国外骨折联络服务在髋部骨折患者中的应用及启示

刘明明 彭伶丽 张燕

(中南大学湘雅医院骨科5病区，湖南 长沙 410008)

骨质疏松症是一种无声的慢性疾病，最终表现为脆性骨折，全世界每年发生890万例骨质疏松性骨折，其中髋部骨折已成为骨质疏松症的一个国际标志，与低骨密度(BMD)密切相关，能够致残，增加死亡风险[1]。据报道[2]，由髋部骨折导致的骨折后1年内死亡率为30%，而3年内死亡率高达40%。随着人口老龄化的增加，到2050年，世界范围内超过65岁的人口预计达8 900万，这意味着实际的骨折发生率仍继续上升中，其中全球老年髋部骨折患者将达到450万，其将成为全球公共卫生问题，加重全球经济负担[3-4]。但目前，“骨质疏松护理缺口”即骨折后护理管理的缺失或不完善，仍普遍存在于全世界范围内。对此，国际骨质疏松症基金会(International osteoporosis foundation，IOF)和美国骨与矿物研究协会(American society for bone and mineral research)联合呼吁在世界范围内创建、实施及推广骨折联络服务[5]。骨折联络服务(Fracture liaison service,FLS)由McLellan等[6]于1999年在英国首次提出，作为一种协调的、多学科的护理模式，随后扩展到北美和澳大利亚等地区，此项目重点关注具有骨折病史的患者，以预防继发性骨折的发生，从而降低脆性骨折患者的再次骨折风险。有研究[7]表明，FLS能够显著降低髋部骨折患者骨折后死亡率。目前，FLS在国外已被作为骨折二级预防的最佳实践模式，国际骨质疏松基金会制定了关于FLS的最佳实践标准。在此基础上，我国台湾地区主导并进行了修订，最终形成了亚太地区共识，但在我国其他地区FLS的实践仍相对落后[8]。

1 FLS的内容

FLS涉及多个科室，包括急诊科、骨科、老年科、内分泌科、社区卫生服务中心等；参与的主要人员包括骨科专科护士、骨科医生或全科医生以及项目协调者。FLS服务对象以50岁以上的患者为主，该项目大致可分为3个步骤：第一步，识别骨折患者：急诊科医生依据影像学等检查结果并根据患者自身情况，对患者进行不同处理：(1)将患者分配到医院骨科病房，由病房的骨科专科护士帮助其进行骨折的进一步评定和识别，然后转入FLS项目。(2)部分患者由急诊科医生处理后，给予相应的出院指导，并录入FLS项目。第二步，明确临床诊断(骨质疏松的诊断)：使用特定的标准化问卷调查患者病史，建立病历档案，对其可能再次发生骨折的危险因素进行全面的评估(包括年龄、骨密度、脊柱影像、实验室结果等)，评估后对危险因素进行分层，从而明确临床诊断。第三步，主要是对患者进行治疗和长期随访，明确骨质疏松的临床诊断后，FLS项目人员(医生、护士)会根据骨质疏松症治疗的建议(NOF指南)给患者及家属相关指导：运动及跌倒的危险因素宣教，确保患者用药的依从性，出院后长期的随访(一般随访时间达12个月以上)。

2 FLS现存的模式

Ganda等[9]描述了FLS现存的的A、B、C、D 4种“类型”，其中A型提供全方位的服务：与骨折联络员一起识别、评估骨折患者并启动骨质疏松的相关治疗；B型与A型类似，识别、评估患者后，不对患者进行相关的治疗，而将患者转回初级保健医生进行相关治疗；C型与前两者的主要区别在于不对患者进行任何评估或治疗，明确患者的诊断后，通知患者、家属以及其初级保健医生，给予患者及家属骨质疏松症、跌倒预防及生活方式的相关健康教育，并告知其需要进一步评估和治疗；D型在4种模型中相对简单：识别高危患者后，仅告知患者及家属相关的健康教育，但未进一步将其传达给其他利益相关者(医生或护士等)。目前，模式A的实施效果被认为是最佳的。

3 其他二级预防模式

正交模型(Orthogeriatrics services,OGS)是另一个预防二次骨折和促进骨骼健康的模型，此模型主要用于住院患者，其主要针对≥60岁因低创伤而出现骨折的患者(通常是髋部骨折)[10-11]。OGS由骨外科及老年科医护人员协作完成，主要包括骨折急性期的治疗。老年科护士主要负责优化患者骨折前后的相关治疗并及时处理并发症；患者住院后，老年科及骨外科护士都负责将患者护理管理计划传达给医生。OGS团队在骨质疏松药物治疗、监督、评估及制定继发性骨折及跌倒预防策略方面起着关键作用。FLS与OGS区别[11]见表1。

