早期初乳口腔滴注对机械通气超低出生体重儿喂养状况的效果研究

陈晓春 郑芝蕾 陈琼 潘迎洁

(温州医科大学附属第二医院,浙江 温州 325000)

超低出生体重儿(Extremely low birth weight infant,ELBWI)是指出生体质量小于1 000 g，胎龄一般小于28周的早产儿，其全身各个器官发育极其不完善，尤其是胃肠道功能与免疫功能的不成熟，加之早期需机械通气维持生命，易发生喂养不耐受、新生儿坏死性小肠结肠炎(Neonatal necrotizing enterocolitis,NEC)，不仅影响患儿抢救成功率，严重者可导致终身的致残或死亡[1]。研究[2]表明，初乳对ELBWI的救治极为重要，初乳含有丰富免疫活性物质和营养成份,不仅可以促进ELBWI胃肠道的成熟，而且还可以干预细菌增殖，促进免疫反应，降低喂养不耐受与NEC的发生率，缩短患儿达到全胃肠道营养的时间,但ELBWI由于自身疾病和吸吮吞咽功能不协调，而且早期一般需行机械通气与全胃肠外营养，降低了初乳经口喂养的最大保护作用。因此，本研究探讨机械通气期口腔滴注初乳对ELBWI早产儿喂养状况的效果，旨在为临床初乳口腔滴注的应用提供理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 以2017年3月-2019年3月在我院新生儿科住院的有创或无创机械通气的早产儿130例为研究对象，并通过医院伦理委员会的伦理审核。采用随机数字表法，分为观察组与对照组，各65例。纳入标准：(1)体质量<1 000 g,胎龄<28周。(2)出生后由我院产科直接转入我院新生儿科。(3)有创机械通气或无创机械通气者。(4)采用纯母乳喂养者，所有的初乳均来自患儿母亲。(5)监护人知情同意，并签署同意书。排除标准：(1)先天性畸形,先天性代谢病，先天性宫内感染,青紫型先天性心脏病等不易进行肠道喂养者。(2)出生窒息、宫内感染史，入院时pH<6.80。(3)使用血管加压药>10 mcg/(kg·min-1)。(4)孕母有严重疾病、传染性疾病或者其它明确母乳喂养医学禁忌(如半乳糖血症)者。剔除标准：(1)生后24 h内母亲无初乳及不能连续5 d提供初乳者，配方奶喂养与混合喂养者。(2)其他因素，如治疗不足7 d,因经济条件放弃治疗或死亡的患儿。观察组母亲产后24 h内无初乳7例，母亲没有连续5 d提供初乳2例，早产儿出生7 d 内因经济条件原因放弃治疗3例，死亡2例，最终51例完成本研究。对照组母亲产后24 h内无初乳4例，母亲没有连续5 d提供初乳3例，早产儿出生7 d内因经济条件放弃治疗4例，死亡1例，最终53例完成本研究。两组患儿的性别，分娩方式，出生时胎龄、日龄、出生体质量等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2方法 两组患儿的治疗方案、开奶指征、加奶原则一致。初乳宣教、收集及储存对所有产妇均进行：(1)入院当日，对符合条件的患儿，由新生儿护士深入我院产科病房向母亲及家属宣教母乳喂养的重要性，尤其初乳口腔滴注，增强其信心，并签定知情同意书。(2)对每位家属推送手机短信链接，点对点针对性推送母乳喂养的相关知识，并推荐关注医院微信公众号，获取NICU家庭版母乳喂养宣教手册。(3)指导母亲挤出母乳的技巧，包括手卫生的操作,乳房局部清洁；指导初乳储存、运送方法等，对于产后初乳分泌困难者，由产科泌乳师协助泌乳。(4)放置初乳奶瓶外注明患儿住院号、床号、姓名、挤奶日期、时间等信息，收集后即刻送至科室。(5)科室接收到的初乳放置4 ℃医用冷藏冰箱保持，24 h内使用。以上操作由科研人员负责进行。

