专科护士主导延续护理的研究现状及展望

马嘉谊 陈伟菊，2 王琳 葛果

(1.暨南大学附属第一医院，广东 广州 510630；2.暨南大学护理学院，广东 广州 510632)

延续护理作为高质量低成本的医疗策略，在慢性伤口、产后保健、慢性病领域，减少再入院率、降低疾病成本、提高患者满意度等方面发挥着重要作用[1-4]。为发展延续护理事业，国家卫生健康委员会发布《国家卫生健康委办公厅关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》[5]。“互联网+”时代的到来为延续护理的发展带来了新的契机及挑战，要求各级医疗机构规范延续护理的专科人才队伍，从而更好地推行“互联网+护理服务”。我国在探索专科护士主导延续护理的过程中存在不少问题。本文通过分析国内外专科护士主导延续护理模式的研究现状，提出培养延续护理专科护士的设想，旨在为我国培养延续护理领域的专科人才提供参考。

1 国外专科护士主导延续护理模式的研究现状

美国老年协会将延续护理定义为是通过一系列的行动设计用以确保患者在不同的健康照护场所(如从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)受到不同水平的协作性与连续性的照护[6]。经过20多年的探索，美国形成了3种由专科护士主导的延续护理模式，按出现时间先后顺序分别是高级实践护士(Advanced practice nurse，APN)延续性护理的质量-成本模式(Quality cost model of advanced practice nursing transitional care);延续护理模式(Transitional care model，TCM)，由于该模式是以护理为主导开展的，因此也被翻译为护理主导延续护理模式;最后是以患者为中心的居家医疗+延续护理模式(Patient-centered medical home+transitional care model，PCMH+TCM)。3种专科护士主导延续护理模式中最具代表性的是TCM，因此以下重点介绍TCM。

1.1TCM的发展 在3种延续护理模式中，最早出现的是20世纪80年代由宾夕法尼亚大学研究团队提出的“APN延续性护理的质量-成本模式”[7]，目的是加快住院患者的出院时间。这种延续护理模式是由APN通过家庭随访执行高风险人群住院期间的部分护理[8]。该模式强调3个关键要素，分别为：临床结局、患者满意度、医疗花费[9]。随后，Naylor等[10]在“APN延续性护理的质量-成本模式”的基础上提出TCM。TCM以护理为主导，由家庭医生、护士、药剂师、心理咨询师、社会工作人员等多学科组建起来的延续护理团队合作展开[11]。临床护理专家和开业护士是该模式护理服务的提供者和主导者[12]，以家庭随访、疾病管理、电话随访、健康教育、制定出院计划、转诊到社区等形式重点为患有各类高危慢性病的老年人开展延续护理服务[13]。TCM在过去不断被验证和研究，研究成果被列入临床实践指南，并被广泛应用[8]。为了增加医疗护理的延续性，研究者在TCM的基础上提出PCMH+TCM[14]，该模式是初级医疗保健与护理主导延续护理的创新融合，但其效果仍需要更多研究验证。

1.2TCM的内容 TCM指由获得硕士学位的专科护士去主导患者的护理，护理时段是从患者入院的24 h持续到出院后2～3个月，专科护士首先会对患者进行评估，根据评估的内容，与家属、照护者和护理团队的其他成员共同商量制定个性化健康目标、出院计划和护理计划。住院期间由专科护士例行每天查房，出院后专科护士根据护理计划在第1个月进行1周1次的家访，第2个月、第3个月每2周进行1次家访及每天例行电话随访。随访过程中，专科护士通过健康教育给患者和家属提供疾病相关知识和症状发作的处理方法[12,14]。该模式经过多年的实践和研究被总结为9个核心要素[15-17]：(1)根据标准筛选出预后差的高风险人群。(2)专科护士对疾病进行管理。(3)护理团队与患者和家属保持信任的关系。(4)患者和照护者参与疾病管理。(5)评估患者高风险因素和症状。(6)推行疾病自我管理。(7)强调团队合作。(8)临床医生参与促进护理延续性。(9)加强与社区基层的合作。与APN延续性护理的质量-成本模式相比，TCM强调多学科合作，专科护士除了执行对患者每日的延续护理服务之外，还要履行对护理团队其他成员的监督，出院计划和随访计划是由团队共同协商决定的；强调疾病自我管理，随访过程中，专科护士通过健康宣教给患者和照护者提供疾病相关的知识，目的是使患者和照护者具备识别及应对症状急性发作的能力；强调整体化和个性化护理。

