脑出血患者早期活动的研究进展

吴秋月 蒋艳

(四川大学华西护理学院 四川大学华西医院，四川 成都 610065)

脑卒中因其“高发病率、高致残率、高病死率、高复发率”已成为危及人类健康的世界级难题，高居全球死因顺位第二[1]。脑出血是脑卒中的主要亚型，在西方国家约占所有脑卒中的15%，在我国的占比超过30%[2-3]。据报道[4]，2017年我国脑出血发病率已上升至191.9/10万。脑出血发生较为凶险和严重，死亡率较高，急性期可达30%～48%[5-6]。有研究[7]报道，其28 d病死率约为59.7%，明显高于缺血性卒中。此外，脑出血患者预后较差，具有更高的致残率[8]，给个人、家庭和社会均带来巨大的经济与社会负担。已有研究[9-10]论证脑出血患者早期活动有助于降低其并发症发生率，改善患者神经、肢体运动功能，降低医疗照护成本。美国卒中学会发布的脑出血患者管理指南也推荐脑出血患者应尽早开始活动，以改善患者预后和降低死亡率[11]。但目前针对脑出血患者早期活动的开始时间、活动内容等尚存争议。本文旨在回顾、分析国内外脑出血患者早期活动研究现状，以期为相关研究和临床实践提供参考。

1 脑出血患者早期活动开始时间

目前，普遍认为脑出血患者的早期活动开始时间应较缺血性脑卒中晚[12]，但针对其具体开始时间尚存在较大争议。一项大型多中心随机对照试验探讨脑出血后48 h内开展早期活动与脑出血后7 d开展早期活动对患者健康结局的影响，结果表明在脑出血后48 h内进行早期活动安全、可行，且能提高患者生存率，缩短住院时长，改善患者生活质量和日常生活自理能力[13]。此外，有学者提出卒中(包括脑出血)后24 h内开展早期活动与康复治疗是安全、可行的[14]。但也有研究表明卒中患者(包括脑出血)住院后24 h内即开始活动可能增加患者不良结局发生率与死亡率[15-16]，而在入院后24～48 h开始活动则有助于改善患者神经功能[16]。脑出血多由于高血压或脑血管淀粉样变损伤颅内血管所致[17]，70%以上患者的出血量会在出血后数小时内有所增加，且具有较高的再出血发生率[18]。基于以上特点，临床指南[11]推荐在脑出血患者早期管理中应严密监测和严格控制患者血压，在开始早期活动前，必须保证患者具有生理上和血液动力学的稳定[19-20]。综合考虑脑出血的疾病特点，过早开始活动可能导致患者血压波动，增加再出血风险，故建议脑出血患者早期活动开始时间至少应在出血量稳定24 h后。

2 脑出血患者早期活动的内容

2.1体位 脑出血患者卧床阶段的体位包括头高位和良肢位摆放。Brian等[21]提出，抬高床头是脑出血患者早期活动的关键措施，其有助于降低患者颅内压，减少再出血风险。Klein等[22]在针对神经重症监护室患者的早期活动评价方案中也强调应早期抬高床头，从常规抬高床头<30°至床头抬高≥30°，再逐渐过渡至床头抬高45°～65°和≥65°。脑出血患者急性期卧床休息时，体位摆放不当易出现肢体挛缩畸形、肩关节脱位、肩痛及压疮等并发症[23]。早期注意保持正确体位，可抗痉挛、预防关节脱位、挛缩和促分离运动等[24]。杨冰霞等[23]针对脑出血患者提出了对应的良肢位摆放方案，即将患侧肢体摆放于抗痉挛位置，具体包括：(1)患者取仰卧位时，分别于患侧肩胛下、臀部及大腿下各置一软枕，使肩关节充分前伸、髋关节稍内旋及膝关节屈曲。(2)取患侧卧位时，患侧上肢前伸，肩部向前，下肢摆放稍后，髋关节后伸，膝关节微屈曲及踝背曲，健侧上肢放于身侧。(3)取健侧卧位时，患侧上肢前伸置于枕上，下肢在前，稍屈曲放于软枕上，健侧上下肢自然放置。头高位的维持和良肢位的摆放对脑出血患者的后续功能恢复和临床结局具有重要意义。在临床实践中，责任护士应协助患者保持正确体位和选取合适的床头高度，并加强巡视以及时发现和纠正患者的不良体位，预防关节和肢体挛缩畸形。

