老年慢病住院患者营养不良风险评估系统的建立

钱艳 何英姿 孙林芳 金燕萍

(上海交通大学附属第六人民医院老年病科，上海 200233)

老年慢病患者入院时多处于疾病急性发作期，高应激、高代谢的机体状态使得营养不良发生率高达49.5%～52.3%[1-2]。一项系统评价[3]总结了40余种可导致老年患者营养不良的风险因子，并将其划分为生理功能、心理状态、口腔卫生、社会因素、进食行为五大类。可见，营养不良风险因素包含了多个维度。目前，老年患者常用的营养风险筛查工具主要关注疾病状态下的生理变化，如营养风险筛查2002(Nutrition risk screen，NRS2002)从疾病、营养状态受损情况及年龄角度预测营养风险；营养不良通用筛查工具(Malnutrition universal screening tool，MUST)重点评估疾病对体质量指数、体质量及膳食摄入的影响[4]。上述工具所包含的风险因素较单一，对心理社会等领域的评估较少。2017年，国家卫生和计划生育委员会颁布了《老年人营养不良风险评估》标准[5]，其中总结了包括进食能力、活动能力、经济状况在内的20项营养不良风险因素，评估内容较全面，但其主要适用于社区老年人群，对疾病相关因素的评估较为笼统。老年患者受疾病困扰，住院期间生理、心理适应能力下降，营养不良风险因素将更多且复杂，因此，有必要结合老年住院患者的特点，从不同维度构建营养不良风险评估系统。奥马哈问题分类系统是一套标准化的患者信息分类工具，评估领域可涵盖环境、生理、心理社会、健康相关行为4个方面，目前已广泛应用于慢病患者。鉴此，本研究以奥马哈问题分类系统为框架，采用Delphi法和层次分析法，建立老年慢病患者住院期间营养不良风险评估系统，为制定护理干预决策，改善患者营养状态提供依据。

1 资料与方法

1.1组建研究团队 团队成员共5人，包含科护士长1名、临床护理骨干2名，营养师1名，硕士研究生1名。团队主要负责拟定评估系统初稿、编制专家咨询问卷、整理反馈专家意见、讨论修订评估指标等。

1.2初拟评估体系 查阅文献，以“elderly or geriatric、hospital or inpatient、malnutrition、associated or risk factors、老年患者、住院、营养不良、风险因素”等为关键词，检索Pubmed、Cochrane、Ovid、CNKI、万方等数据库，提取营养不良风险因素。同时，访谈16名患者，获取营养不良相关因素。访谈对象纳入标准：(1)患者年龄≥60岁。(2)住院时间≥24 h。(3)经诊断患有≥一种慢性疾病。(4) NRS2002评分≥3分，即存在营养风险者。排除标准：(1)言语沟通障碍、意识不清者。(2)严重认知功能障碍者。访谈提纲包括：“住院期间体质量减轻多少？身体有哪些不适？有哪些原因导致体质量减轻？”等。根据文献及访谈内容，以奥马哈问题分类系统为框架，初步制定的评估系统包含4个一级指标、19个二级指标及62个三级指标。

1.3Delphi专家咨询法确立评估系统

1.3.1遴选专家 甄选20名专家评价指标内容。纳入标准：(1)从事老年慢病临床或教学工作≥10年。(2)具有营养管理或研究经验≥5年。(3)本科及以上学历。(4)中级及以上技术职称。(5)愿意参加本研究。

1.3.2编制咨询问卷 问卷包括研究背景与填写说明、咨询正文、专家基本情况和权威度自评表3部分。采用Likert 5级评分法(“非常重要”至“不重要”)对指标重要性赋值，并设有意见栏填写删除或修订理由。

1.3.3实施专家咨询 通过2轮专家咨询评价修改指标，以邮件形式发放回收问卷。整理分析第1轮专家意见，以重要性均数<3.5、变异系数>0.25为标准[6]，经讨论删除或修订争议性较大的指标。第2轮咨询后，再次统计分析结果，专家意见趋于一致，确定评估系统内容。

2 结果

2.1专家基本情况 共纳入专家20名，分别来自临床护理8名，护理管理3名，护理教育2名，临床医疗5名，临床营养2名；平均年龄(46.28±6.67)岁；专业年限(22.89±8.92)年；学历：博士5名，硕士8名，本科7人；职称：正高4名，副高8名，中级8名。

