口腔运动干预在复杂型先天性心脏病患儿术后喂养技能改善中的实践与效果评价

徐京 李梅 莫绪明 束亚琴 徐邦红 李明兄 徐晶 朱翠英

(南京医科大学附属儿童医院 1.心胸外科；2.护理部，江苏 南京 210008)

复杂型先天性心脏病[1](Complex congenital heart disease，CCHD)是指一种或者多种心内结构和大血管结构畸形同时存在，并伴有严重的血流动力学改变。全球每年有将近150万名先天性心脏病患儿出生，其中1/3属于重症或复杂型先天性心脏病[2]。这类患儿通常需要在生后很短的时间内接受手术治疗，随着外科手术技术、麻醉、监护、护理水平的不断提高，国内外有超过50%的先心病患儿能够在婴儿期，甚至在新生儿期得到手术治疗[3-4]。由于经历复杂的诊治手术，并且手术所造成的创伤、术后长时间的监护、自身术前疾病的影响以及出生低体质量，都会导致患儿出现喂养困难，从而出现严重的营养问题[5-6]，可导致术后压疮、感染的发生，以及住院时间延长等[7]。因此，寻求有效的措施改善先心病患儿喂养困难，已经成为临床医务人员关注的焦点。口腔运动干预法能有效安全的降低早产儿喂养不耐受的发生率，提高喂养成效[8]。2018年始，我中心对复杂型先心病患儿术后进行了以专科护士为主导的口腔运动干预实践，取得良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2018年1-12月在我中心行先天性心脏病手术的255例患儿作为研究对象。纳入标准: (1)年龄<1周岁。(2)经体外循环行先天性心脏病手术，并在术后入住心胸外科监护室。(3)复杂型先心病(除心包积液、动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损)。(4)患儿家长自愿参加本研究。排除标准: (1)合并严重疾病(如代谢性疾病、免疫功能低下、严重肝肾功能不全等)。(2)患有影响经口喂养的消化道畸形。(3)研究期间二次入院者。剔除标准：(1)患儿住院期间死亡或转院。 (2)二次插管或手术。(3)延迟关胸，行腹膜透析、体外膜肺(Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)治疗。按照入院时间将患儿分配到相应的组别，对照组(2018年1-6月)125例，观察组(2018年7-12月)130例。本研究中，观察组延迟关胸4例，死亡或自动出院3例，行腹膜透析1例，二次手术3例；对照组行腹膜透析6例，延迟关胸1例，死亡2例，二次手术1例，行ECMO治疗1例，最终观察组纳入119例，对照组114例，共纳入233例患儿。两组患儿在性别、月龄、入院体质量、体外循环时间、主动脉阻断时间、术后机械通气时间上的比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 常规支持护理，包括营造温馨舒适的环境；选择合适的体位；统一的奶嘴和奶瓶；根据医嘱，每3 h喂养一次；每次干预前对患儿进行5 min抚触；喂养过程中观察患儿反应，出现下列任一情况时操作暂停：心动过缓[10]或缺氧发生(经皮氧饱和度测定值在喂养过程中较喂养前低 5%)或呼吸减慢(呼吸频率在喂养过程中较喂养前低 10%)[11]；喂养结束后轻拍患儿背部。

1.2.2观察组 在对照组的基础采用口腔运动干预法，该法由Fucile等[9]学者制定，具体内容见表2。包括12 min口腔按摩(Oral stimulation，OS)加3 min非营养性吸吮(Non-nutritive sucking,NNS)；从患儿拔除气管插管当天开始；每天08∶00-17∶00在任意一次喂养前15～30 min进行干预，2次/d，15 min/次；每次干预前对患儿进行5 min抚触；喂养过程观察同对照组，整个干预过程直至患儿出院。所有操作由营养专科护士及其小组成员完成。

表2 口腔运动干预方案

1.3质量控制 为防止可能的观察者偏倚，所有数据的测量、指标的监测均有经过专业培训的营养专科护士或营养专科小组成员完成；口腔运动干预法由受过训练的研究者严格按每个步骤进行；当场收集资料，双人核对无误后录入电脑。

1.4观察指标

1.4.1喂养表现 (1)喂养效率：为每分钟的摄入奶量。(2)喂养成效：前5 min摄入奶量在医嘱奶量中所占比例。(3)摄入奶量百分率：经口摄入奶量在医嘱奶量中所占比例。