2.2被动活动 被动活动主要是在脑出血急性期患者活动受限时进行。有研究[23]表明，被动活动可提高中枢神经系统紧张度，防止长时间卧床而致的生理机能衰退；有助于促进肢体血液循环，刺激神经营养机能，预防骨骼肌肉废用性萎缩和关节挛缩畸形；有利于活化神经突触，促进大脑功能重组。脑出血患者早期被动活动主要涉及肢体和关节被动运动、协助患者变换体位、按摩等。早期关节活动先从大关节开始，比如肩关节、肘关节和膝关节等，再逐步过渡到小关节，遵循先下后上、先大后小、先粗后精及先近端后远端的原则[23]。按摩时，患者上肢取伸展位，下肢取屈曲位，由远心端向近心端进行[25]。在临床实践中，李春霞等[26]为预防脑出血患者下肢深静脉血栓发生，协助患者进行足踝运动、膝关节伸屈运动，帮助患者翻身，为患者进行肌肉按摩等；姚丹[27]通过指导患者家属帮助其正确摆放、定时变换体位，协助患者被动活动肢体关节等，以预防患者肢体萎缩及关节挛缩等运动功能障碍问题。基于早期被动活动的积极作用，临床护士在脑出血患者急性期应遵循相应原则协助患者进行被动活动。但由于目前大多数研究主要关注被动活动的方式，至于活动频率和强度对患者的影响尚需后续研究进一步探索和论证。

2.3主动活动 主动活动可促进血液循环，保持关节软骨面生理功能，预防关节面退行性改变[23]；可改善患者肢体功能，提高日常生活活动能力[28]。脑出血患者早期主动活动方式主要包括床上主动活动、坐位练习(床上坐立和双腿悬空坐立)、床边站立练习、平衡训练(坐位和站位)、步行及上下楼梯训练等。杨冰霞等[23]指出，脑出血患者应在病情允许情况下，尽早进行不制动肢体的活动锻炼，比如上下肢关节的主动运动、床上肢体训练及翻身训练等。张月华等[25]也建议脑出血患者早期进行翻身训练，肌力3级以上者进行坐位训练(包括平衡训练和耐力训练)，并逐渐开始床边站立训练和行走训练，最后展开负重训练。Julie等[14]强调在卒中患者早期活动中应每天协助患者直立和离床活动。脑出血患者的主动活动是一个循序渐进的过程，首先从床上活动开始，逐渐移至床边，再过渡到室内；从卧位逐渐至坐位，再到站立位及行走。临床护士在指导脑出血患者进行主动活动时应循序渐进，活动的类型及强度根据患者的具体情况进行调整，原则是保证患者安全，使患者不感疲劳为宜。

2.4日常生活能力训练 日常生活能力训练一般在患者能保持坐位姿势时即可开始，重点是指导患者进行手的技巧性、灵活性及四肢的精细训练。例如通过更衣、进餐、如厕、入浴、刷牙、拧毛巾等反复训练患者的日常生活活动能力[25,27]；训练患者拾小物件，如螺丝、花生、积木等精细活动[29]。Ning Liu等[13]也强调应在脑出血患者早期活动中进行日常生活能力的训练，如搅拌、抓握及指向等。日常生活能力训练是恢复患者病前生活方式的重要步骤，责任护士应指导患者进行反复训练，以提高患者日后的生活自理能力。

综上所述，脑出血患者的早期活动内容主要包括维持正确的体位，协助患者进行被动活动、主动活动及日常生活能力训练。在具体实施过程中，应根据患者自身情况和需求合理设计和安排其早期活动。

3 影响脑出血患者早期活动的因素

3.1血压 血压是影响脑出血患者早期活动的一个重要因素。在早期活动过程中，若患者血压出现较大波动或收缩压过高时应暂停活动。Bernhardt等[14]建议在早期活动期间，若患者血压波动大于30 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，应暂停活动方案；也有研究[15]指出，由卧位或坐位变换为直立位时血压下降不超过30 mmHg，患者才可进行离床活动。Brian等[21]也提出脑出血患者早期活动过程中应控制患者收缩压不超过140 mmHg，以保证患者安全。因此，在开始活动前，须将脑出血患者血压控制在合适范围内；在活动前、中、后，均应严密监测患者血压的变化。

