全膝关节置换患者三联预康复的研究进展

李寅翠，刘 云

1.贵州中医药大学，贵州贵阳 550002；2.中国人民解放军东部战区总医院干部训练中心，江苏南京 210000

全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是膝关节疾病终末期最有效的治疗手段之一[1]。TKA患者术前存在长期的膝关节慢性疼痛、肌肉萎缩、功能障碍、严重的活动受限，且老年患者身体储备能力较差，出现不同程度的焦虑[1-2]，加上随之而来的手术应激以及术后可能出现疼痛、出血、深静脉血栓等并发症[3]，严重影响患者术后康复进程。预康复(prehabilitation)即术前康复，指以患者为中心，优化术前生理储备，使其适应和承受手术应激的过程，从而提高患者的功能水平[4]。三联预康复是通过术前运动、营养、心理联合干预，旨在改善患者功能状态和预后，加快康复进程[5-7]。然而,回顾目前临床TKA患者应用的预康复实施方案多为单一干预,效果有限。为在临床早日开展TKA三联预康复方案，本文对预康复起源、发展及TKA患者三联预康复的干预方式等进行综述如下。

1 预康复的起源与发展

最早一篇关于预康复的文章可追溯到1946年，通过对12 000名男子进行健康教育及营养干预，发现超过85%的人身体状况及精神状态均得到有效改善[8]。20世纪90年代出现了针对TKA患者术前以运动干预为主的预康复报道[4]。近几年，预康复已经在不同手术领域有了很多尝试并证实了患者有不同程度的获益。Santa Mina等[9]报道的一篇Meta分析显示，术前运动改善身体功能，减少或减轻术后并发症、术后疼痛、住院时间或重症监护的时间，证明术前运动是安全、有效的。在一项纳入35个研究2 956例关节置换患者的Meta分析显示，接受了术前康复宣教并行术前锻炼的患者，其膝关节功能、股四头肌力量均有显著改善，且住院时间缩短[10]。2011年一项纳入12个研究1 245例患者的系统评价中，得出的结论是术前运动干预应作为常规的术前护理[11]。此后，预康复方式从单一的术前运动干预发展到术前营养干预、心理干预等多模式康复策略[12]。在加速康复外科理念的基础上，预康复成为当前临床和科研的热点之一，并提出了三联预康复的理念，即通过术前运动干预、营养支持、心理指导共同促进患者康复[4,6]。可见，预康复的广泛开展已成为今后TKA患者围手术期管理新的方向和发展趋势。

2 TKA患者三联预康复的干预措施

2.1 术前运动干预

术前运动干预是三联预康复的主要干预措施，关节置换患者术前运动干预主要包含有氧运动、肌肉力量及关节活动度训练。TKA患者术前日常生活中可进行慢走、骑自行车等有氧训练，避免长时间跑、跳、蹲、爬楼梯、爬山等剧烈运动加重关节疼痛及磨损[13]。通过全身多肌群(手臂、肩膀、胸部、腹部、背部、臀部和腿部)肌肉力量训练，强化骨骼肌肉系统,以屈伸为主的活动改善膝关节关节活动度。可采用院内指导训练干预和家庭自主运动模式[14]。术前运动存在多种形式，运动时间、频率尚不统一。

2.1.1术前运动方式

TKA患者术前长期疼痛和活动能力下降，导致关节周围肌肉萎缩，关节无力[15]。在膝关节病变中，股四头肌萎缩最早、恢复最晚，且股四头肌是膝关节最为重要的伸膝控制肌群，术前肌肉锻炼主要针对股四头肌，指导患者进行股四头肌不负重的功能锻炼，渐进地进行强化训练[16]。常用方法包括股四头肌等长收缩训练、直腿抬高加强股四头肌训练、臀部肌肉训练、抗阻力训练等[14,17-18]。有报道显示，TKA患者术前进行膝关节周围肌肉力量锻炼，增加关节的稳定性、活动度，促进血液循环[13]。膝关节活动度训练主要指膝关节非负重的屈伸活动，以保持关节最大活动度。McKay等[19]对22例TKA患者进行术前持续6周的双侧下肢运动(站立小腿抬高、坐式压腿、腿部弯曲、膝盖伸展)，其中包括10 min的有氧热身运动，术后6周和12周进行随访评估，股四头肌力量、步行速度、心理健康均得到有效改善。Calatayud等[17]对44例TKA患者术前进行高强度阻力训练提高术后下肢肌肉力量和膝关节活动度，且缩短了住院时间及TKA患者术后的身体和功能恢复的时间。综上所述，日常生活低强度有氧运动结合下肢肌群力量训练是TKA患者术前主要的运动干预方式。

