像超声技术的发展，临床对心肌桥的认识也越来越全面系统，诊断率和检出率也越来越高，发现心肌桥的存在与冠状动脉缺血、痉挛引起急性心肌梗死(AMI)等临床心血管事件密切相关[3]。急性肺栓塞(APE)是指由于深静脉血栓(DVT)形成并发生栓子脱落，随血流阻塞在肺动脉及其分支上，造成肺循环及呼吸功能障碍，严重者可发生低血容量休克甚至猝死[4]。心肌桥患者同时突发AMI和APE临床少见。2018年10月，浙江大学医学院附属第一医院肛肠外科成功救治1例在直肠癌术后第6天突发AMI和APE的心肌桥患者，现报告如下。

1 病例简介

患者，女，68岁。因排便习惯改变1个月拟“直肠癌”收住入院。入院后完善各项检查，于2018年10月9日在全麻下行“腹腔镜下直肠癌根治术+回肠造口术”，术后予常规治疗和康复护理。术后第1天下床活动，第2天造口排气排便，医嘱予流质饮食，第6天早晨8:02患者在走廊行走突发胸闷，主诉心前区持续压榨样疼痛，面色苍白，大汗淋漓，测血糖7.8 mmol/L，心率122次/min，血压85/52 mmHg，立即予平车推回病房，报告医生并启动院内急救系统，麻醉科、急诊科、心内科、重症监护室的医护人员(急救小组成员)接到电话后2 min 31 s赶到病区配合抢救，立即予心电监护、吸氧，开通3条静脉通路补液，心电图检查显示窦性心动过速，ST-T改变(侧壁、高侧壁ST段压低)，急性前间壁心肌梗死表现,心内科医生诊断患者发生AMI。5 min后心电监护心率143次/min，血压69/38 mmHg，呼吸33次/min，10 L/min面罩吸氧下氧饱和度90%，急救小组立即抗休克治疗，抢救30 min后血压维持103～126/61～78 mmHg，急诊行冠状动脉造影术，检查显示左前降支中段收缩期80%狭窄，舒张期恢复，符合心肌桥表现。转监护室，血D -二聚体31 025 μg/L,肺动脉CT血管造影(CTA)检查显示两侧肺动脉主干及邻近分支栓塞，确诊该患者发生AMI同时并发APE，行双下肢B超检查显示双下肢静脉多发血栓，予积极维持血压，镇静止痛，抗凝抗感染治疗。患者于术后第8天病情平稳转回专科病房治疗，于术后第14天康复出院。术后3个月，患者行造口回纳术。术后随访11个月，患者主诉无胸闷、气促、心悸、出血症状，生活自理，生活质量满意。

2 护理

2.1 AMI和APE的急救护理

2.1.1抗休克的观察与护理

AMI发病急、变化快，随时可能出现心源性休克。急性大面积肺栓塞的主要特征为肺动脉压力突然升高、急性右心功能不全和休克[4]。本例患者在主诉心前区持续压榨样疼痛5 min后仍意识清，心电监护心率143次/min，提示窦性过速，血压69/38 mmHg，呼吸33次/min，10 L/min面罩吸氧下氧饱和度90%，全身皮肤湿冷，各组织器官血液灌注不足，末梢循环差，为避免发生心源性休克，立即纠正血流动力学，维持心脑肾等重要器官的血液灌注。改10 L/min以上氧袋面罩吸氧，左上肢开通2条周围静脉通路，林格氏液500 ml，羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500 ml补充血容量，多巴胺100 mg+阿拉明50 mg+等渗盐水35 ml以微泵5～10 ml/h静脉推注，每5 min监测1次血压，升压效果不明显，加用等渗盐水45 ml+去甲肾上腺素4 mg给予右颈内静脉以微泵5 ml/h静脉推注，抢救30 min后患者血压维持在103～126/61～78 mmHg，每15 min无创血压袖带监测血压1次，心率维持在106～120次/min。经抗休克治疗35 min后，患者意识清，情绪稳定，四肢逐渐回暖，出汗减少，同时给予留置导尿，准确记录尿量,抗休克治疗1 h后患者尿量100 ml,3 h后尿量350 ml，心率102～110次/min，呼吸23～33次/min，血压112～126/52～78 mmHg，氧饱和度保持在95%以上，动脉血气分析乳酸含量由最高5.7 mmol/L降低到0.7 mmol/L。

