重力喂养联合多感官干预在极低出生体重儿生长发育中的应用

胡家杰 李梅 温尊甲 戎惠

(南京医科大学附属儿童医院，江苏 南京 210008)

极低出生体重儿(Very low birth weight infants，VLBWI)是指出生体质量<1 500 g的新生儿[1]。随着辅助生殖技术的发展和普遍应用、二胎政策的开放以及高龄产妇的增加，早产儿的发生率逐年上升，其中VLBWI占有比例接近0.8%[2]。VLBWI的组织器官尤其是胃肠道功能发育不成熟，喂养不耐受(Feeding intolerance，FI)是指不能耐受肠内营养物质而出现一系列胃肠道的症状与体征，是新生儿监护室(Neonatal intensive care unit,NICU)最常见的喂养并发症，是影响VLBWI加奶以及体质量增长的主要障碍因素。另外，由于VLBWI呼吸中枢功能发育不成熟、吸吮-吞咽-呼吸协调能力弱，吸吮强度低、振幅及每分钟摄入量以及吞咽频率低，过早给予经口喂养易造成误吸甚至窒息，通常采用鼻/口胃管进行肠内营养[3]。然而，长期的管饲喂养不仅不利于胃肠道功能的建立与成熟，导致营养物质特别是脂肪的丢失，还能引起胆汁淤积、导管相关感染等并发症，延长住院时间，对VLBWI的生长发育造成严重影响[4]。生后的营养以及早期恰当的喂养方式是影响VLBWI生长发育非常重要的一个影响因素[5- 6]。重力喂养是指将奶液倒入与胃管末端连接好的消毒过的容器中，利用自身重力使其沿胃管自然流入胃中[7]。多感官干预是基于听觉、视觉、触觉以及前庭的刺激，可促进神经突触连接的长期存活，作为一种无侵入性、安全的措施，能促进VLBWI的觉醒、行为活动以及神经系统的发育，特别是促进经口喂养进程[8]。在郭永琴等[9]的研究中，重力喂养可有效促进VLBWI的生长发育，明显缩短住院时间。多感官干预在国内相关报道[10-11]中可促进早产儿的喂养进程，国外也逐渐将其广泛应用于儿科，包括促进早产儿喂养等领域的特殊干预方法[12-13]。但国内鲜有研究报道将重力喂养与多感官干预联合应用并观察在VLBWI的经口喂养和生长发育。笔者采用重力喂养联合多感官干预应用在VLBWI住院期间的生长发育中，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2019年1-8月我院NICU收治的极低出生体重儿作为研究对象，纳入标准：(1)生后24 h内收治NICU，出生体质量为1 000～1 500 g。(2)生命体征稳定：心率在120～160次/min、呼吸<60次/min、空氧混合仪鼻导管吸氧氧浓度<40%。(3)全管饲喂养、未开始经口喂养。(4)知情并同意参与本研究。排除标准：(1)进行机械通气辅助通气者。(2)有肠内营养禁忌症。(3)胃肠道畸形。(4)无法进行经口喂养者。(5)视觉或听觉功能障碍。(6)严重感染。剔除标准：(1)研究期间病情变化退出研究者。(2)因特殊原因提前出院或转院。根据样本量计算公式并结合以往研究[11]得出样本量为28例，为了防止样本量丢失，将样本量扩大15%，最终纳入32例VLBWI，运用随机数字表法将其分为对照组和观察组，各16例。本研究经伦理委员会同意，所有患儿家属签署知情同意书。两组患儿性别、胎龄等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患儿一般资料情况

1.2方法 病室内温度控制在22～24 ℃，湿度保持在55%～65%；根据体质量和体温动态调节暖箱温度；襁褓包裹模拟宫内环境并定时调节暖箱内的光线，模拟昼夜变化给予患儿发育支持性护理；每隔6 h进行一次口腔和眼部护理；根据需要进行脐部护理；遵医嘱经口喂养后，每次喂养时抬高患儿床头，使患儿偏向一侧，喂养完毕进行拍背排气，防止呛咳。喂养时及喂养完毕严密监护生命体征，若出现心率、血氧饱和度下降立即停止喂养。

1.2.1对照组 根据医嘱在生后24 h内开奶，开奶量为10～20 mL/(kg·d)，根据耐受情况和医嘱给予加奶，加奶速度为10～30 mL/(kg·d)，喂养间隔时间为3 h，每次喂养前用注射器轻轻回抽，若无残留量则缓慢间断推入营养配方奶，再注入少量温化的灭菌注射用水冲管。