1.2.1观察组 (1) 获得的初乳尽早口腔滴注，出生24 h内必须完成首次初乳口腔滴注，1次/4 h，持续5 d，5 d内医嘱开始胃肠内营养者，口腔初乳滴注与母乳胃肠内营养同步进行。 (2) 采用生理盐水做日常口腔护理，初乳滴注前清洁患儿口腔内分泌物，必要时吸痰。(3)使用1 mL一次性无菌口服液滴管抽取初乳0.2 mL，并室温下静置5 min。(4)沿一侧口角将无菌口服液滴管送入患儿口中(脸颊部内侧口腔黏膜)，尖端指向患儿口咽部，匀速缓慢推注初乳0.1 mL(大约7滴)，每推注1滴需停顿15～20 s，以便初乳被口腔黏膜吸收，约2 min推注完毕。 (5)将无菌口服液滴管移至对侧口角，用同样的方法滴注剩下的0.1 mL初乳。以上操作由管床护士负责完成，并进行双人核对，并需严格遵守无菌操作，操作者戴无菌手套。在干预过程中，如果患儿出现恶心、呕吐、呼吸、暂停、经皮氧下降、心动过缓等不良反应时，立即暂缓干预，待生命体征平稳后再行干预。

1.2.2对照组 采用生理盐水做日常口腔护理，家属运送来的初乳仅用于患儿胃肠内营养。

1.2.3两组标本采集 (1)患儿入院取得家属知情同意后，在出生后24 h内使用肺泡表面活性物质(固尔苏)之前，收集第1次气道分泌物标本与尿液标本。(2)入院第6天再次采集气道分泌物标本与尿液标本，标本采集后立刻置于-20 ℃医用冰箱中保存。

1.3观察指标

1.3.1sIgA、乳铁蛋白的浓度 采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测气道分泌物与尿液中sIgA、乳铁蛋白的浓度，具体步骤严格按照检测盒使用说明进行，标本检测试剂购自上海酶联生物科技有限公司生产的乳铁蛋白及人分泌型免疫球蛋白试剂盒。如果气道分泌物中的sIgA与乳铁蛋白的浓度升高，说明局部免疫能力提高；如果尿液中sIgA与乳铁蛋白的浓度升高，说明全身抗感染能力提高[3]。

1.3.2喂养状况 包括开始肠内营养胎龄、完全不潴留胎龄、达到全肠内营养胎龄(全胃肠道营养为经口喂养达到每日140 mL/kg)、出现吸吮动作胎龄、开始经口喂养胎龄(为患儿首次经奶瓶吸吮 5 mL以上母乳)；记录患儿每日体质量增长。

1.3.3患儿喂养不耐受 临床上有下列情形之一者可判定喂养不耐受[4]。(1)残潴留：每次喂奶前回抽出胃内残余胃液>前次喂养量的50%。(2)腹胀：将患儿腹部测量位置固定，每次测量时间相同，发现腹围增加1.5 cm/d。(3)胃残留物为患儿出现胆汁样便或大便潜血试验为阳性或出现肉眼血便。(4)呕吐达到每日3次以上。

1.3.4NEC的发生率 NEC的诊断标准参照实用新生儿学第5版[5]。

2 结果

2.1两组患儿气道分泌物与尿液中sIgA及乳铁蛋白浓度检查结果比较 见表2。

表2 两组患儿气道分泌物与尿液中sIgA及乳铁蛋白浓度检查结果比较 μg/mL

续表2 两组患儿气道分泌物与尿液中sIgA及乳铁蛋白浓度检查结果比较 μg/mL

2.2两组患儿喂养状况的比较 见表3。

表3 两组患儿喂养状况的比较

2.3两组患儿喂养不耐受及NEC的发生率比较 见表4。

表4 两组患儿喂养不耐受及NEC的发生率比较 例(%)

3 讨论

3.1早期初乳口腔滴注对机械通气超低出生体重儿免疫功能的影响 早产儿是一个极其脆弱的群体，尤其超低出生体重儿，局部与全身免疫功能低下而易发生医源性感染，其中ELBWI是发生医源性感染而引发NEC的高危人群，甚至导致终生残疾或死亡[6]。因此，住院期间促进免疫功能、预防感染的策略是不容忽视。初乳免疫活性含量高于足月母亲初乳，早产儿母亲初乳是早产儿最有效的天然免疫促进剂[7]。本研究提倡超低出生体重儿尽早口腔初乳滴注，在早期机械通气期间即开始，出生后24 h内必须完成首次初乳口腔滴注。表2显示，观察组气道分泌物与尿液中sIgA、乳铁蛋白浓度不仅明显大于对照组(P<0.05)，且与第1次气道分泌物与尿液标中sIgA、乳铁蛋白浓度组内比较差异也有统计学意义(P<0.05)，结果表明，超低出生体重儿早期初乳口腔滴注可获取珍贵初乳中的免疫物质,提高患儿的局部与全身免疫功能。与Rodriguez等[3]研究结果相一致。初乳中除了含有抑制病原体吸附在消化道黏膜上的slgA抗体外，还富含肠道营养因子、低聚糖和乳铁蛋白等保护性生物因子，与多种微生物一起维护肠道内环境的稳定，提高胃肠道的免疫功能[8]。