表1 FLS与OGS区别

4 FLS的全球实施现状

英国是全球首个实施FLS的国家且效果显著，FLS实践标准现已经成为其国家政策的一部分。FLS实施效果根据IOF标准进行评价，将结果评定分为3级：金牌、银牌及铜牌[12]。英国有学者[13]建议在FLS基础上引入“即将发生骨折风险”(“Imminent fracture risk”，IFR)，即关注骨折发生时期及部位等危险因素。他们提出：在骨折后的2年内，再次骨折风险相对于其他时间段较高，这段时期被称为IFR，因此在初次骨折发生后，应立即考虑使用有效的抗骨质疏松药物。实施FLSIFR需在指标性骨折后，对符合条件的患者进行识别、调查、管理，及时推荐药物等，但有效抗骨质疏松药物所需的特定阈值与患者IFR阈值、年龄、性别、骨密度、骨折类型、骨折数量以及患者自身身体状况等之间的影响尚未明确，因此将IFR纳入临床评估路径的途径也尚未确定。目前，英国计划建立一个国家级层面的FLS数据库(Fracture liaison service database，FLS-DB)，为未来FLSIFR的发展提供大数据的支持[14]。英国经典骨折联络服务模式见图1。澳大利亚一项研究[15]表明：与未经评估且具有骨折史的患者相比，实施FLS项目的患者其2年后再次骨折发生率为5.1%，明显低于前者(16.4%)。另一项澳大利亚研究[16]表明：与未实施FLS的医院(416例患者)相比，实施FLS项目的医院(515例患者)再次骨折的风险降低了约30%，而出现重大再骨折的风险降低了约40%，可有效预防3年内再次骨折的发生。在加拿大2家社区医院进行的一项由护士主导的Lucky BoneTMFLS研究[17]表明：FLS高水平的干预、治疗、纵向监测以及系统随访改善了患者的医疗保健水平，已成为实践标准的一部分，并有助于消除骨质疏松症护理方面的差距。在荷兰，FLS中心经过2年的随访，患者再骨折率下降了56%[18]。日本骨质疏松症学会(Japan osteorosis association,JOS)在日本发起骨质疏松症联络服务(Osteoporosis liaison service,OLS)，FLS和OLS都以预防继发性骨折为目的，但除此之外，OSL还包括预防诊所和社区的原发性骨折[19-20]。丹麦有研究[21]表明：对所有50岁及以上的脆性骨折患者实施最初的FLS过于繁琐且效率低下，因此其在英国经典的FLS程序的基础上进行改进：减少骨折患者的DXA检查，通过结合与骨质疏松症相关的风险因素(特别是体质量和年龄)，仍能够筛查出几乎所有的骨质疏松症患者。但由于样本量的限制(622名患者的队列研究)，此研究结果并不能作为制定策略及推广实施的依据，需要在一个独立的骨折患者群体中进行验证。2017年的一项研究[22]表明：印度每年有14.2万例髋部骨折，其发生率与中国、伊朗和韩国相近，由于人口老龄化，这一数字预计将会进一步增加。为应对这一问题，2018年印度在孟买的一家医院设立了一个FLS试点，结果显示FLS是经济有效的。

图1 英国经典骨折联络服务模式

5 国内实施现状

国立台湾大学医院在2014年首次发起了FLS项目，内容包括骨折患者的识别、评估和治疗,即FLS的“3I”模式。目前，中国台湾拥有22处FLS场所，其中11处成功入选最佳实践地图，是亚太地区FLS覆盖率最高的地区之一，并于2017年获得IOF最佳二次骨折预防促进奖[23]。但国内大多地区仍停留在尝试和探索的阶段。2015年5月30日，华南/华西地区骨科专家就骨质疏松骨折二级预防之骨折联络员模型展开讨论，骨折联络员的模式得到了与会专家的一致认可，但关于其应用的研究极少[24]。关于FLS最新研究是北京积水潭医院对于65岁以上髋部骨折应用“FLS”治疗模式的临床效果，结果显示：FLS可有效提高老年髋部骨折患者的骨质疏松诊断率与治疗率，但由于随访时间较短，需进一步的研究证明其结果[25]。而其他相关报道多停留在理论，国内亟需开展关于FLS的进一步研究。

6 启发

FLS项目体现了多学科、多机构团体协作的系统化护理理念，其实施模式多样。尽管在世界范围内做到模式的绝对统一存在一定挑战，但其理念、标准等使得全球对于脆性骨折的二级预防有准则可寻。关于FLS经济效益的一项系统评价[26]表明：FLS在英国、美国、澳大利亚、加拿大、日本、瑞典的实施可有效节约经济成本。虽然目前针对FLS是否能够降低再骨折的风险研究较少，但有研究证明其确实可有效降低再骨折的风险。

随着中国老龄化的加重，髋部骨折的数量逐年增加，骨折联络服务作为髋部骨折二级预防的最佳实践模式，也必将是我国未来的选择[3]。但在中国实施这项服务面临挑战：FLS实施的关键步骤是能够识别骨折患者，如果无法完成识别，此项目将无法启动，而中国作为发展中国家，二级预防的城乡差距明显，如何能够快速、全面、有效识别骨折患者尤为重要，建立一个基于大数据病历库的将识别、诊断、治疗等相关联的自动“捕获”骨折的工具是实施并在全国范围内推广这项服务的基础；其次，政府、卫生局、医疗专业人员和公众提高对骨健康、骨折以及再骨折的意识尤为重要，因此政府及医疗部门应做好城市到农村的宣传教育工作；再者，协调员在FLS项目的成功实施起重要的联络及协调作用，需要一定的资金为其提供相应的酬劳；最后，骨折联络协调员的工作多由骨科专科护士担任，但是临床护士的工作任务繁重，临床专科护士是否能够保证有充足时间服务于此项目，例如进行长期的系统随访等也是需要考虑的问题。

FLS势在必行，但建立符合我国国情的FLS需要一定的时间，这不仅是某家医院及某个地区的问题，建议由医疗部门牵头，进行多个试点研究。