1.4.2喂养进程 完成经口喂养目标奶量50%、80%的时间。

1.4.3喂养时生命体征 观察两组患儿心动过缓、血脉氧饱和度降低、呼吸减慢情况。

1.4.4喂养不耐受 喂养不耐受通常指不能耐受肠内营养而出现的一系列症状和体征。目前,国际上对于喂养不耐受尚无统一定义，若出现以下情况之一可考虑喂养不耐受[12-13]：(1)频繁呕吐(≥3次/d)。(2)腹胀(腹围24 h增加>1.5 cm，伴有肠型)。(3)奶量不增或减少>3 d。(4)胃潴留(胃潴留大于前次喂养量的1/3)。(5)非计划性中止喂养大于2次。(6)腹泻(粪便次数>6次/d)。

2 结果

2.1两组患儿喂养表现比较 见表3。

表3 两组患儿喂养表现比较

2.2两组患儿喂养进程比较 见表4。

表4 两组患儿喂养进程比较 d

2.3两组患儿喂养时生命体征比较 见表5。

表5 两组患儿喂养时生命体征比较 例/%

2.4两组患儿喂养不耐受比较 见表6。

表6 两组患儿喂养不耐受比较 例/%

3 讨论

3.1口腔运动干预法可改善复杂型先心病患儿经口喂养情况，安全加速经口喂养进程 儿童的整个喂养过程通过交感、副交感神经的相互协调来完成。有研究[14]报道，复杂型先心病患儿术后由于长时间的监护以及先心病本身的原因使得副交感神经兴奋度低，喂养时出现呼吸困难、乏力、吞咽与呼吸的不协调，且远期活跃度水平也不乐观，与病情的复杂程度成正比。国外的一项研究[15]显示，在先心病患儿手术矫治后的3～6个月内其活跃度仍较同龄健康儿童低,先心病患儿即使畸形得到纠正，术后仍伴有严重的喂养问题[16]。口腔运动干预法在国内外早产儿应用中已被证实可加快其喂养进程、提高喂养效率、帮助更早实现完全经口喂养[17-18]，可能与口腔刺激能够加强吸吮所必须的口腔肌肉力量有关[19]。张丹丹等[20]的研究结果显示,综合口腔运动干预法可促进早产儿神经行为的发育。口腔运动干预法应用在大动脉转位的先心病患儿中的结果显示可缩短胃管留置时间、提高口腔运动能力[21]。表3显示，观察组的喂养效率、喂养成就、摄入奶量比率显著高于对照组(P<0.05)，与上述研究结果相一致；表4显示，在喂养进程的比较上，两组在完成经口喂养目标奶量50%所用时间与完成经口喂养目标奶量80%所用时间的比较上差异有统计学意义(P<0.05)，说明口腔运动干预法能显著加快喂养进程；在完成经口喂养目标奶量100%所用时间未进行比较，主要是由于两组患儿出院时均未达到100%目标摄入量，可能与术后心功能的恢复需要时间有关。罗雯懿等[21]对小于28 d的先心病患儿的研究结果显示：口腔运动干预法不引起明显的心动过速或过缓、呼吸增快或减慢以及缺氧的发生。表6显示，两组患儿在心率、呼吸、脉氧饱和度的改变上差异无统计学意义(P>0.05)，说明口腔运动干预法在复杂型先心病患儿中的应用是安全的。

3.2口腔运动干预法可减少复杂型先心病患儿喂养不耐受的发生 喂养不耐受不仅在早产儿中有较高的发生，先心病患儿由于年龄、心脏术后的应激、术后的麻醉镇静药物、肠内营养制剂等原因，使得术后接受早期肠内营养的患儿中有近50%的患儿出现喂养不耐受[22]。研究[23-24]显示，非营养性吸吮通过兴奋神经，影响激素水平来调节胃肠道功能，从而提高耐受性；采用渐进式的喂养方法也可减少不耐受的发生，提高临床喂养效果[25]。本研究结果显示,复杂型先心病患儿喂养不耐受表现为呕吐、腹胀、胃潴留，无腹泻和血便的发生，口腔运动干预法能有效降低呕吐、腹胀、胃潴留的发生。尽管两组在非计划性中止喂养方面差异无统计学意义(P>0.05)，但仍不同程度的发生非计划性中止喂养，主要由于医护人员缺乏肠内营养相关知识及缺乏重症先心病患儿喂养流程有关。

综上所述，低龄复杂型先心病患儿术后早期拔除气管插管后，可积极地运用口腔运动干预法，不仅安全还能促进其喂养进程，改善喂养效果，减少复杂型先心病患儿喂养不耐受的发生。但该法单次操作需要15 min，而监护室工作繁忙，护理工作量大，实现有一定的难度，寻求更加简便有效的方法是今后研究的方向。