3.2早期初乳口腔滴注对机械通气超低出生体重儿经口喂养进程的影响 营养支持是决定早产儿存活率及生存质量的关键环节之一[9]，肠道喂养是早产儿营养供给的最佳方式,尽早建立经口喂养已作为早产儿出院的标准之一[10]。喂养不耐受是超低出生体重儿肠道喂养过程面临的重要问题，其中胃潴留是评估喂养不耐受的主要指标。表3显示，两组患儿开始肠内营养的胎龄差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组完全不潴留胎龄、达全胃肠道营养胎龄均小于对照组(P<0.05)，这可能是因为口腔滴注过程中，初乳中的多种细胞因子通过口咽部黏膜直接吸收，促进胃动素和胃泌素的分泌，促进肠道运动和吸收功能[11]，从而避免胃容物的潴留，缩短达到全胃肠营养的时间。早产儿尤其超低出生体重儿，多由于自身病情及吸吮吞咽呼吸功能的不协调[12]，延长了管饲喂养的时间，同时也使得住院天数推迟和医疗费用增加，加大了家庭负担，且对早产儿的身体健康也有诸多不利影响。本研究对机械通气期就开始实施初乳口腔滴注，结果显示，观察组出现吸吮动作胎龄、开始经口喂养胎龄、恢复出生体质量时间均早于对照组(P<0.05)，说明早期初乳口腔滴注不仅能促进超低出生体重儿消化系统成熟，而且还能完善其吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育，从而促进喂养进程，改善营养状况。理论上早产儿的吸吮吞咽呼吸调节在34周纠正胎龄时才渐渐成熟[13]。Simpson等[14]的研究发现，小于30周胎龄的早产儿在33周纠正胎龄前可获得安全有效的早期经口喂养能力。本研究通过早期初乳口腔滴注，观察组经口喂养的胎龄为(34.46±1.32)周，而对照组为(35.76±1.11)周，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明早期初乳口腔滴注是促进ELBWI经口全肠道营养的有效干预方法。

3.3早期初乳口腔滴注对机械通气超低出生体重儿喂养相关性不良事件的影响 初乳中含丰富的酶与保护性细胞因子，通过口腔黏膜吸收进入肠道，促进肠道免疫功能、促进肠道成熟，起到预防喂养不耐受与NEC的发生[8]，而超低出生体重儿早期需要鼻饲管喂养，降低了初乳经口喂养的最大保护作用，本研究采用了早期机械通气期口腔微量滴注，表4显示，观察组喂养不耐受与NEC的发生率明显低于对照组(P<0.05)，说明初乳口腔微量滴注能弥补超低出生体重儿早期不能经口喂养的不足，与Rodriguez[15]等研究结果相一致，因此提倡ELBWI尽早使用初乳。但初乳作为一种潜在的免疫疗法和微量喂养的补充，通过口咽途径给予的方式、用量及治疗时间(间隔和持续时间)，在相关研究[16-17]中存在很大的差异，是否会影响治疗效果及如何保证早期初乳使用的最佳质量和吸收效能，有待临床进一步的研究。

综上所述，初乳可提高超低出生体重儿胃肠道局部免疫功能与全身抗感染能力，促进其胃肠道功能的成熟，改善其喂养状况，降低喂养不耐受、NEC的发生率。然而，ELBWI临床的不稳定性，导致其往往无法接受早期肠内喂养，易错失初乳经口喂养的良好时机，初乳口腔微量滴注能弥补超低出生体重儿早期不能经口喂养的不足，新生儿科临床上尚需提供更多的支持策略，避免初乳获取时间的滞后，同时保证初乳口腔滴注的质量和吸收效能。