电针治疗围绝经期中心性肥胖的临床疗效观察

浙江医院 杭州 310013

围绝经期女性卵巢功能下降会导致机体脂肪组织再分布，出现以腰腹部脂肪堆积为特征的特殊肥胖类型，即中心性肥胖（central obesity）[1]。中心性肥胖又称腹型肥胖 （abdominal obesity）或内脏型肥胖（visceral obesity），是多种疾病的促发因素，如脑卒中、2型糖尿病、动脉粥样硬化以及缺血性心脏病、代谢综合征等[2-5]，因此早期干预中心性肥胖是防治上述疾病及其并发症的重要策略。研究显示，针灸能有效改善单纯性肥胖，改善胰岛素抵抗[6-9]，但截至目前，对中心性肥胖的防治研究还不够深入。本研究拟观察电针对围绝经期中心性肥胖患者围绝经期症状、腰围、体重、体重指数（body mass index，BMI）等形体指标及相关实验室指标的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究招募的围绝经期中心性肥胖女性患者，均来自2016年1月至2018年10月浙江医院针灸科门诊。

1.2 诊断标准

1.2.1 围绝经期诊断标准 根据第8版《妇产科学》[10]中“绝经综合征”章节，结合第3版《中华妇产科学》[11]中相关内容制订，具体如下：（1）年龄40～60周岁；（2）月经周期不规则、经期时间延长、经量增多或减少，或一年内出现月经停止等情况者；（3）出现下列可能相关症状中的一项及以上，如典型的血管舒缩功能不稳定症状（潮热汗出、胸闷心悸等），精神神经症状（焦虑紧张感、抑郁、烦躁易激等），躯体症状（皮肤干燥、肌肉及骨骼疼痛等）及泌尿生殖道萎缩症状（阴道干涩、性交疼痛、漏尿、反复泌尿道感染等）；（4）影像学检查排除子宫、卵巢的器质性疾病。

1.2.2 中心性肥胖诊断标准 参考《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南》[12]和文献[13]制定：腰围≥80cm，和（或）腰围身高比（waist height ratio，WHtR）≥0.50，和（或）腰臀比（waist to hip ratio，WHR）≥0.78。

1.2.3 中医证型诊断标准 根据临床症状辨证，结合《中医病证诊断疗效标准》[14]中绝经前后诸证的证候分类，并参照文献[15]，将围绝经期中心性肥胖中医辨证分型归纳为5型：胃热滞脾型，痰湿内盛型、肝郁气滞型、脾虚不运型和脾肾阳虚型。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准 （1）符合上述诊断标准；（2）年龄40～60 周岁；（3）3 个月内未接受减重治疗者；（4）自愿参加本项研究并签署知情同意书者。

1.3.2 排除标准 （1）年龄小于40或大于60岁者；（2）存在下丘脑综合征、垂体瘤、库欣综合征、甲状腺功能减退症、胰岛素瘤、多囊卵巢综合征等导致的继发性肥胖者；（3）子宫或卵巢畸形，子宫或卵巢切除术后，孕期或哺乳期患者；（4）合并甲状腺功能亢进症、糖尿病、精神病、恶性肿瘤以及心、肝、肾、造血系统等严重疾患者；（5）依从性差，以及存在其他不适于针灸疗法的情况者。

1.3.3 剔除标准 （1）未按规定治疗，4周内完成不足10次，或8周内完成不足20次，或资料不全等影响疗效评价和安全性评价者；（2）中途自行更换治疗者。

1.3.4 脱落标准 （1）受试者依从性差，疗程中自行退出者；（2）研究期间出现不良反应，需采取其他影响研究结果的治疗措施者，或不宜继续参加研究者；（3）研究过程中失访的患者。

1.4 治疗分组 对所有符合条件的患者，采取SAS 9.3统计软件产生随机数，按1:1比例随机分组，并根据随机分组编号完成两种治疗方法的人员分配，将患者分为对照组和电针组，在核实纳入、排除标准后，按受试者入组时间的先后进行分配。

