成人患者经鼻高流量湿化氧疗的应用与护理进展

赵一春

绍兴市上虞中医医院，浙江上虞 312300

经鼻高流量湿化氧疗(high flow nasal cannulae oxygen therapy，HFNC)是一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定温度(31～37℃)、湿度及吸氧浓度(21%～100%)的高流量(8～80 L/min)吸入气体的治疗方法[1]。因其兼顾了普通鼻塞和面罩方便佩戴且舒适度较高的优点,并且由于输出流量可达80 L/min，产生的低水平正压能对上呼吸道解剖死腔的气体起冲刷作用，且HFNC比无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation,NPPV)更易于使用和应用,成为治疗低氧血症、急性呼吸衰竭(ARF)的良好替代疗法[2]。HFNC在国际上进入快速发展和临床应用阶段，而在国内的历史相对较短，但HFNC随着在临床上的推广应用，其疗效得到国内临床医生广泛认可。但由于HFNC的具体适应证、HFNC临床护理操作规范尚不明确，临床应用受到一定限制。为提高HFNC应用效果，现将HFNC结构特点、生理学机制、临床应用以及护理现状综述如下。

1 HFNC设备的结构特点

该装置主要包括空氧混合装置、湿化治疗仪、连接呼吸管路以及高流量鼻塞[3]。高流量鼻塞较普通氧疗鼻塞的区别是其尖端是一个斜面型的出口，用一个有弹性且可调节的环形头带固定患者头面部。2019年《成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识》[1]对HFNC结构解说：气体空氧混合部分是将空气和氧气按预设氧浓度在涡轮前进行混合，其中氧浓度调控有2种方法，一种是通过浮标式氧气流量计调节氧气流量实现对氧浓度的控制；一种是微型比例阀和超声氧浓度传感器实现对氧浓度的控制，可以设置吸入气中氧浓度分数(FiO2)。气体加温湿化部分是将空氧混合后的气体进行加温湿化。气体输送部分是保证已完成加温湿化的空氧混合气体以定温、定湿、定流速的方式输送至患者端。

2 HFNC的生理学机制

2.1 提供呼气末正压(PEEP)

HFNC可通过高流量产生PEEP。Corley等[4]通过使用电阻抗断层扫描(EIT)测量心脏术后患者肺容积的生理学研究显示，HFNC可产生正的口咽气道压力并促进呼气末肺容积增加，说明HFNC可通过高流量产生PEEP作用促进肺复张。Parke等[5]通过运用某医疗保健有限公司的OptiflowTM系统记录了参与研究的患者在35 L/min的高流量下鼻咽部的压力时间曲线，结果显示患者闭口呼吸时整个呼吸周期的平均鼻咽气道压力为 2.7 cmH2O，且闭口呼吸时气道压力明显高于张口呼吸。同时，PEEP随气体流速增加而增加，但易受张口呼吸影响[6]。

2.2 冲刷生理死腔

HFNC装置提供恒定的高流速空氧混合气体，通过清除解剖死腔来辅助通气,冲刷患者呼气末残留在鼻腔、口腔及咽部等解剖无效腔的气体，减少CO2的重吸收，降低患者体内动脉血二氧化碳分压(PaCO2)水平,从而改善肺泡通气[7]。Möller等[8]通过使用氪(Kr，一种惰性气体)测定HFNC对10名健康志愿者和3例气管切开患者的CO2清除率，表明HFNC能有效清除上呼吸道生理死腔的气体，且其清除率与HFNC气体流速和持续时间直接相关，同时也提示即使在气管切开处也可以清除呼出的空气。

2.3 提供恒定氧浓度

HFNC提供高达80 L/min的流量，且大于患者的吸气峰流量，从而保证FiO2的恒定。Wagstaff等[9]通过监测常用的6种吸氧装置在成人模型气道内的FiO2，发现HFNC的FiO2不随呼吸频率和潮气量的变化而变化。但如果患者的吸气峰流量大于HFNC提供的流量时，FiO2不能保证恒定。Ritchie等[10]对10名健康志愿者进行HFNC，通过运动来模拟通气需求增加以及发生呼吸困难，发现当吸气峰流量和HFNC提供的流量有较大差距时，监测到的实际FiO2与输出氧浓度有差别。因此,HFNC提供恒定氧浓度的前提必须是提供的流量大于患者吸气峰流量。

2.4 维持黏液纤毛清除系统功能

一些文献报道，传统的氧气面罩吸入干冷的气体会有面部不适、鼻腔干燥、口腔干燥等不良反应，而HFNC提供相对精确的恒温恒湿高流量气体，能更符合人体生理状态下呼吸道的气体温度和湿度，从而降低医用干冷气体对呼吸道黏膜的影响[11]。与普通氧疗比，使用HFNC可以明显降低患者鼻、口、咽喉干燥评分,有助于稀释痰液和促进排痰，修复和维持人体呼吸道上皮细胞及纤毛的结构和功能，提高患者的舒适度[12]。