1.3TCM的创新 在过去的20多年里，TCM被不断研究、验证和重新定义。研究者在TCM基础上提出“PCMH+TCM”模式，该模式是初级保健与延续护理的创新融合，主要服务对象是医疗之家的慢性病老年人，目的是通过TCM扩大患者初级保健的范围，弥补PCMH的疾病急性发作和急性后照护各部门沟通不良的缺陷[8,14]。通过评估从医疗之家筛选出适合这个模式的老年人，医疗之家的初级保健医生与专科护士合作评估患者的情况，根据评估的内容，与患者和家属共同商量制定以患者为中心的健康目标、护理计划和疾病管理。专科护士除了出院后家访，还会参与到初级保健医生在医疗之家对患者的访视[14]。要成功运行这个模式必不可少的4个核心要素是：(1)初级保健医生与专科护士对患者护理的协调合作。(2)家人和照护者对疾病管理积极的参与。(3)保持患者、家属、初级保健医生、专科护士之间良好的合作关系。(4)健康教育与社区卫生服务的融合，从而提高患者疾病自我管理的能力。

从TCM可以总结出，高质量的延续护理除了需要具备扎实专业知识和丰富临床经验的专科护士与其他学科合作之外，患者和家属也要求具备疾病自我管理的知识和能力。因此，这需要作为教育者身份的专科护士为患者和家属作出专业的引导。另外，专科护士是作为急性医疗机构和社区之间重要的沟通桥梁，加强与基层医疗机构的沟通和合作有利于保证照护的延续性。

2 国内专科护士主导延续护理的研究现状

2.1专科护士主导延续护理的探索 国内学者沿用了美国老年协会定义延续护理这一概念[8]。中国香港开展延续护理较早，在上世纪90年代专科护士已对国外的TCM进行初步改编[18]。香港理工大学有教授开展对慢性病患者实施专科护士主导延续护理的研究，并取得良好效果[19-20]。2005年，中国大陆地区开始尝试延续护理实践，南方医科大学珠江医院和暨南大学附属第一医院先后设立“出院患者延续服务中心”[21-22]，由于在实践过程中缺乏医生和专科护士参与，因此不属于真正意义的TCM[18]。随后，大陆地区各级医疗机构开始尝试开展专科护士主导延续护理的研究。研究者以奥马哈系统作为理论指导对患者实施专科护士主导的延续护理，结果显示，比起传统延续护理方式，对冠心病、系统性红斑狼疮的患者实施专科护士主导延续护理，可有效提高患者生活质量、疾病自我管理能力，以及改善临床结局[23-24]。虽然专科护士主导延续护理在国内探索过程中取得一定成效，但实际上仍存在不少问题，主要是专科护士的资质认证，缺乏延续护理治疗评价指标体系以及专科护士数量无法满足在院外有延续护理需求的患者人群。

2.2我国在探索专科护士主导延续护理过程中面临的问题

2.2.1专科护士资格认证 (1)专科护士为了开展延续护理工作，开设了专科门诊，但专科护士门诊缺乏标准统一的管理制度，包括坐诊护士资格认证、诊室的设置和开诊时间、收费标准、护士操作规范等均由各自医院自行制定[25]。(2)参与居家随访的专职护士多数由医院自行组建，并没有参加相关的专科护士培训和专业资格认证，护理水平参差不齐，导致护理服务质量不能得到保证[26]。

2.2.2缺乏延续护理质量评价指标体系 国外延续护理质量评价体系完善成熟，主要来自以下5方面：公共医疗资源利用度，患者临床结局、患者满意度、再入院的住院时间和花费[27,28]，而我国延续护理服务质量的评价指标多且不统一，缺乏全面系统的评价体系[29]。若缺乏评价体系的监督，在岗位从事的专科护士可能存在专业知识缺乏、专业技能不过关、护理质量安全意识薄弱等问题。

2.2.3专科护士主导延续护理模式无法大范围开展 不同于国外完善成熟的高层次护理教育，美国约4/5的专科护士拥有硕士学历，10%拥有博士学位[30]，而我国专科护士的素质和数量并不能与国外相提并论。如果直接套用国外的模式，意味着为数不多各专科领域的专科护士除了要照顾院内患者外，还要兼顾院外庞大数量的有延续护理需求的患者。其次，我国专科护士培养的护理对象主要是院内危急重症的患者，专科护士是否具备处理居家危急情况的能力仍有待考察。