1.5 治疗方法 允许两组患者进行与治疗手段不冲突的自我干预，如低盐低脂饮食，进行适度体育活动等，并在病例报告的治疗情况中详细记录

1.5.1 对照组 不采取任何治疗措施，仅对患者进行健康生活方式宣教，允许患者进行与治疗手段不冲突的自我干预措施，如低盐低脂饮食，进行适度体育活动等，并在病例报告表的治疗情况中详细记录。

1.5.2 电针组 在健康生活方式宣教和患者自我干预的基础上进行电针治疗。

1.5.2.1 针刺处方 以任脉、胃经、脾经、膀胱经为主。主穴：中脘、气海、关元、天枢、大横、脾俞、肾俞、大肠俞；配穴：胃热滞脾型配合三阴交、内庭，痰湿内盛型配合阴陵泉、丰隆，肝郁气滞型配合合谷、太冲，脾虚不运型配合足三里、太白，脾肾阳虚型配合命门、申脉。

1.5.2.2 针刺方法 选用0.25mm×40mm及0.30mm×50mm的环球牌一次性针灸针和SDZ-V型华佗牌电子针疗仪。背俞穴和四肢穴用1.5寸针，背俞穴向脊柱方向45度斜刺，进针1寸左右;四肢穴直刺，进针0.8～1.0 寸，其中太白、太冲、内庭进针 0.3～0.5 寸，虚者补法，实者泻法。腹部穴位用2寸针直刺，进针1.0～1.5寸，平补平泻。天枢、腹结及大横、带脉接电针，波形为疏密波，频率为2/100Hz，留针30min。不接电针的穴位每隔10min给予小幅度均匀提插捻转3次。隔天1次，一周3次，共治疗8周。

1.6 观察指标

1.6.1 围绝经期症状 分别采用围绝经期生存质量评分量表（menopause rating scale，MRS）、围绝经期生活质量量表 （menopause-specific quality of life，MENQOL）对患者治疗前后围绝经期症状改善进行评估。

1.6.2 形体指标 测量患者治疗前后体重、BMI、腰围、臀围、WHR、WHtR。采用世界卫生组织推荐的测量腰围的方法：受检者脱去鞋帽、外衣，空腹，直立位，被测者双脚分开25～30cm，使体重均匀分布在双腿上。测量位置在水平髂前上嵴和第l2肋下缘连线的中点。

1.6.3 实验室指标 测量两组患者治疗前后甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白胆固醇 （high density lipoprotein，HDL）、空腹胰岛素、空腹血糖、睾酮（testosterone，TT）、雌二醇水平，并计算治疗前后稳态模型胰岛素抵抗指数 （homeostasis model assessment-insulin resistance，HOMA-IR）。 HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰岛素/22.5。

1.7 疗效评价 疗效判定参考 《单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准》[15]，将腰围和体重作为疗效判定指标。显效：腰围减少≥4cm或体重减轻≥3kg；有效：腰围减少≥2cm但＜4cm，或体重减轻≥1kg但＜3kg；无效：腰围增加或减少＜2cm，体重增加或减轻＜1kg。总有效率 （%）=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.8 统计学分析 采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料采用频数表示，整体疗效评价采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 本研究共入组82例患者，其中电针组有4例患者因出差、临时有事退出试验，对照组5例患者失访，实际共完成73例。入组前两组患者年龄、身高、体重、腰围等无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。见表1和表2。

2.2 两组患者治疗前后形体指标比较 治疗前两组患者体重、腰围、臀围、BMI、WHR和WHtR差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后电针组患者腰围、WHR和WHtR显著低于对照组（P＜0.01）。与治疗前比较，治疗后电针组患者体重、腰围、臀围、BMI、WHR和WHtR 均减低（P＜0.01）。 见表 2。

表1 两组患者年龄及身高比较

表2 两组患者治疗前后形体指标比较

2.3 两组患者围绝经期症状比较 治疗前两组患者MRS及MENQOL评分差异无统计学意义 （P＞0.05）；治疗后电针组评分低于对照组（P＜0.01）。与治疗前比较，治疗后电针组患者两个量表评分显著减低 （P＜0.01)，但对照组评分改变无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后MRS、MENQOL量表评分比较（分）