2.5 降低上气道阻力和减少呼吸做功

鼻咽部会对吸气气流造成一定的阻力。HFNC提供与患者吸气流量相匹配的流速且恒温恒湿的高流量气体，患者在吸气时不需要用力吸气，减弱了与鼻咽相关的吸气阻力，同时也避免了患者对吸入气体进行加温加湿所需的代谢消耗，从而减少呼吸做功[5，13]。

3 HFNC的临床应用

3.1 呼吸衰竭

Sotello等[14]研究发现，在低氧性呼吸衰竭患者改用HFNC这种氧疗方式时，动脉血氧分压(PaO2)和无创性连续监测血氧饱和度(SpO2)得到改善，但是一些患者随后需要进行NPPV和/或插管，因此，行HFNC治疗的患者需要密切监测其呼吸状况是否恶化。孙婷等[15]应用HFNC治疗肺癌术后呼吸衰竭，发现其与雾化面罩吸氧比能更好地改善循环氧合，降低PaCO2，减少行NPPV率。有研究显示，HFNC与无创呼吸机均能降低稳定期慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴高碳酸血症患者的PaCO2水平[16]。由于目前HFNC临床应用的适应证和禁忌证没有统一标准，参考现有的HFNC临床应用研究证据，HFNC主要用于治疗轻度至中度I型呼吸衰竭患者[17-18]。对于伴有严重通气功能障碍的Ⅱ型呼吸衰竭患者，因HFNC无明显的通气辅助功能，临床疗效不明确，所以慎重选择HFNC。2019年《成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识》[1]建议：HFNC适用于轻中度低氧血症 (PaO2/FiO2在100～300 mmHg)、没有紧急气管插管指征、生命体征相对稳定的患者；对轻度通气功能障碍(pH≥7．3)患者可在做好更换为NPPV或气管插管有创正压通气的准备后谨慎应用。对于意识清楚的急性低氧血症合并高碳酸血症患者，需要在密切监测下尝试使用HFNC，若1 h后病情加重，立即更换无创呼吸机或气管插管。

3.2 拔管后的应用

HFNC在重症监护室以及重大手术后拔管的患者中应用得到一定的验证[19-20]。陈新龙等[21]研究表明HFNC可更好地改善ARF患者气管插管拔除后的低氧状态，且有更好的舒适度和耐受性，并能降低患者无创机械通气使用率。徐向朋等[22]研究Stanford A型主动脉夹层患者术后拔除气管插管预防性给予HFNC的治疗，结果表明：预防性应用HFNC能提高PaO2，降低PaCO2、呼吸频率，减轻呼吸道不适症状，降低低氧血症、二次插管发生率等。总而言之，HFNC与常规氧疗比较，可以降低气管插管患者拔管后低氧血症发生率，HFNC的舒适度及耐受性较好，但不能降低ICU病死率[23]。

3.3 其他辅助治疗

一项随机对照临床试验表明与呼吸皮囊相比，HFNC作为气管插管前的预充氧并没有降低患者血氧饱和度，在预充氧的效果上两者差异不大，但其在插管过程全程供氧，避免因插管间断供氧而导致低血氧饱和度的发生[24]。近期一项前瞻性研究显示：182例患者在支气管镜检查期间给予HFNC治疗，所有患者均接受了瑞芬太尼输注，175例(96%)又接受了异丙酚输注，其中10例患者出现暂时性SpO2下降至<89%，但通过增加流速或临时双手托颌法开放气道，这10例患者的SpO2很快恢复到令人满意的水平，1例患者在镇静期间出现呼吸暂停，通过暂停镇静药后呼吸恢复，SpO2始终保持在93%以上[25]。提示在支气管镜检查期间由于各种因素易发生低氧血症，而HFNC应用于支气管镜检查可改善患者氧合。此外，相关研究表明HFNC治疗偏头痛是一种安全可行的治疗策略[26]。

4 HFNC的护理

4.1 病情观察

病情观察是HFNC治疗过程的护理重点之一。使用HFNC前需为患者选择合适型号的鼻塞，建议选取小于鼻孔内径50%的鼻导管[27]。护士密切监测患者呼吸频率、血氧饱和度、血气分析，并观察心电监护、意识状况等，实时记录并定时向医生报告治疗效果，根据患者病情遵医嘱及时调整氧流量或氧浓度，保证患者治疗效果[28]。若患者张口呼吸，告知清醒患者配合闭口呼吸，如不能配合者且没有CO2潴留,可应用转接头将鼻塞转变为鼻面罩方式进氧疗；若舌后坠且HFNC治疗不佳者，先用口咽通气管开放上气道，然后将HFNC鼻塞与口咽通气管开口处连通，如治疗1 h后仍不能改善，选择其他呼吸支持方式[1]。

