98例新型冠状病毒肺炎患者中医临床特征及演变分析

林胜友 林泽晨 喻剑华 荀运浩 过建春 包剑锋 吴双军 马文骏 肖存书 张永华 詹强 邵征洋 傅华洲 傅骞 黄劲松 蔡兆斌

1.杭州市中医院 杭州 310007 2.杭州市西溪医院 3.杭州市儿童医院 4.杭州市红会医院 5.杭州市第一人民医院

2019年12月以来，随着我国武汉地区新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）疫情的蔓延，我国大部分地区相继出现此类病例，浙江省杭州市也发现此类病例。目前此类肺炎被列入国家乙类传染病，按照甲类传染病要求进行管理[1]。杭州市西溪医院是杭州市区定点收治传染病的三甲医院[2]，承担杭州市主城区及周边地区传染病患者的诊治。从2020年1月20日开始收治NCP患者，至2020年2月12日上午8点杭州市西溪医院共收治确诊患者98例。本文现总结收治的NCP患者的中医证候以及中医治疗后的证候变化规律，并报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例收集 2020年1月20日0点至2020年2月12日上午8点，由杭州市西溪医院收治并符合国毒以舌苔经苔湿家卫计委颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[3】的98例新型冠状病毒肺炎患者全部纳入观察。

1.2 临床资料观察与记录 包括患者咽、鼻拭子核酸检测阳性当天的症状、证候特征、舌脉象等信息。以上资料均由主任中医师负责观察记录，注意定点定时，以降低观察性偏倚。

1.3 临床分型 根据国家卫计委颁布的 《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[3]，将确诊患者分为轻型、普通型、重型、危重型4型。（1）轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。（2）普通型:有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。（3）重型：呼吸窘迫，呼吸频率 （respiratory rate，RR）≥30次/min；静息状态下，指氧饱和度≤93%；动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）/吸氧浓度（fraction of inspiration of oxygen，FiO2）≤300mmHg。（4）危重型：出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭，需重症监护治疗。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。正态分布的连续性计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；分类资料采用频数（构成比）表示；计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料及中医证候特征

2.1.1 患者临床资料 NCP患者中以女性居多，男:女=0.78:1；平均年龄（41.96±17.03）岁；22 例（22.45%）患者在外院使用过抗生素，25例（25.51%）进行过抗病毒治疗；病程超过 7d者17例 （17.35%）；29例（29.59%）的患者有基础疾病；74例（75.50%）有明显流行病史，其中37.75%患者有武汉、湖北其他城市或温州等疫区旅游或居住史。见表1。

2.1.2 患者中医证候 患者入院时主要症状为发热（70.41%）、咳嗽（57.14%）、胸闷（29.59%）、乏力（28.57%）、咽喉不适（28.57%）、气促（27.55%）等。 见表 2。

表1 患者临床资料Tab.1 Clinical data of patients

2.1.3 患者舌象和脉象 患者舌象以淡红舌或红舌居多，偏润；舌苔以厚腻苔、白苔为主；脉象以濡脉为主。见表3。

2.2 儿童与成人患者疾病分型构成 98例患者中儿童7例，其中轻型4例、普通型3例；成人91例，其中轻型12例、普通型69例、重型10例；儿童与成人疾病分型构成比差异有统计学意义 （χ2=9.423，P=0.009），儿童病情较成人轻。见表4。

表2 患者中医证候[例（%）]Tab.2 TCM symptoms of patients[cases(%)]

表3 患者舌象和脉象[例（%）]Tab.3 Patient's tongue image and pulse image[cases(%)]

表4 儿童与成人诊断分型构成比[例（%）]Tab.4 Childhood and adult diagnosis type composition ratio[cases(%)]

2.3 成人患者疾病分型、年龄及性别分布 91例成人患者中轻型12例、普通型69例、重型10例，不同性别之间疾病分型构成比差异无统计学意义 （χ2=3.747，P=0.154），不同疾病分型间年龄差异有统计学意义（P＜0.01）。 见表 5。

2.4 成人患者轻型、重型舌脉构成分布 对成人轻型患者（12例）与重型患者（10例）的舌苔脉象构成分布进行比较，提示两组间舌质差异无统计学意义（χ2=5.459，P=0.080），苔质差异有统计学意义（χ2=9.590，P=0.004）， 苔色差异无统计学意义 （χ2=4.970，P=0.055），脉象差异有统计学意义（χ2=7.871，P=0.035）。见表6。

