经外周穿刺置入中心静脉导管血栓性堵塞的护理进展

江南 赵锐祎 张月娇

(浙江大学医学院附属第二医院静脉治疗专科，浙江 杭州 310009)

经外周穿刺置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheters，PICC) 具有安全、护士可单独操作、留置时间长、可携管出院等优点，已广泛应用在临床静脉治疗中。但是，PICC也存在一些并发症，其中堵管最常见，发生率高达26%[1]，且随着留置时间的延长其发生率增加，是非计划性拔管最常见的原因。PICC堵管按堵塞物的性质分血栓性堵管、药物性堵管和机械性堵管，其中血栓性堵管占多数。PICC血栓性堵塞的再通过程可能发生血栓脱落、导管相关性感染、导管脱出等并发症，增加患者的痛苦及经济负担，严重者可危及生命。笔者就PICC血栓性堵管的相关因素、预防及护理进展综述如下。

1 PICC血栓性堵塞的判断标准

在每一次输液之前，作为评估导管功能和预防并发症的一个步骤，先抽吸和冲洗PICC，且抽吸到的血液与全血颜色和稠度一致[2]。既抽不到回血，也无法冲洗导管，即为导管完全堵塞；抽不到回血，但能冲洗导管，或可以抽到回血，但冲洗导管有阻力，或输液时滴速<40滴/min，即为导管部分堵塞[3]。也可以根据输液速度来判断PICC是否堵塞，正常情况下液体重力滴速≥80滴/min。导管部分堵塞时，液体滴速20～59滴/min，完全堵塞时，既不能输入液体，也不能抽出回血[4]。有上述表现，并排除药物性及机械性堵管，即可判定为血栓性堵管。

2 PICC血栓性堵塞的相关因素

2.1患者的年龄与疾病 2005年以后，国内肿瘤患者使用PICC较为普遍。任秀芹等[5]对1 391例携带PICC的肿瘤患者进行堵管的单因素分析，结果显示，年龄≥60岁的肿瘤患者治疗期间PICC堵管发生率较高。老年人自身血液黏稠度高。肿瘤患者的代谢产物对组织、血管的损伤可以激活凝血和血小板系统，使血液处于高凝状态。此外，患者因疾病自主活动减少，卧床时间增加，血液流动缓慢。高血压患者、胸部肿瘤患者静脉压力过高可引起血液返流，造成血栓性堵管。高血糖及高脂血症患者，纤溶蛋白酶系统活性降低，容易形成血栓，造成血栓性堵管。

2.2导管的结构与材质 PICC对于机体而言是一种异物，长期留置血管中，会对血管壁产生机械性刺激，使血管内皮损伤，引起局部血管反应性炎症，容易发生血栓性堵管。目前，国内外使用的PICC依据其管腔数目、管径大小、导管结构、导管功能、裁剪方式和材质的不同分为不同的类型。有研究[6]显示，各种类型的PICC均会发生导管内回血，是造成导管血栓性堵塞的主要原因但是，韩娟等[7]报道双腔耐高压注射型PICC堵管发生率为23%，明显高于王莉莉等[8]报道的单腔耐高压注射型PICC堵管发生率12%。

2.3穿刺置管 选择静脉瓣丰富的静脉(如头静脉、下肢静脉)，置管后导管摩擦损伤易形成血栓性静脉炎，导致PICC血栓性堵塞。PICC的穿刺点位于肘窝比位于中上臂具有更高血栓形成的风险。选择活动受限或活动障碍侧肢体置管也增加血栓形成的风险。穿刺时，进针角度过大或过小，穿刺未一次成功，送管速度过快，多次送管，穿刺、送管动作粗暴，均可使血管内膜损伤，血小板在受伤部位及导管尖端聚集形成血栓，导致PICC血栓性堵塞。使用剪刀裁剪PICC尖端导致表面粗糙、不规则，增加血栓性堵管的风险。