4.2 气道护理

有效的气道管理可提高患者的舒适度[29]。协助患者有效排痰是气道管理的关键点[30]。HFNC治疗过程中，护士可采取翻身、叩背方式协助患者排痰，同时，可配合气道雾化、排痰仪、吸痰等方式协助患者排痰，保持患者气道通畅。护士通过吸痰前评估，给予按需吸痰，在吸痰过程中，遵循无菌原则，吸痰时间不超过15 s，并观察痰液的性状、量、颜色等情况，询问患者的自身感受。根据痰液黏稠度来判断湿化效果。痰液黏稠度可分为3度:Ⅰ度如米汤样或泡沫样，吸痰后管壁内无痰液滞留；Ⅱ度吸痰后有少量痰液滞留，易被盐水冲洗干净；Ⅲ度痰液外观明显黏稠，管壁上滞留大量痰液，不易被盐水冲洗掉。其中Ⅱ度是比较好的湿化状态，患者易于自行咳出痰液。如果痰液黏稠度高，需调高湿化温度增强湿化，如果痰液过度湿化，需适当调低湿化温度。

4.3 局部皮肤护理

长时间使用经鼻塞导管的HFNC，也可以导致头面部如脸颊部、耳廓、人中等多个部位发生皮肤压疮[31]。因此，妥善调节鼻塞导管固定带的松紧度，以能伸入一指为宜。长时间使用者，保护上述易受压部位的皮肤，如水胶体敷料局部贴敷预防其压疮[32]，并注意观察鼻翼处、鼻梁根部皮肤情况。相关研究表明通过自行设计与合理剪裁的水胶体敷料立体鼻贴可预防鼻部皮肤发红、破损等有关问题[33]。

4.4 管道仪器的管理

护士定时观察加温湿化装置运行情况，HFNC的湿化在经鼻高流量湿化氧疗仪上虽为负压自动注水系统，但应用过程也会出现引水不畅现象，必要时可给予灭菌注射用水瓶内注气使引水恢复[34]；在具有HFNC功能的呼吸机上需要在湿化罐内及时添加灭菌用水至规定的水位线，湿化温度设置范围31～37℃，具体湿化温度，根据患者舒适性和耐受度以及痰液黏稠度实时调节气体温度。如患者出现无法耐受的异常高温，停机检测，避免损伤气道[35]。注意管路积水现象并及时倾倒，管路有冷凝水，容易影响患者通气[36]。虽然吸气管路配备了加热导丝，理论上管路不会有冷凝液，所以管路也没有配备积水杯，但临床上还是出现管路有冷凝水现象，发生这种情况的原因可能是周围环境的温度低，也可能是设备自身的问题，因此加强巡视管路，同时为避免管路积水误入气道引起呛咳和误吸，患者鼻塞位置需高于机器和管路水平。使用过程中，若机器报警及时查看处理直至报警解除，若出现任何机器故障报错，立即更换并记录报错代码提供厂家售后，报错机器不得继续使用[1]。HFNC治疗结束后,仪器表面用75%乙醇或0.1%有效氯擦拭消毒；HFNC鼻导管、湿化罐及管路为一次性物品按医疗垃圾丢弃；使用自带的消毒回路对仪器内部消毒；HFNC的空气过滤纸片定期更换，建议使用3个月或1 000 h更换[1]。

5 结语

HFNC被证明是一种有价值的辅助治疗手段，并且作为危重患者呼吸支持的替代手段而备受关注。HFNC的治疗设备主要包括空氧混合装置、湿化治疗仪、连接呼吸管路以及高流量鼻塞，能给患者提供相对恒定温度、湿度及吸氧浓度的高流量气体。HFNC在治疗上能提供一定水平的PEEP，通过冲刷生理死腔，提供恒定氧浓度来改善肺泡通气，通过恒温恒湿的气体来维持黏液纤毛清除系统功能以及降低上气道阻力和呼吸做功。其在治疗功效上与NPPV有很多相似之处，但在临床应用中更具舒适性，更易于被患者接受。目前，HFNC适用于轻中度低氧血症且生命体征相对稳定的呼吸衰竭患者，气管插管拔除后的患者，其他辅助治疗，如气管插管前的预充氧、支气管镜检查期间以及偏头痛等方面的治疗。HFNC治疗过程中，护理人员需要密切观察患者病情变化，尤其要做好气道护理，做好头面部局部皮肤护理以防医疗设备相关压力性损伤，做好仪器管道的管理，以期达到HFNC治疗的最佳效果。尽管许多问题尚未解决，但越来越多的证据表明HFNC是一种新型有效的氧疗方式，相信随着对HFNC的深入研究，对HFNC的临床应用与护理相关方面将会更加科学规范。