3 展望

3.1培养延续护理专科护士的设想 专科护士主导延续护理在国外得到验证，对于帮助患者应对过渡期的健康问题，取得良好效果。中国台湾的医院设有专职于延续护理的个案管理师和居家护理师[31]；中国香港的社康护士隶属于医院的社康护理服务部，专门为院外患者提供延续护理服务[32]。我们若能参照这一途径，培养专注于延续护理领域的专科人才，有助于解决我国大陆专科护士主导延续护理发展阶段面临的问题，更好地开展专科护士主导延续护理服务。同时，为了顺应“互联网+护理服务”政策和应对人口老龄化趋势的严峻挑战[33]，培养延续护理专科护士是很有必要的。

目前，国内外尚未对“延续护理专科护士”有专门的定义。国内学者常将临床护理专家(Clinical nurse specialist，CNS)译为专科护士[34]，因此我们在美国护士协会对临床护理专家定义的基础上[30]，结合我国护士的整体学历结构和能力水平，把延续护理专科护士操作性定义为：已获得本科或以上学历，掌握延续护理专科知识和技能，具有延续护理专科丰富临床实践经验，具备高级护理实践护士相对应的能力，能为有延续护理需求患者提供高级护理服务的注册护士，同时完成延续护理专科护理所需要的教育课程且通过专科护士资格认证考试。

3.2制定延续护理专科护士培训的准入条件和课程体系 美国专科护士培训条件要求申请者先获得硕士学位和注册护士资格，完成500～2 000 h的专科实践[35-36]。国内的专科护士培训一般要求申请者获得护士执业资格，学历门槛是本科，护师或以上职称，且具备3～5年专科临床经验[37]。2019年9月，广东省护士协会开办延续护理专科护士培训班，招生条件为本科或以上学历，5年或以上临床经验，对从事延续护理工作年限没有要求[38]。我国延续护理仍处于起步阶段，准入条件中延续护理专科工作年限要求不宜过高，且首先应满足“互联网+护理服务”试点工作实施方案的要求：5年以上临床护理经验、护师以上职称及无不良执业记录者[39]。

对于课程体系的构建，我们可参考中国香港专科护理学院的经验，500学时的理论学习课程和500 h专科实践培训[40]，其中理论课程主要分为通识课程、高级护理实践课程、专科护理课程3个模块，通识课程和高级护理实践是每个专科都必须掌握的。此外，根据“互联网+护理服务”试点工作方案要求，延续护理专科护士应需掌握基础护理、慢病管理、康复护理、老年护理、中医护理、母婴护理、产后访视、骨科护理、健康教育、安宁疗护等专科核心内容[39]。

3.3规范延续护理专科护士的资格认证制度 我国缺乏统一的专科护士认证部门，各个专科仍未构建统一的资格认证评价标准，均由各培训机构自行制定。在美国，ANCC是全国统一的专科护士认证机构，认证方式遵从申请、资格认证考核、认证到再认证的程序[35-36]。中国香港专科护理学院负责专科护士的认证工作，申请者需满足研究生学历、专科临床实践要求、专科课程认证以及通过院员考试，才能获得专科护士的资格认证[40]。对于我国延续护理专科护士的资格认证体系，政策制定者或研究者可先对认证机构形成统一意见，再结合我国从事延续护理服务的护士整体学历结构和能力水平，同时借鉴美国和中国香港的专科护士认证方式，我们可以考虑从基本准入条件、教育课程认证、实践情况、资格认证考试、核心能力等方面来构建延续护理专科护士资格认证评价指标[40-41]。

4 小结

国外专科护士主导的延续护理模式已发展成熟，被广泛应用且取得创新性进展。为了改善我国延续护理领域专科人才匮乏的局面，更好地开展专科护士主导延续护理，医院管理者及政策制定者应当加快延续护理专科人才的建设。我们应立足于我国延续护理的发展现状，借鉴国外经验，探索出一套规范化的延续护理专科护士培养制度和资格认证评价体系。

(致谢：感谢粤港澳大湾区“护理研究与知识转移”联盟延续护理研究项目小组对本论文选题和思路的指导！)