2.4 两组患者治疗前后实验室指标比较 两组患者治疗前各项血液指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。与对照组比较，治疗后电针组雌二醇水平显著升高（P＜0.01），总胆固醇、LDL 水平显著下降（P＜0.01，P＜0.05）。与治疗前比较，电针组指标差异均无统计学意义 （P＞0.05）， 而对照组雌二醇水平显著降低 （P＜0.01）。 见表 4。

2.5 两组患者整体疗效比较 电针组和对照组的总有效率分别为95.12%和11.11%，电针组总有效率显著高于对照组（P＜0.01）。 见表 5。

表4 两组患者治疗前后血液指标的比较

3 讨论

中医学对于中心性肥胖的相关记载最早可追溯到《黄帝内经》。《灵枢·卫气失常》中根据皮肉气血的多少对肥胖症进行分类，即分为 “脂人”“膏人”“肉人”。其中“膏人”的主要临床特点是“纵腹垂腴”，即脂肪堆积于腹部，皮肤松弛绵软，肌肉不结实，其特征与中心性肥胖患者脂肪组织过度沉积于腹部或腹腔脏器相同[16]。《素问·上古天真论》中提到“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”，是指随着年龄增长，围绝经期女性肾气始衰，精血渐亏，脾胃功能开始减退。因此从病位上来看，中心性肥胖的病位主要在脾，其病理基础是痰湿。脾为后天之本，水谷精微全赖脾运化功能吸收与转运，因此嗜食肥甘厚味，或暴饮暴食、脾运不及，就会导致水谷精微和津液内停，中焦气机失调而生痰浊；痰浊阻于中焦日久，则脾虚，脾虚则清气不升，浊阴不降而为痰浊；或脾不散精，聚津为湿，聚湿为痰，两者互为因果。孙爱洁[17]研究得出，针灸治疗腹型肥胖症最常用10个腧穴依次为：天枢、中脘、大横、足三里、关元、气海、三阴交、丰隆、水道、水分，除了常规针灸，还有耳针、艾灸、穴位埋线等多种治疗手段，均有健脾益气、通条水道之功。另外，围绝经期女性年逾四十，冲任失调，脏腑亏虚，出现胃热滞脾、痰湿内盛、肝郁气滞、脾虚不运和脾肾阳虚等证型，因此本病还与痰、湿、气滞、血瘀、阴虚、阳虚等病理因素有关[18]。

现代医学认为围绝经期女性中心性肥胖是由于雌激素水平急剧降低，导致体脂比例增加和体脂分布发生改变。雌激素作为一种类固醇激素，作用于子宫、卵巢、肝脏等多个靶器官。现代研究显示，雌激素调节脂肪代谢的机制复杂，且存在组织差异，这可能与雌激素 α 受体（estrogen receptor α，ERα）和雌激素 β受体（estrogen receptor β，ERβ）的分布及功能不同有关[19-20]。雌二醇水平降低会导致脂质代谢紊乱，并通过增加ERα受体活性，促使脂肪堆积于躯干中心，主要是腹部或腹腔脏器。另有研究表明，围绝经期脱氢表雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA）、TT 及性激素结合球蛋白（sex hormone binding globulin，SHBG）等内源性激素水平变化，会导致循环中雄激素水平增加，也会导致中心性肥胖的发生[21-22]。综上，针灸改善围绝经期中心性肥胖的机制，可能与针灸调节下丘脑-垂体-卵巢轴 （hypothalamic pituitary ovarian axis，HPOA），减缓雌激素下降水平，纠正能量代谢紊乱，影响脂肪细胞分化、促进脂解作用、抑制脂质合成，从而减少脂肪在腹部的沉积有关。

与药物或手术减肥比较，针灸治疗具有见效快、不良反应少、安全有效的特点，越来越得到国内外专家学者的肯定。本研究显示，针灸能够减轻围绝经期中心性肥胖患者的围绝经期症状，同时有效减低体重、腰围、臀围、BMI、WHR、WHtR 等形态指标，还能够提高雌二醇水平，降低甘油三酯和LDL水平。虽然目前不同文献报道结果并不一致[23-24]，笔者认为这或许与地区种族差异，以及中心性肥胖的诊断和疗效评价尚无统一标准有关。因此，针灸是否能通过改善激素水平，从而影响机体脂肪组织的含量及分布尚有待深入研究，其效果及相关机制也需要更大样本的多中心临床研究进一步证实。