1.2.2观察组 开奶量、加奶速度和喂养间隔时间同对照组，每次喂养前用注射器轻轻回抽，无残留量则将胃管末端连接注射器，悬挂于暖箱上方的通气孔，针筒与VLBWI的嘴唇水平面垂直，距离嘴唇15～20 cm[14]，将配方奶倒入注射器，利用奶液的自身重力沿着胃管流入胃内，在结束时也注入少量温化的灭菌注射用水冲管。同时给予多感官干预，包括10 min的听觉、视觉、触觉刺激(抚触的方法及顺序采用国际标准法操作标准[15])和5 min的前庭刺激，干预频次为2次/d。干预内容见表2。干预时若患儿出现血氧、心率下降、呼吸困难等反应则立即停止。

表2 多感官干预内容

1.2.3质量控制 在干预措施实施前，由研究人员组织专家对NICU的护士进行理论及操作的培训，通过考核者被纳为实施人员；每个患儿每日的干预措施喂养观察和护理记录均由其责任护士完成，干预措施的实施由当日组长检查；纳入的护士要求在NICU的工作年限≥3年、职称是护师及以上；对数据录入和统计分析人员实施盲法。

1.3观察指标

1.3.1FI发生率 FI的诊断标准[16]为不充足的肠内营养摄入量(除正常操作之外≥48 h的肠内营养量无增加或被中断)和至少出现以下胃肠道症状之一(胃残留量≥此次喂养前4个小时内喂养量的50%、24 h内呕吐胃内容物≥2次、24 h内腹泻次数≥4次、腹胀、腹痛、黑便、便中带血)。

1.3.2喂养表现 国内常用指标包括[17]喂养成效(进食初5 min摄入奶量占医嘱奶量的比例)、喂养效率(平均每分钟摄入奶量)、摄入奶量比(单次经口摄入奶量占医嘱奶量的比例)。

1.3.3全经口喂养过渡时间 开始经口喂养≥5 mL/次到经口喂养奶量为120 mL/(kg·d),且48 h不需要胃管喂养[17]。

1.3.4生长发育指标 (1)恢复至出生体质量时间。(2)体质量增长速度：每日固定时间点测量体重，计算方法为(转出NICU或出院时体质量-入院时体质量)÷入院天数。(3)头围增长速度：每周固定时间测量头围，计算方法为：(转出NICU或出院时头围-入院时头围)÷入院周数。(4)身长增长速度：每周固定时间测量身长，计算方法为：(转出NICU或出院时身长-入院时身长)÷入院周数。

1.3.5胃管留置时间、在NICU内的住院时间。

2 结果

2.1两组患儿喂养不耐受发生率、喂养表现、全经口喂养过渡时间比较 见表3。

表3 两组患儿喂养不耐受发生率、喂养表现、全经口喂养过渡时间比较

2.2两组患儿生长发育速度比较 见表4。

表4 两组患儿生长发育速度比较

2.3两组患儿胃管留置时间、住院时间比较 见表5。

表5 两组患儿胃管留置时间、住院时间比较 d

3 讨论

美国儿科学会指出全经口喂养是早产儿出院的标准之一[18]，VLBWI口腔运动能力发育不完善，存在不同严重程度的吸吮、吞咽功能障碍，尽管胃肠道功能已达到适应肠内营养的目标，但还需长期依靠胃管进行营养摄入，管饲时间长导致住院时间长、生长发育缓慢，对近期体格生长及远期各系统的发育均产生较大影响，所以提供发育支持性护理可改善吸吮-吞咽模式、有效缩短全经口喂养的过渡时间，是促进VLBWI生长发育的重要举措。

3.1重力喂养联合多感官干预能改善喂养表现 按照Pickler等[19]提出的早产儿喂养准备模式，其核心观点是喂养准备行为与喂养结局密切相关，喂养准备行为以及喂养结局相辅相成、相互调节。由管饲过渡为完全经口喂养是一个复杂的过程，其中喂养表现主要取决于口周肌肉运动能力和呼吸-吸吮-吞咽协调能力，给予重力喂养可避免一次性注入大量空气，减轻胃肠道的负担，从而心肺系统压力体征少，减轻对呼吸系统的压力，有利于呼吸-吸吮-吞咽的协调。胎儿在母体内与外界声音隔绝，母亲的声音与心跳能通过宫腔内羊水传导对胎儿形成听觉刺激，有研究[20-21]表明，在暖箱内模拟宫内环境，母亲的声音对患儿形成的听觉刺激能让患儿更放松，增加血氧饱和度和生理稳定性，促进神经及认知发展，可对外界刺激作出自我调节；加上抚触、视觉和前庭刺激也可促进神经发育，促进喂养前处于觉醒状态、增加喂养前的准备行为，间接增强吸吮和吞咽能力，从而在喂养时能很好管理呼吸-吸吮-吞咽之间的相互协调，提高吸吮速度和经口摄入奶量，对经口喂养形成“正反馈”，从而改善经口喂养表现、加快喂养进程，进而胃管留置时间和住院时间也随之缩短。

