黄桂成教授从络病论治膝骨关节炎的辨证与用药经验拾萃

张富城 马勇,2 郭杨,2 黄桂成,2

1.南京中医药大学附属医院骨伤科 南京 210029 2.南京中医药大学骨伤研究所

黄桂成教授系南京中医药大学博士生导师，主任中医师，国家中医药管理局重点学科南京中医药大学中医骨伤学科带头人,第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国中医药行业高等教育国家规划教材 《中医骨伤科学》《中医筋伤学》《中医正骨学》主编。黄教授潜心研究骨伤杂病数十载，继承前贤，博采众长，具有丰富的临床经验，尤其善于运用络病理论治疗骨伤杂病，形成了独特的学术思想[1-2]。基于对膝骨关节炎的不断研究和创新，黄教授临证多从络病角度辨治，治疗特色鲜明，临床上屡起沉疴，收效甚佳。笔者有幸跟师侍诊，觅得其经验一二，现总结如下。

1 络与膝骨关节炎的关系

“经”“络”是中医学对人体复杂系统的重要认识。《黄帝内经》对络脉及络病进行了较完整的阐述，为络病学说奠定了理论基础。汉代张仲景在《金匮要略》中云：“经络受邪，入脏腑……”又云：“血脉相传，雍塞不通，为外皮肤所中也。”前者指出经络与脏腑在疾病传变中的关系，后者表明“不通”是疾病发生、发展的中心环节。明清时期，络病学说趋于成熟，叶天士提出“久病入络”[3]439和“久痛在络”[3]448的观点，从络病角度解释了多种慢性疑难病的病机，认为邪气袭人后，其传变途径为先入经后入络，先伤气后伤血，病情将逐渐由功能性病变演变为器质性病变。经络是气血运行和病邪侵犯人体的共同通路，因 “久病必瘀闭”，甚或“然经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”[4]，因而决定了络脉为病具有“久、瘀、顽、杂”的病理特点。

膝骨关节炎病在筋骨，而络脉直接荣养筋骨，故筋骨强壮充实与络脉气血精微的输布紧密相关，而络脉闭塞不通正是膝骨关节炎的病机本质。膝骨关节炎具有病程缠绵、病邪顽固、易滞易瘀的特点，这与络脉病变的病理本质有着明确的相关性。

2 从络谈膝骨关节炎的病机

膝骨关节炎主要以关节萎软无力、关节疼痛、活动不利、关节肿胀畸形等为临床表现，黄桂成教授认为“不通”是膝骨关节炎的发生、发展的中心环节，而络虚不荣、络脉郁滞、络脉瘀阻、络息成积正是造成“不通”的主要因素。肌肉筋骨的壮实有赖于气血的充养，先天不足或后天亏虚致使气血生化无源，络虚不荣，筋骨失于濡润则萎弱衰败，故见关节迟缓、萎软无力；风寒湿邪侵袭，留滞络脉，络脉郁滞，不通而痛，故见关节疼痛、拘急不利；络脉作为津血互换的场所，津凝痰结，血行瘀滞，痰瘀互结，络脉瘀阻，气血不通而痛，故见关节疼痛、重着、活动受限；邪气稽留不去，络脉瘀塞进一步加重，久则络息成积，凝聚成形，故见关节周围骨质增生、关节肿胀畸形。

3 从络议膝骨关节炎的辨证要点

3.1 辨发病因素，明治疗之本 黄教授认为膝骨关节炎可因风寒湿邪侵袭络脉，或因痰湿、瘀血阻滞络脉，或金刃虫兽外伤损伤络体，或病久入络，由气到血，由功能性病变到器质性病变而发病。病因不同，其临床表现各异，如外感寒邪，寒为阴邪，寒性凝滞，致病可见畏寒怕冷、关节拘急不利及各种疼痛；如外感湿邪，湿性黏滞、重浊，致病可见关节沉重、屈伸不利，其病情常缠绵难愈或反复发作。黄教授临证强调辨证求因、审因而治，故十分重视发病因素的辨别。

3.2 辨病程久暂，明新病久病 黄教授指出，辨病程就是通过对临床资料的分析，确定膝骨关节炎病程之久暂。“初为气结在经，久则血伤入络”[3]179，病邪传变多遵循由气及血、由经入络的规律，初病与久病有着本质的不同。初病邪气侵袭阳络，病邪尚浅，多导致气血营卫的运行失常；而久病则“经几年宿病，病必在络”[3]444，且伴多瘀、多痰、多虚之证。辨明病程的久暂，判断其病理阶段，对于指导膝关节炎的治疗十分重要。