2.1.2抗凝治疗护理

心肌梗死的抗栓治疗主要包括抗血小板和抗凝治疗。根据肺栓塞严重指数(PESI)早期死亡风险分层，本例患者属于高危组，立即溶栓恢复闭塞肺动脉血流[5]。但该患者处于围手术期，溶栓禁忌[5]。呼吸科和心内科医生综合考虑，和患者家属充分沟通后，使用拜阿司匹林100 mg每天1次、硫酸氢氯吡格雷75 mg每天1次、阿托伐他汀钙片20 mg每晚睡前1次口服，并联合低分子肝素钙 4 100 IU 每12 h 1次皮下注射，注射方法采用金歌等[6]的研究表盘式轮换注射法避开手术切口进行皮下注射，以降低皮下出血、青紫、硬结的发生。每天监测血常规、凝血功能。本例患者抗凝治疗后第3天，实验室检查，血红蛋白121 g/L,血小板计数162×109/L，国际标准化比值(INR)为1.04,凝血酶原时间(PT)为12.4 s,活化部分凝血活酶时间(APTT)为31.7 s,D -二聚体为9 468 μg/L,予停拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷，改华法林钠片7.5 mg每天1次口服，联合低分子肝素钙4 100 IU每12 h 1次皮下注射。根据INR调整华法林钠片剂量，维持INR 2～3[7]。抗凝治疗后第5天，实验室检查，血红蛋白109 g/L,血小板计数239×109/L，INR为2.89，PT为33.7 s，APTT为49.5 s，D -二聚体为4 008 μg/L，按医嘱予华法林钠片6 mg每天1次口服，停用低分子肝素钙。

2.2 并发症的预防和护理

2.2.1出血的观察与护理

抗凝治疗后主要的并发症是出血。该患者为直肠癌根治术后围手术期，密切观察手术切口、肠造口、盆腔引流管有无渗血、出血，有无发生头痛头晕、血管穿刺处出血、皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、呕血、便血或黑便情况，每1～2 h监测血压，每天监测PT、APTT、INR、血小板计数。本例患者抗凝期间未发生出血情况。

2.2.2再发肺栓塞及心肌梗死预防和护理

肺血栓栓塞症(PTE)和DVT合称为静脉血栓栓塞症(VTE),引起PTE的血栓主要来源于下肢的DVT，PTE是DVT的并发症[8]。急性DVT患者在充分抗凝的前提下早期下地活动，不会增加PTE的发生率，同时可降低PTE发生率[8]。在充分抗凝的基础上，患者卧床时，予抬高双下肢，高于心脏水平，禁忌进行按摩、热敷，避免栓子掉落再次发生PTE。踝泵运动可增加下肢静脉回流,减轻下肢发麻、肿胀，提高患者舒适度，因此指导患者进行踝泵运动，双足屈伸动作、双足踝顺时针及逆时针进行环绕动作，3次/d，5 min/次。待患者精神好，生命体征平稳，双下肢无肿胀、疼痛时,按医嘱下床活动，2次/d，5 min/次。下床活动时间不宜过长、动作不宜剧烈，若出现气促、胸闷、心绞痛、咯血等症状时立即报告医护人员，避免再发生PTE。责任护士每班检查患者双下肢肿胀、疼痛、足背动脉波动、皮肤温度等情况，并测量记录双下肢的周径，测髌骨上缘以上15 cm处周径，髌骨下缘以下10 cm周径，双小腿周径相差1 cm以上有临床意义[9]。本例患者入监护室后给予患者行床边心电图每2 h 1次，实验室血肌钙蛋白、心肌酶谱检验每2 h 1次，对比之前心电图和血肌钙蛋白、心肌酶谱结果，患者未发生恶性心律失常和再发心肌梗死,术后第11天，双下肢B超检查显示无双下肢静脉血栓。