2.4冲管与封管 相关研究[9-11]提示，护士对PICC的维护与最佳实践证据间存在差距，而冲管及封管不当，是导致PICC堵塞的主要原因之一。李旭英等[12]研究表明，护士冲管及封管的依从性差，主要缺陷体现在对冲管及封管的手法和对封管液的选择。王敏霞[13]报道，血栓性堵管的相关因素有很多，封管时不能达到正压状态是导致堵管的主要原因，占26%。经PICC采血和输血后未及时、正确地冲管，输液结束未及时冲管与封管，也是导致PICC血栓性堵管的原因。

2.5其他 患者恶心、呕吐、打喷嚏、咳嗽、用力排便等，导致胸腔内压力增加，血液返流至导管内，形成微小血栓。置管侧手臂测量血压、过度活动、受压，液体接换不及时，输液接头松动，PICC尖端不在上腔静脉，也可以导致血液返流至导管内。纤维蛋白鞘是血栓的一种，PICC体内留置时间长，血液不断冲击导管尖端，使纤维蛋白在导管尖端形成蛋白鞘套，导致堵管。患者的凝血功能与PICC血栓性堵管的发生也有一定关系，血小板计数、D-2聚体、血浆纤维蛋白原高于正常范围的患者容易形成血栓。

3 PICC血栓性堵塞的预防

3.1提升置管和护理技能 建立专业化团队，使用超声波引导PICC穿刺置管，可减少穿刺次数，提高置管成功率，并降低并发症的发生率。PICC穿刺首选健侧上肢中上臂贵要静脉，送管动作轻柔、缓慢，裁剪导管尖端用专用的导管切割器。心内心电图特异性P波形态变化辅助PICC尖端定位可提高导管尖端到达安全性最佳的上腔静脉与右心房的上壁交界连接点的机率。建立以大型医院为中心的PICC维护网，制定流程和制度，培训人员，控制质量，可以减少PICC血栓性堵塞的发生。赵林芳等[14]报道，建立PICC维护网后，导管堵塞的发生率下降8.3%。

3.2冲管溶液、冲管量与冲管技术 冲洗PICC时应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液(药物与0.9%氯化钠不相容除外)，冲管溶液的最小量为导管容积加附加装置容积的2倍[2]。研究[15]表明，PICC选择10 mL的冲洗量，可清除导管腔内更多的纤维蛋白沉积、药物沉淀和其他碎片。输注完血液制品、肠外营养及黏稠溶液需要更大的冲洗量。冲洗PICC时使用脉冲式技术，即推注1 mL冲洗溶液，短暂停顿，再推注1 mL冲洗溶液，如此循环往复，直至冲洗完成。脉冲式冲洗可使冲管溶液在导管内形成涡流，体外研究[15-16]表明，脉冲式技术相比连续低流量技术，更能清除导管内的固体沉积物。

3.3封管溶液、封管量与封管技术 目前，临床上使用的封管溶液种类繁多，最常见的是10 U/mL的肝素盐水或0.9%氯化钠溶液，但两者的封管效果一直存在争议，有待进一步研究。Lyons MG[17]建议，对于家庭护理的患者，使用10 U/mL的肝素进行PICC封管。Linda等[18]研究报道，相比生理盐水，使用肝素封管对于PICC堵管没有有效的预防作用，且增加经济损耗。2016年美国INS指南[2]推荐：PICC封管溶液的量为导管和附加装置的内部容量加20%，封管时使用正压技术，减少血液返流至管腔内，降低血栓性堵管的风险。为达到正压效果，不同类型的导管、输液接头和封管装置使用不同的封管手法。 石芸等[3]研究报道，单手双腔同时封管手法能有效预防双腔耐高压注射型PICC堵管的发生。使用肝素帽，输液时需要钢针连接，封管时边推封管溶液边退钢针，且推液速度快于退针速度，才能达到正压效果。平衡压接头和正压接头均属无针输液接头，但它们的内部机制和液体通路不同，所以，封管结束夹闭导管、分离封管装置的顺序不同。使用平衡压接头，封管结束先夹闭导管再分离封管装置；使用正压接头，封管结束先分离封管装置再夹闭导管，才能达到正压效果。PICC封管装置有一次性普通注射器和预充式导管冲洗器。使用普通注射器封管时，最终注射器中应剩余0.5～1 mL的封管液，防止血液返流，降低血栓性堵管的风险。预充式导管冲洗器专为消除注射器相关性回血设计，有研究[15]报道，预充式导管冲洗器可防止血液返流，有效减少PICC血栓性堵管的发生率。