2.1.2术前运动时间及频率

许多TKA患者术后可能存在虚弱、创口疼痛、出血等因素困扰，部分患者并没有参与早期康复锻炼[20]。术前阶段是促进康复进程更为有利的时机。Tungtrongjit等[21]研究发现，TKA患者术前3周进行股四头肌锻炼增加术后股四头肌力量、减少疼痛及改善患者术后的生活质量。也有研究显示术前4周运动干预对TKA患者术后单腿跳跃能力测量的膝关节伸肌力量和功能得到更快恢复[16,22]。McKay等[19]对TKA患者术前每周进行3次锻炼，每次锻炼时间约为30 min，为期6周的康复训练计划对TKA患者术后步行速度和心理健康影响较为显著。在南非一项进行为期6周、每周2 h以物理治疗师主导的运动和教育干预，等待TKA的骨关节炎患者的疼痛显著改善[17]。Calatayud 等[17]发现术前完成8周每周3 d高强度力量训练，可减少术后疼痛，提高术后下肢肌肉力量和膝关节活动度，减少TKA患者术后机体功能恢复的时间。Brown等[23]同样对TKA患者进行术前8周每周3次的运动干预,研究结果显示术后3个月生活质量明显改善。综上所述，TKA患者术前运动时间和频率存在较大差异，主要集中在术前4～8周、每周3次对TKA患者进行运动干预为主的预康复。因此，综合考虑预康复的有效性、患者的依从性以及手术等待时间等客观因素，建议进行多联预康复，缩短术前预康复的时间，提高患者依从性及康复效果。

2.2 术前营养干预

老年髋膝关节置换存在营养不良或营养风险为52.07%，导致术后切口愈合延迟、增加感染风险[24-25]。Guerrero等[26]通过对患者进行步态训练、高强度渐进性阻力训练联合高蛋白营养支持，6个月后肌肉力量、功能状态、身体组成成分、代谢特征和心理状态均得到有效改善。因此，术前优化营养状况有助于减少手术应激反应、促进术后切口愈合、加快康复进程[27]。柏正文等[28]研究发现术前口服水解蛋白在拟行TKA患者中有良好的依从性和耐受性,有效改善患者的营养状态。Nishizaki等[29]在TKA患者术前1周每天补充必需氨基酸20 g，减少术后肌肉萎缩，加快了膝关节功能活动恢复。Alito等[30]术前5 d进行营养支持改善了患者术后C反应蛋白水平，住院时间减少。因目前明确的临床证据非常有限，未来的研究侧重于改进干预措施，进行大规模的临床随机对照研究，评估干预效果。

2.3 术前心理干预

手术对患者是一种严重的心理应激源，大多数患者在术前、术中、术后均会产生一定程度的焦虑和抑郁的反应[31]。术前心理干预的首要目的是消除焦虑，其次是鼓励患者完成运动和康复计划，保证手术的效果[32]。有研究通过提供手术相关术前教育结合运动减少术前焦虑，提高患者术后满意度[33]。陈珍珍等[34]对534例膝关节骨性关节炎住院患者进行术前心理评估调查，对存在抑郁或焦虑倾向TKA患者进行积极心理干预，研究结果显示有效减少患者术后对疼痛的感受,加速患者膝关节功能康复,提高术后生活质量。Brown等[35]发现通过运动联合心理干预有效提高了患者依从性。可见，早期评估和识别患者的心理状态，通过术前教育及针对性的心理干预有利于保证手术效果，促进康复进程。

3 结语

目前临床针对TKA患者的三联预康复方案仍较少，术前运动干预是三联预康复的主要干预措施，联合营养干预和心理指导可保证运动效果，有效改善肌肉力量、功能状态等，同时也能减轻患者围手术期间的焦虑，进而提高患者对手术应激的应对能力，减缓并发症的发生，改善其整体生活质量。但TKA患者三联预康复开始的时机以及具体内容和处方的制定等诸多方面尚不明确，尚未有指南可以指导预康复方案的实施，以至于三联预康复策略在TKA患者中存在许多亟待解决的问题。这也为现如今以医护人员为主体的多学科围术期合作提供了探索的方向。