2.2.3肺部感染的护理

APE导致肺循环和呼吸功能障碍，血液淤滞易引起肺部感染[10]。该患者由监护室转入病房测体温38.6℃，有咳黄色黏痰，监测体温、血常规、超敏C反应蛋白、痰培养等变化，实验室检查显示：白细胞计数11.1×109/L，中性粒细胞90.1%，超敏C反应蛋白72.75 mg/L；肺部CT提示右肺病灶伴双侧少量胸腔积液，痰培养显示鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯氏菌阳性，给予患者单间进行飞沫隔离[11]。在患者腕带、病房、病历本、床头卡粘贴隔离标识。诊疗用品专人专用，进行各项诊疗与护理操作时戴标准外科口罩和手套，必要时穿隔离衣。完成诊疗护理操作后，及时脱口罩、手套、隔离衣放入双层黄色垃圾袋后密闭，并进行手卫生。限制患者活动范围并告知患者及家属限制人员探视。给予患者冰袋物理降温，告知少量多次饮温水，减少身上衣服，开窗通风。遵医嘱改注射用亚胺培南西司他丁钠0.5 g每8 h 1次,替考拉宁0.4 g每天1次抗感染，予吸入用布地奈德混悬液4 mg+吸入用异丙托溴铵溶液4 mg每天2次雾化吸入，指导患者用嘴吸、嘴呼，稀释痰液。治疗1 d后患者最高体温38.1℃，改注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0 g每天2次，盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4 g每天1次抗感染，2 d后体温恢复正常，治疗第6天痰培养结果提示阴性。

2.3 出院指导和随访

2.3.1抗凝药物的指导

华法林钠片最佳的抗凝强度INR为2～3，此时出血和血栓栓塞的危险均最低[7]。因此，出院时指导患者按医嘱服药，告知患者出院后仍需遵医嘱继续华法林钠片6 mg每天1次口服，遵循每天同一时间服用原则，未经医生允许，不可擅自停药，如有漏服，应及时补上，但不可为弥补而服药2倍，嘱咐其按时复诊，出现异常情况,如头晕、头痛、胸闷、胸痛、咯血，鼻腔、牙龈、皮肤、大小便出血症状，立即来院复查。出院后，每周电话随访1次(持续3个月)。本例患者，出院后1周，门诊复查凝血功能PT为53.2 s，INR为4.63,按医嘱予维生素K1注射液10 mg静脉滴注拮抗华法林钠片的抗凝作用，改华法林钠片3 mg每天1次口服，复查肺动脉CTA和双下肢B超，均未见血栓，患者凝血功能控制在所需范围，未出现鼻腔、牙龈、皮肤、大小便出血情况，3个月后医嘱停用华法林钠片1周，排除手术禁忌证，遂行造口回纳术，术后遵医嘱继续服用华法林钠片，术后随访6个月，患者无胸闷、心悸、出血，实验室检查结果控制范围理想，医嘱停用华法林钠片，随访11个月，患者生活自理，生活质量满意。

2.3.2饮食和活动的指导

指导患者出院后进食易消化、清淡的高蛋白、高维生素食物，做到少量多餐，忌饱胀，保持造口排气排粪水通畅。少食易胀气食物,如豆类、土豆、番薯等。避免服用对抗凝药物有影响的食物，如芒果、梨、豆奶、紫菜等[7]。指导每日饮水量在1 500～2 000 ml，以降低血液黏滞度。活动需劳逸结合，避免过累，保持心情愉悦，避免情绪激动而引起心肌桥血管痉挛，发生心绞痛、心肌梗死。

2.3.3造口自我护理的指导

指导患者更换造口袋，将造口底盘剪成造口适宜大小，袋囊朝下，当造口袋1/3～1/2容量被排泄物或气体充满时，及时排换，回肠造口3～5 d换袋1次，如有渗漏、意外情况及时更换，更换时观察造口黏膜及造口周围皮肤情况，指导配合使用造口附件，3个月内未发生造口皮炎等并发症。

3 小结

心肌桥患者一般不引起临床症状，但可能与心绞痛、心肌梗死、心律失常、晕厥或猝死等相关。本例患者术后突发AMI和APE，发病急骤，病情重，预后差，医护人员争分夺秒，立即启动院内急救系统，多学科联合抢救，密切观察病情，及时给予扩容抗休克、抗凝、抗感染、冠状动脉造影等处理及护理，加强抗凝后的出血观察护理，积极处理预防VTE和AMI等并发症，完善出院指导和随访等，从而保证手术成功，促进患者康复。