2.2专家积极性 第1轮发放问卷20份，回收有效问卷18份，有效回收率90%，12名专家提出修改意见；第2轮发放问卷18份，回收有效问卷18份，有效回收率100%，2名专家提出意见。

2.3专家权威程度 第1轮专家判断依据系数Ca=0.83，熟悉程度系数Cs=0.79，权威系数Cr=0.81；第2轮专家咨询Ca=0.83，Cs=0.86，Cr=0.85。

2.4专家意见集中程度与协调程度 两轮专家咨询重要性均值、变异系数、协调系数，见表1。

表1 专家意见集中程度与协调程

2.5指标的修订

2.5.1第1轮咨询结果 (1)一级指标：重要性均值均>3.5，变异系数均<0.2，专家一致认同一级指标内容。(2)二级指标：删除“听力、视力、说话和语言、睡眠休息型态”4项指标；将“营养”修改为“营养储备与摄取”。(3)三级指标：删除19项与营养不良相关性较低的指标；新增1项“营养摄入”相关指标、2项“自我照顾”相关指标；将“忧伤/抑郁”与“焦虑”合并为负性情绪，并采用“医院焦虑抑郁量表”评价。

2.5.2第2轮咨询结果 1名专家提出“疼痛评估”应设立统一标准，另有专家指出肌力评估应注明受限程度。经小组讨论，均采纳专家意见，使用WHO疼痛分级标准划分疼痛程度，肌力下降程度由肌力分级标准反映。由于不涉及指标增减，结束函询。最终，本评估系统包括4个一级指标、15个二级指标和45个三级指标。

2.6指标权重 (1)建立层次结构模型，其中目标层即营养不良风险评估系统，准则层包括4个一级指标，子准则层为15个二级指标，指标层为45个三级指标。(2)根据第2轮咨询重要性赋值结果，通过Satty标度[7]比较两因素间重要性，以一级指标的判断矩阵为例(见表2)，同理构建二级和三级指标矩阵。(3)采用方根法计算指标权重，采用乘积法计算组合权重，结果见表3。(4)各级指标的判断矩阵一致性指标CI与随机一致性比率CR均<0.10，所得权重值符合逻辑。二级指标与一级指标层次总排序结果：CI=0.028 8，CR=0.031 5；三级级指标与二级指标层次总排序结果：CI=0.040 4，CR=0.024 5，层次总排序具有满意的一致性。

表3 老年慢病住院患者营养不良风险评估系统

表2 一级指标判断矩阵与权重

2.7评价方式 每个三级指标采用Likert 5级评分方式，即1分=没有症状或问题；2分=轻度的症状或问题；3分=中度的症状或问题；4分=严重的症状或问题；5分=极严重的症状或问题，总分越高，表明营养不良风险程度越高。

续表3 老年慢病住院患者营养不良风险评估系统

3 讨论

3.1评估系统的科学性与可靠性 本研究在文献回顾、访谈基础上，依据奥马哈问题分类系统，提取老年住院患者常见营养不良风险因素，具有较强的理论支持。采用Delphi法修订评估内容，为确保结果科学可靠，充分考虑专家的临床经验与研究背景，选取的专家工作年限均大于10年，分别来自临床护理、医疗、营养、护理教育与管理等领域，具有一定代表性。2轮专家咨询问卷的有效回收率均大于70%，且每轮都有建设性意见提出，专家对本研究的支持度较高。一般认为权威系数≥0.7为可接受值[8]，本研究所选专家学历层次较高，在老年慢病及营养管理领域具备丰富经验，意见可信度较高。Kendall协调系数反映了专家意见的一致性，本研究第2轮咨询中各级指标的协调系数接近0.5，且均高于第1轮，说明专家意见分歧减少，一致认同各级指标重要性。另外，采用层次分析法确立指标权重，将专家意见量化分析，通过客观的数量统计方法可减少主观判断偏倚，确保评价结果准确客观。

3.2指标权重与内容分析 营养不良风险评估系统覆盖不同领域，根据权重设置分析，生理领域占据比重最大，其余依次为健康行为、心理社会和环境领域。考虑患者住院期间多存在急性发病、生理状况急剧恶化的情况，且疾病易迁延复发，需要长期管理，因而专家对生理及健康行为领域的关注度较高。