2.5 中医辨证聚类分析 根据疫病重舌脉的辨证特点，采用样品聚类法对患者舌苔脉象进行症候分析，确定中医证型。结果得到两个聚类集团，经过对舌苔脉象的进一步辨别，确定为脾虚湿阻证、湿郁化热证两个证型，98例患者中脾虚湿阻证47例 （47.96%）、湿郁化热证51例（52.04%）。

表5 成人患者不同疾病分型年龄及性别分布Tab.5 Age and sex distribution of adults patients with different disease

表6 成人轻型、重型患者舌脉构成比[例（%）]Tab.6 Composition ratio of tongue and puise of adult patients of mild and severe type

2.6 中医治疗后舌脉变化 所有患者经固定的主任中医师诊断后，予以协定2号方或3号方进行治疗，每疗程3贴，每日一贴，初次疗程结束后根据患者症状、舌脉进行加减（不超过2味药），第二疗程结束后对舌脉进行统计。治疗后患者舌象和脉象见表7。采用χ2检验对治疗前后舌脉构成进行比较，发现治疗前后舌色 （χ2=10.891，P=0.011）、苔色（χ2=6.232，P=0.045）、脉象（χ2=21.427，P=0.000）差异有统计学意义。

3 讨论

疫情发生后，国内各地多位中医学专家至武汉一线进行调研,经过中医辨证论治，得出了相对一致的结论，认为NCP属于“疫病”范畴，病邪以湿邪为主，病位在肺脾，总体治则应辟秽化浊，以祛湿邪为第一要义，且应注意顾护脾胃正气[4-5]。但各地专家对该病寒热属性偏向认识略有不同，出现了寒湿、湿热、风热等不同的理解[4,6-7]。清代医家钱潢[8]曰：“外邪感人，受本难知，发则可辨，因发知受。”瘟疫邪气入体后根据患者阴阳偏盛不同，可化热亦可化寒，应当结合各地收治患者具体情况进行具体分析，总结出符合临床一线实际的辨证分析结论。下面就杭州市西溪医院收治的98例NCP患者具体情况进行分析。

杭州市西溪医院为杭州市唯一定点收治NCP的三甲医院，所收治的98例患者来自杭州市全城区及周边地区，其中儿童7例、成人91例；男女比例为0.78:1，平均年龄（41.96±17.03）岁，剔除儿童后平均年龄（44.58±14.64）岁；75.50%患者有明确流行病史，37.75%患者有武汉、温州等疫区旅游或居住史；29.59%患者伴有基础疾病，以高血压最为多见；出现症状到核酸检测阳性时间平均为（3.94±3.42）d；根据国家卫计委颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[3]进行疾病分型，轻型16例、普通型72例、重型10例、危重型0例。

表7 治疗后患者舌象和脉象[例（%）]Tab.7 Tongue image and pulse image of patients after treatment[cases(%)]

患者发病症状分析，以发热（70.41%）为最多见的症状；其次为咳嗽（57.14%），患者以干咳或痰白量少、痰粘难以咳出为特点；其他症状依次排列为胸闷（29.59%）、乏力（28.57%）、咽喉不适（28.57%）、气促（27.55%）、 恶寒 （15.31%）、 头痛 （12.24%）、 腹泻（11.22%）等。舌象分析：以淡红舌（46.94%）为最多，其次为红舌（31.63%）、淡暗舌（11.22%）、暗红舌（10.20%）；舌体胖大（13.27%）、舌边齿痕（13.27%）；舌苔： 厚腻苔 （53.06%）、 薄苔 （34.69%）、 薄腻苔（10.20%），腻苔总占比63.26%；苔色以白苔（52.04%）居多，但也存在黄苔（32.65%）。综合舌脉，笔者认为该病明显表现出“湿”的特点，与近期报道一致[9]。湿邪可兼寒、兼热，但结合舌脉及患者虽有发热，但大多热度不高，恶寒不甚或未出现恶寒的表况，笔者认为本病初起为湿郁于肺，肺失宣降，阻碍中焦气机，损及脾胃；脾虚则湿郁更重，日久化热而渐有热像，出现湿热之黄厚腻苔。《湿热论》中描述“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮”[10]，与本病有相似之处。

在此认识基础上对98例患者舌苔脉象进行聚类分析，结果得到两个聚类集团，通过对其四诊舌脉的进一步分析，辨为脾虚湿阻与湿郁化热两证：脾虚湿阻证共47例，以舌质淡暗、淡红，苔薄白或腻，脉濡为主要特征；湿郁化热证共51例，以舌质红、暗红，苔黄厚腻，脉弦或滑为主要特征。