3.3 辨阴阳表里，明病邪深浅 张景岳在《类经》中将络分为阴络及阳络，深而在内者属阴，浅而在外者属阳。黄教授指出，阳络为病，多为外邪在表，其病轻浅易治。如正气存内，风寒湿邪初犯关节，常见膝关节畏寒怕冷，痛在局部，但得热则舒，药后可愈。阴络为病，多为外邪入里；或正虚邪恋，病情缠绵，病邪深而在内，难除病根。如膝痹日久，肝脾肾亏虚，多见发枯齿堕，皮肉不荣，膝关节酸软无力，畸形肿胀，疼痛持续发作，动则加重，疾病久羁不愈。因此，辨明阴阳表里则有助于阐明病邪的深浅。

3.4 辨寒热虚实，明疾病性质 辨寒热虚实是辨别膝骨关节炎疾病性质的纲领。膝骨关节炎以疼痛为最主要症状，黄教授强调从痛入手，抓住疼痛的特点可以很好地指导辨证。痛势绵绵，动后痛剧，休息痛减，喜按喜揉，为络虚之痛；痛势较剧，拒按，为络实之痛。遇热则缓，遇寒加重，易卒然而痛，当属络寒之痛；遇热痛剧，得凉则舒，甚至局部红热，则为络热之痛。

3.5 辨气病血病，明虚瘀阻滞 气血是濡润脏腑经络、滋养筋骨皮肉的重要物质基础，在病理生理上相互依存、互为病因，气血运行失常可导致络脉出现虚、瘀、阻、滞等病理变化，因此辨明气血的虚实、通滞是络病辨证的核心内容。黄教授指出病在气分，可出现温煦防卫功能失调，如全身汗出、恶风、关节忌冷畏寒等症，或出现气机升降出入失调，如胀而走窜之关节疼痛等症；病在血分，则有血虚、血瘀之别，血虚则筋骨无以濡养，血瘀则络脉瘀阻，气血不能流通。黄教授临证常根据病在气血的不同，而采用补气理气、活血补血或气血兼治等不同治法。

4 从络论膝骨关节炎的用药经验

络脉为病的实质为“不通”，故保持络脉通畅是络病治疗的根本目的。正如《黄帝内经》所言“疏其血气，令其条达，而致和平”，故“络以通为用”成为膝骨关节炎治疗的总则。黄教授临证尤其重视通络类药物，如辛味药、虫类药、藤类药、补益药等的运用，结合审因论治，使临床疗效更为明显。

4.1 以辛通络，动以治静 对于络病的治法，叶天士[3]340提出：“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨。”辛味药具有能散能行、能通能化的特点，既可走窜通络，又可引药入络，还可透邪出络，可谓辛香走窜，无处不到。若寒凝脉络，气机阻滞，黄教授常用桂枝、细辛、附子、川乌、草乌等辛温通络之药以温经散寒；若气机阻滞进一步加重，以致络脉瘀阻，则常用当归尾、桃仁等辛润通络之药以濡润通达血络，以达补而不留瘀、利而不伤正之效。

4.2 以虫通络，无坚不破 虫类药性善走窜、钻透剔邪，是搜风化痰瘀、通络止痹痛的良药。正如叶天士[3]178所说：“飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通。”尤其对于久病久痛者，痰瘀交混于络中，草木之品难以涤荡，而虫类药则独善良能。正因如此，凡见此类顽邪，黄教授必用虫类药攻之，收效甚佳。黄教授临证常用的虫类药有地龙、地鳖虫、水蛭、僵蚕、全蝎、蜈蚣、虻虫等。寒湿偏胜者，多选用乌梢蛇以祛风湿、通经络；瘀血痹阻者，多选用地鳖虫、水蛭以通经散瘀。全蝎与蜈蚣均有息风止痉、搜风通络之功，药力内可走筋骨，外可达经络，对于顽邪痹阻于膝难以涤荡者，黄师临证时常二药相须为用，常使疗效更佳。