3.2.1生理领域 本领域共包含7项风险问题，其中，消化功能与认知功能在生理领域中的权重较高，该结果与既往研究相近[9]，提示我们应将此类问题作为营养筛查的重点。老年人胃肠功能减弱，主要表现为吞咽困难、食欲下降、恶心呕吐等消化道症状，将直接影响营养物质的摄入；疾病状态下机体的应激反应也会破坏肠道屏障功能，进一步干扰营养的吸收与利用。为此，我们应对症处理，如通过饮食搭配多样化增进患者食欲；对于吞咽困难患者，可通过改变食物性状，调整进食姿势、速度等方法实现安全进食[10]。除了消化功能评估，认知功能评估也是老年患者营养不良风险筛查的重点。有研究[11]显示，认知功能障碍是老年患者营养不良的高危因素之一，随着认知功能衰退，老年患者不仅表现出对进食需求的判断力下降，其饮食行为能力也将严重受损。为全面评估认知功能对营养状况的影响，本研究结合饮食行为相关事件对患者进行评价，为后续制定营养干预策略提供理论参考。

3.2.2健康相关行为领域 本研究删除了存在交叉内容的“睡眠与休息形态”问题，并修订了“营养”问题的表述，最终纳入4项二级指标。专家指出原二级指标“营养”表达较笼统，难以体现与营养不良的相关性，因此将其修改为“营养储备与摄入”，以反映营养物质的储存及消耗情况。同时，在该问题三级指标的选择上，综合纳入了体质量、血生化指标和饮食行为多项指标。其中血生化指标采纳了白蛋白、前白蛋白及血红蛋白，主要由于白蛋白与前白蛋白能够反映人体内脏蛋白状况，而血红蛋白与血浆蛋白水平紧密相关[12]。在患者主观报告饮食摄入情况的基础上，加以客观指标分析，可提高医护人员评估工作的精准度。另外，本领域中“自我照顾”的权重值也较高，分析原因可能与患者病程长，病情反复发作，随着疾病、年龄发展，自我照顾能力逐渐下降，导致无法自行准备食物、甚至无法独立进食有关。为此，我们应帮助患者建立自我管理行为，通过增加肌肉按摩、抗阻力运动、躯体功能锻炼等手段促进肌力恢复[13]，提升自理能力。

3.2.3心理社会领域 该领域由精神健康与疏忽构成，其中精神健康问题受到一致关注。据调查，我国老年慢病患者抑郁症状检出率为43.1%[14]，尤其在住院期间因疾病压力和陌生的医院环境，患者的抑郁表现更为突出[15]。负性情绪将影响患者的食欲，增加营养不良发生率。因而，科学合理评估心理健康对于改善患者营养状况具有重要意义。为减少主观评价偏倚，本研究使用“医院焦虑抑郁量表”筛查负性情绪，该量表简便易行，在综合性医院住院患者中具有良好的信效度。一项老年慢病患者心理需求的研究[16]显示，老年患者住院期间对情感交流的需求度最高，提示我们应加强护患沟通，鼓励家属增加探视陪伴，帮助患者树立积极乐观的心态。

3.2.4环境领域 本领域涉及的风险问题包括收入与卫生。Mosen等[17]发现，存在收入问题的老年慢病患者占总体的22%，这可能与患者病程长、医疗费用较高有关。低收入通常限制了食物选择范围，导致老年人蛋白质摄入不足、贫血的风险增加[18]。为此，老年人的经济保障应当受到社会重视，有关部门应继续加大支持力度，不断完善老年患者医保制度与养老体系，减轻其经济负担。 此外，在卫生问题上，访谈中发现部分患者食物储存不当，忽视食品有效期，提示我们应关注患者的食品卫生，提供安全的饮食环境。

综上所述，本评估系统属于他评类工具，护士通过护理查体、问诊、病例资料等途径了解老年慢病患者营养不良风险问题，实现对其生理、健康行为、心理社会、环境全面评估，为开展营养干预计划提供一定参考。本研究运用多种研究方法制定评估系统，但Delphi法具有一定主观性，缺乏实证研究对评估系统的检验，因此，后续可开展大样本调研，进一步验证评估系统的科学性。