分析本组资料发现，NCP患者病情轻重程度与年龄、证型有显著关联，儿童NCP患者以轻型为主，大多数没有明显症状或症状轻微，舌脉以淡红舌、白或薄腻苔、脉濡为主，证候多为脾虚湿阻证；肺部CT大多未发现明显病变且预后良好。成年患者中重型患者平均年龄明显高于轻型，此类患者舌象多偏红偏干，苔黄厚腻，脉弦数或浮数，以湿郁化热证为主，热像偏重；肺部CT病灶范围广泛并且进展迅速，笔者认为与老年患者对身体不适的敏感性下降，或出现症状后就医不及时有关；另外老年患者多伴有其他基础疾病，也可能导致疾病加重。轻型患者虽也表现为厚腻苔，以白苔为多，提示热像不盛，以脾虚湿阻证居多。本研究发现，患者疾病传变多在卫、气分为主，较少发生入营动血情况，是否与本组病例没有危重型有关，有待于进一步研究。

疫情发生后，杭州市卫健委抽调杭州市属单位6位省级名中医及4位临床主任中医师（均具有中医博士学位）组成杭州市NCP中医专家组，专家组提取本院收治患者共同证候特点，参考国家方案，经多次讨论，形成NCP协定方，具体如下：（1）新冠肺炎初期方（2号方）：麻杏苡甘汤加味，治则为健脾化湿、宣肺清热；适应证候：脾虚湿阻证；辨证要点：发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏，舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。组方：生麻黄6g，杏仁9g，米仁30g，甘草 3g，苍术 9g，厚朴 9g，姜半夏 9g，蚕砂 15g，连翘 9g，滑石 15g，萆薢 12g，蝉衣 6g。 （2）新冠肺炎中期方（3号方）：甘露消毒丹加减，治则为清热祛湿、辟秽化浊；适应证候：湿郁化热证；辨证要点：发热，咳嗽痰少，或有黄痰，腹胀便秘，胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘，舌质红，苔黄膩或黄燥，脉滑数。组方：滑石30g，茵陈 15g，石菖蒲 12g，连翘 12g，蔻仁 9g，黄芩9g，石膏 15g，葶苈子 12g，苏叶 9g，青蒿 15g，姜半夏9g，六神曲15g。以上两方可以根据兼杂证候加减，但不超过2味中药。用法：3贴，常规煎服，一日2次，或多次频服。

治疗后发现，患者淡红舌占比由46.94%变为36.73%，红舌占比由31.63%变为52.04%，淡暗舌及暗红舌占比均有下降，患者舌象由淡红转为红，颜色加深，但还未达到舌鲜红、绛红等程度；苔色中白苔占比升高，黄苔占比降低，体现黄苔向白苔的转变；脉象中濡脉占比上升，其余各类脉象占比均有下降，体现出弦脉、滑脉等向濡脉的转变。笔者分析认为舌色变化与以下几方面有关：（1）患者湿浊外邪得去，中焦气机运转恢复，正气奋起抗邪，故而舌色微红、苔薄偏润，是正气激发之故；（2）热病最易伤阴，祛湿药多性燥，均可能耗伤阴津，体现为阴虚证，舌红少苔，偏干。设定协定方时考虑到上述可能，故2号方以麻杏苡甘汤为基础加味定方，3号方采用甘露消毒丹加减定方。我院收治的98例患者目前出院32例，具体疗效有待于治疗结束后总结，但初步分析大致得出如下疗效趋势：结合中医治疗后，患者病程缩短，症状缓解，能完成6d中药治疗者，没有普通型转为重型或重型患者转为危重型的情况；重型患者情况稳定，多数在较短时间内转为普通型，显示出良好的疗效预期。

综上，本研究以杭州市西溪医院收治的98例NCP患者舌脉、症状资料为基础，得出脾虚湿阻证、湿郁化热证两类辨证分型；治疗后，患者舌脉变化提示湿热病邪得以去除，正气恢复，本研究结果可为形成杭州、浙江地区NCP患者诊疗规范提供一定依据。然而，本研究尚有不足之处，疫情初期由于核酸检测及防治认识问题，22例患者在外院使用过抗生素，25例进行过抗病毒治疗；17例患者病程超过7d，可能会导致湿郁化热患者增加，这可能对患者中医证候造成影响；而且本研究属于单中心横断面研究，样本数量较少，患者群体以轻型、普通型为主，缺少危重症患者的相关资料，期待今后扩大样本量进行多中心临床证候研究，以进一步指导临床，为抗击疫情作出贡献。