4.3 以藤通络，同气引经 《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通络宣风。”[5]中医同气相求学说亦认为，枝药走枝，络药入络，节药通节。黄教授常用枝类药有桑枝、桂枝等，藤类药有络石藤、忍冬藤、青风藤、鸡血藤等，节类药有松节等。这类药物既通络又引经，用于治疗邪入络脉所致关节疼痛、麻木、屈伸不利等症，均有良效。如络石藤有抗风湿、蠲痹证、通络脉、强利筋骨的作用，长于治风湿痹证，主用于肌肉酸痛伴四肢拘挛、屈伸不利者；鸡血藤补血虚、行血滞、通络脉，主要用于血虚络脉筋骨失于荣养，络中气血涩滞不畅，关节萎软无力、腰膝酸痛者。

4.4 补虚通络，寓通予补 络脉为气血汇聚之处，病痹日久，气血阴阳不足，常致“络虚不荣”“不荣则痛”，临床常见膝关节酸痛、萎软无力及脏腑失于荣养等症。叶天士[3]152提出“大凡络虚，通补最宜”，故黄教授常根据患者气血阴阳亏虚的不同，选用不同的补益通络之品，常以黄芪、白术、当归之类补气养血通络；附子、干姜、肉桂等补阳通络；熟地、麦冬、枸杞、白芍等滋阴养血通络，寓通予补，荣则不痛。

5 验案举隅

刘某，女，77岁，2018年12月7日初诊。主诉：左膝关节疼痛伴活动不利7年余，加重1个月。病史：患者7年前受凉后出现左膝关节疼痛，久行后加重，保暖、休息后好转，未予特殊重视。1个月前受寒后再次出现膝关节疼痛，呈持续性钝痛，伴关节僵着感，关节萎软无力，上下楼梯时加重，平素腰膝酸软，畏寒怕冷，纳寐一般，二便调。查体：左膝肿胀变形，左膝内侧压痛，活动时可触及关节摩擦感，麦氏征（+），舌暗淡，苔薄白稍水滑，脉弦涩。X线摄片：左膝关节间隙变窄、周围骨质增生。西医诊断：左膝骨关节炎；中医诊断：膝痹（肝肾亏虚、寒湿阻络证）。处方：制附子（先煎）10g，桂枝 10g，熟地黄 15g，淫羊藿 15g，怀牛膝10g，陈皮 10g，醋延胡索 15g，鸡血藤 4g，乌梢蛇 10g，蜈蚣2条，全蝎5g，水蛭4g，醋三棱10g，丝瓜络10g，佩兰 12g，泽泻 10g，土茯苓 15g，甘草 6g。 共 14剂，日1剂，水煎服。

2018年12月22日复诊。患者诉药后膝关节疼痛明显缓解，畏寒怕冷症状改善，自觉精神爽朗，但不耐下地久行，故继守前法，继以原方14剂煎服善后。后患者未再就诊，3个月后电话随访，患者诉膝关节疼痛基本消失，上下楼梯不受影响，日常生活质量得到了明显提高。

按：患者外感寒湿为因，病程较久，久病邪气入络，深而入阴入里，寒湿不去，留滞络脉，气血瘀滞不通，加之肝主筋、肾主骨，患者年高，肝肾亏虚，筋骨衰败，故见腰膝酸软、关节疼痛、畏寒怕冷诸症。结合患者舌脉，四诊合参，当属肝肾亏虚、寒湿阻络证。《临证指南医案》有云：“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨。”[3]340故方中以制附子、桂枝为君，辛温通脉、驱寒逐冷；重用熟地、淫羊藿、牛膝温补肝肾、强筋骨、补阳通络；伍以丝瓜络、鸡血藤之属引经透邪，蜈蚣、全蝎、乌梢蛇之类搜风剔邪；久病络脉不通，气血不行，故以水蛭、三棱逐瘀除滞，并以陈皮、延胡索行气活血，辅以佩兰、泽泻、土茯苓利湿通关节。纵观全方，共奏补益肝肾、温经通络之功，方证相符，故能药到病除。

6 结语

络病理论能够揭示膝骨关节炎的中医病理本质，指导膝骨关节炎的辨证与用药。黄桂成教授认为，膝骨关节炎与络脉病变在病理本质上有着明确的相关性，“不通”是膝骨关节炎的实质，而络虚不荣、络脉郁滞、络脉瘀阻、络息成积在膝骨关节炎发病的过程中起着重要的作用。黄教授临床辨证强调从发病因素、病程久暂、阴阳表里、寒热虚实、气病血病几个方面着手，治疗上提倡“以通为用”，并善于运用辛味药、虫类药、藤类药、补益药等蠲痹通络，临床运用具有显著的疗效。黄桂成教授从络论治膝骨关节炎别具一格，形成了独特的学术思想，值得深入发掘和应用。