3.2颅内压 脑出血患者颅内压升高主要源于脑水肿和占位效应，颅内压过高可增加再出血的概率，加重神经功能损害。美国心脏病学会/卒中学会所发布的《自发性脑出血管理指南》强调脑出血患者的早期管理应注意防治其颅内压的增高[11]。在早期活动中应严密监测和控制患者的颅内压，Brian等[21]建议脑出血患者颅内压>20 mmHg时不宜进行早期活动。

4 脑出血患者早期活动的意义

4.1减少并发症发生率 脑出血患者常出现昏迷和较严重的肢体功能障碍，导致其活动受限，从而引起相关并发症。早期活动能改善脑出血患者生理功能，减少并发症发生率，如压疮、感染、焦虑和抑郁等。NingLiu等[13]研究早期活动对脑出血患者的影响，其结果显示早期活动组患者的神经功能恶化、癫痫、压疮、感染和心理问题等并发症发生率均低于非早期活动组。Titsworth等[9]在探究早期活动对神经重症监护病房患者的影响中也指出早期活动能降低医院获得性感染和呼吸机相关性肺炎的发生率。国内相关研究[26]也论证了早期活动干预可促进下肢静脉回流，安全、有效地预防脑出血术后患者下肢深静脉血栓的形成；可降低压疮、关节挛缩、继发感染和便秘等的发生率[25]。Klein等[22]在神经重症监护病房进行早期干预活动对患者临床结局和心理的影响研究中则显示早期活动使患者血流感染发生率下降了3%，医院获得性压疮发生率降低了2.7%，焦虑和抑郁发生率也有所下降，但是其在降低死亡率、呼吸机相关性肺炎和深静脉血栓形成发生率等方面并没有显著优势。

由此可见，早期活动在减少脑出血患者并发症发生率方面具有积极的作用，但对某些并发症(如呼吸机相关性肺炎和深静脉血栓形成)的效用尚存争议。主要原因可能是不同研究纳入的研究对象疾病谱及基线状况存在差异，以及不同研究所实施的早期活动方案不一致。此外，大多数研究重点关注活动后产生的早期效应，尚无对患者长期康复影响的证据。因此，在后续研究中可进一步探讨不同活动类型和强度对脑出血患者产生的早期和长期效应。

4.2改善患者肢体运动功能和神经功能 早期活动和功能锻炼是促进脑出血患者肢体运动功能恢复的最有效的手段之一。有研究[13,23,28]表明,早期活动可促进肢体血液循环，牵伸痉挛肌肉，保持关节韧带的正常伸展，从而改善患者肢体功能，提高其日常生活活动能力和生活质量。此外，早期活动还能活化神经突触，促进大脑功能重组[23]；可促进脑损伤中神经细胞的恢复及保护濒死的神经细胞[30]；可影响神经系统基因和蛋白的表达，改善损伤区域脑细胞营养和代谢，促进神经细胞功能恢复[31]。基于以上机制，早期活动干预可在一定程度上改善脑出血患者的神经功能[25]。

4.3卫生经济学意义 早期活动能带来较大的经济效益，有研究[10,32]表明，神经重症监护病房患者的早期活动降低了15%～30%的医疗保健成本。主要原因可能是早期活动能降低患者并发症发生率，缩短住院时间及减少患者的再入院率。NingLiu等[13]学者针对早期活动对自发性脑出血患者6个月内结局的影响进行探讨，结果表明早期活动能提高患者6个月生存率，平均缩短住院时长约3.9 d，院内并发症发生率也得以减少。脑出血患者进行早期活动不仅能缩短住院时长，还能减少患者在神经重症监护病房的住院时间。Titsworth等[9]的研究显示神经重症监护病房的平均住院时间由早期活动干预前的4.0 d下降到干预后的3.46 d，约下降了13%。Klein等[22]的研究也显示出相似的结果，早期活动干预能减少总住院时长约33%，缩短神经重症监护病房住院时间达45%，且接受早期活动干预的患者出院后回家而非转往康复机构的概率更高，这在很大程度上节省了医疗成本。

5 小结

综上所述，脑出血患者出血量稳定后24 h进行早期活动是安全可行的，且可降低并发症发生率，改善生理功能，减少医疗费用等，但活动期间应严密监测患者的神经功能表现、血液动力学及生命体征等。目前，相关研究所开展的早期活动开始时间、活动内容等均存在一定差异，且侧重点在于其产生的早期效应。后续研究应基于循证，探索脑出血患者早期活动标准、同质的活动方案，在保证患者安全的前提下，最大限度地促进患者功能恢复。