3.4冲管、封管的频率与时机 每一次输液前，抽吸和冲洗PICC，输液结束后及时冲洗并封闭PICC，能减少血液返流至管腔内，减少血栓性堵塞。输液流速小于30 mL/h，每12 h冲管1次，保持导管通畅[19]。有研究[20]显示，仅使用了双腔及三腔PICC的一个管腔，输液结束时仍需对每个管腔进行冲管与封管，防止堵管。治疗间歇期，PICC至少每周冲管、封管1次[21]。

3.5提高患者及家属的自我管理意识 教会患者及家属观察PICC体外部分，如有回血，应尽快请护士处理。携带PICC期间可以从事日常活动、一般性家务劳动和体育锻炼，如洗脸、涮牙、整理房间、散步、慢跑、打太极等，但应避免使用置管侧手臂频繁的测量血压，提大于10斤的重物，以及长时间的压迫，禁止引体向上等持重锻炼。

4 PICC血栓性堵塞的再通

处理PICC血栓性堵塞时优先采用导管再通措施，而不是拔除导管。

4.1机械再通 吴文英等[22]应用尾端剪管，用手捻碎凝固的血块并将其从PICC尾端挤出，再更换连接器处理尾端剪裁式PICC血栓性堵管的成功率达100%。江南等[23]应用搓揉结合反复抽吸处理PICC血栓性完全堵管的成功率为87.2%。另外，抽吸是一种机械、简单、有效处理PICC血栓性堵管的方法，它是利用负压使导管内形成涡流，从而推动血凝块移动，抽吸至注射器内，导管再通。

4.2溶栓剂负压再通 用于PICC血栓性堵塞再通的溶栓剂包括尿激酶、瑞替普酶、替奈普酶和蛇毒纤溶酶[24-25]，其中，尿激酶最常用，浓度5 000 U/mL。对于完全性的血栓性堵管，采用负压技术可降低导管损坏的风险，并使溶栓剂更好地接触阻塞物质。对于部分血栓性堵塞的PICC，直接抽取5 000 U/mL的尿激酶溶液2 mL，以正压封管的方法注入PICC，保留15～30 min，回抽弃去2 mL封管液，再用生理盐水冲洗。

4.3尿激酶等量置换再通 刘斌[26]采用机械手法(揉搓导管)结合1∶5 000尿激酶等量置换的方法处理1例PICC全程血栓性堵管的患儿，导管再通。陈玉叶等[27]报道，5 000 U/mL尿激酶等量置换，PICC复通成功率达83.3%。方法：PICC尾端接20 mL注射器(内含5 000 U/mL尿激酶溶液2 mL)，反复回抽导管内混合血栓的液体至注射器内，利用等量置换物理学原理，尿激酶溶液即被等量置换入PICC管腔内，反复回抽注射器 4～5次，夹闭导管15～30 min，若导管未再通可重复此操作。注意注射器活塞端垂直朝上，避免气体进入导管腔。

5 小结

PICC的应用不仅减少了患者反复静脉穿刺的痛苦，保护了血管，也给患者和护理人员带来了方便。血栓性堵塞是PICC留置期间最常见的并发症，我们可通过建立专业化团队、PICC维护网、加强培训、规范操作等预防PICC血栓性堵塞的发生。一旦发生血栓性堵塞，积极应用机械手法、溶栓剂导管内溶栓等方法再通，以满足患者的治疗需要，减轻患者的经济负担及再次置管的痛苦。