3.2重力喂养联合多感官干预能促进生长发育 健康的早产儿通常在36～38周时才建立经口喂养技能，VLBWI对比健康的早产儿需要更长的时间建立经口喂养的能力，加上FI的发生而减少喂养量甚至中断肠内营养，这是发生宫外发育迟缓的重要原因。研究[22- 23]指出,宫外发育迟缓与幼年及青年时期瘦弱和矮小有关。预防和最小化宫外发育迟缓的不良后果是可控的。一方面，生理性体质量下降是新生儿正常发育过程中的生理变化，一般在生后10 d自主恢复，但恢复时间也反映了营养的摄入情况。本研究中观察组平均比对照组提前了3 d，原因可能是VLBWI的胃处于水平状态且贲门括约肌较松弛，易发生返流和呕吐，重力喂养时，适当增加胃管的留置长度可减轻奶液对食道的刺激，减少返流和呕吐，从而增加总能量的摄入。另一方面，NICU内监护仪器的报警声能造成患儿的睡眠紊乱[24-25]，不利于生长发育，而母亲的声音以及前庭刺激能给患儿一种安慰作用，可稳定情绪、减少应激行为、降低能量消耗，使得患儿有更好的睡眠质量，间接促进体格生长。在中枢神经系统发育方面，视觉发育是基本特点，运用颜色鲜艳的小球和温和的声音可对视觉、肌肉产生刺激，促进运动能力的发育，增强口腔的吸吮和吞咽；抚触或腹部按摩不仅可帮助VLBWI在喂养前达到觉醒状态，还能通过皮肤刺激对大脑传递信号，调节中枢神经系统，增加摄入奶量、加快消化吸收和排泄的速度，促进生长发育，所以VLBWI的体质量、头围、身长增长速度均较常规喂养快，这与既往研究[12]结果相似。

3.3重力喂养联合多感官干预能有效减少喂养不耐受的发生率 FI是由多种生理病理等因素综合造成，其中，喂养方式是导致FI的外部因素之一[26]，重力喂养可减慢奶液流入胃内的速度，对胃肠道的压力较小，且间歇重力喂养符合自身吸吮吞咽的速度和节律；触觉作为机体发育最早的感觉器官，适当的抚触或按摩能刺激迷走神经，胃动素和胃泌素的分泌增加，可促进胃肠蠕动，提高胃肠道对营养物质的消化吸收与排泄，减轻腹胀、呕吐等症状和体征、每日奶量的摄入也明显增加，FI发生率有效降低[27]。

3.4本研究存在的局限性 由于NICU采用无陪护理模式，本研究多感官干预实施者是NICU的护士，未纳入患儿的父母，指导患儿父母实施干预措施是否能达到更好的效果还有待进行多中心、大样本同期随机对照试验进行研究；另外，有研究[28]指出早产儿早期接受多感官干预可促进生后2～3岁的语言和运动能力的发育，由于本研究的研究时间和研究小组成员人数有限等，未对多感官干预对VLBWI远期的神经行为发育进行追踪报道，是可进一步研究的方向。但重力喂养的高度暂无统一标准，因奶液的流速与胃管悬挂高度有关之外还与胃管的内径、长度等有关，个体化的胃管悬挂高度还有待进一步研究。

综上所述，VLBWI生后的生长发育受疾病、环境、院内治疗与护理操作等影响，但很大程度上取决于合适的喂养方式及早期促进生长发育的干预措施，本研究显示重力喂养联合多感官干预符合VLBWI生理发育规律，帮助VLBWI对外界刺激作出应对反应，增加喂养前的准备行为促进经口喂养，因而在一定程度上降低喂养不耐受的发生率、促进口腔吸吮及吞咽功能的发育，缩短全经口喂养过渡时间和住院时间，对VLBWI的生长发育起到辅助促进作用，进而对患儿家庭的社会关系与心理健康也起到促进作用。因此，可考虑在临床推广。