针刀筋膜松解术联合局部封闭治疗腰3横突综合征临床研究

王宝剑 高景华 高春雨 叶宜颖 李路广 孟州令,2 张学思,2 杨伟

1.中国中医科学院望京医院 北京 100102 2.北京中医药大学

腰3横突综合征是以第3腰椎横突部位明显压痛为特征的慢性腰痛疾病，是引起青壮年下腰痛的常见原因之一[1]，该病的发生与解剖结构和生物力学特征密切相关。腰3横突在腰椎横突中最长，有腰大肌、腰方肌的起点附着，当腰腹部肌肉过度收缩时，该处所承受的应力最大，致使附近的肌肉容易发生牵拉损伤，导致周围组织的慢性无菌性炎症，同时刺激临近的脊神经后支的外侧支，引起神经激惹症状，表现为腰臀疼痛或腰骶肌痉挛[2]。研究证实，针刀松解术联合局部封闭在本病的治疗中具有明显优势[3]。但既往临床研究多强调对腰3横突周围深筋膜的剥离，很少提及对浅筋膜的松解[4]，而本病引发的单侧浅筋膜层肌肉的紧张和痉挛也是腰痛的重要原因[5]，据此笔者应用针刀深、浅筋膜松解术联合局部封闭治疗腰3横突综合征取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2018年3月至2019年7月于中国中医科学院望京医院骨科门诊就诊的腰3横突综合征患者50例，采用随机数字表法分为治疗组25例和对照组25例。治疗组男15例、女10例，年龄27～54 岁，平均（43.27±12.03）岁，病程 0.5～32 个月，平均（24.18±25.64）个月；对照组男 13例、女 12例，年龄 21～51 岁，平均（45.91±11.58）岁，病程 1～47 个月，平均（31.65±36.82）个月。两组患者的性别组成、年龄、病程等基线资料比较差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照王庆甫[1]主编的《中医筋伤学》中关于腰3横突综合征的诊断标准：（1）临床症状：腰部弥漫性疼痛，可沿臀部、大腿后侧扩散，但不超过腘窝，弯腰或晨起时疼痛加重。（2）体征：骶棘肌外缘第3腰椎横突尖端处压痛、放射痛，有时可触及纤维软组织硬结，腰部活动受限；直腿抬高试验可为阳性，但加强试验为阴性。（3）X线摄片：可见腰3横突过长，或见两侧横突不对称。

1.3 纳入标准 （1）符合腰3横突综合征的诊断标准；（2）年龄 18～65 周岁；（3）自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）合并腰椎间盘突出症、腰椎结核、腰椎肿瘤、腰椎管狭窄症等其他导致腰腿痛的疾病；（2）妊娠或半年之内准备妊娠的女性，哺乳期女性；（3）过敏体质或已知对本研究中所用药物及其成分过敏者；（4）合并心、脑、肝、肾、造血及内分泌系统等严重原发性疾病及精神病的患者；（5）不适合参加临床研究的特殊人群（盲、聋、哑、智力或精神障碍、肢体残疾等）；（6）研究者认为不适合入选，或者存在影响参与或完成研究的因素者；（7）近3个月参加其他临床研究者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组 采用针刀深、浅筋膜松解术联合局部封闭治疗。

1.5.1.1 局部封闭 患者俯卧位，两臂自然摆放于身体两侧，并在腹下垫枕以暴露腰部。术者于体表标记第3腰椎横突外侧的压痛点，常规消毒。在该点外侧1cm处，以7号长针头45°斜刺至腰3横突，在横突周围注射封闭混合液（复方倍他米松1mg、2%盐酸利多卡因及0.9%氯化钠注射液）5～10mL。

1.5.1.2 针刀深、浅筋膜松解 采用HZ系列针刀（规格：1.0mm×80mm；生产厂家：北京卓越华友医疗器材有限公司；批号：160227）尖端与脊柱轴线平行，由封闭注射点斜刺直达腰3横突尖端。刀刃沿横突尖部的外缘、上缘和下缘依次切割，松解深筋膜层。至肌肉与骨面有松动感时，将针刀退至皮下浅筋膜，针对附近的纤维性软组织硬结或明显的压痛点，纵向散在点刺3～5针，进行浅筋膜层减张。术毕压迫止血，无菌敷料包扎，嘱患者3d内保持针孔干燥。

1.5.2 对照组 仅行局部封闭治疗，方法同治疗组。

1.6 疗效观察

1.6.1 观察指标 分别于术前、术后3d及术后2周随访记录患者疼痛视觉模拟评分 （visual analogue scale，VAS）以及 Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI），以评估患者腰部活动功能及腰痛程度。同时观察两组患者治疗前后的不良反应，包括晕针、血肿、局部感染等。

1.6.2 疗效评定标准 参考文献[6]中的方法，采用ODI疗效标准评定疗效：（1）痊愈：症状体征消失或基本消失，ODI疗效指数≥90%；（2）显效：症状体征明显改善，ODI疗效指数≥70%且＜90%；（3）有效：症状体征均有好转，ODI疗效指数≥30%且＜70%；（4）无效：症状体征无明显改善，ODI疗效指数＜30%。ODI疗效指数（%）＝（原始积分-访视积分）/（满分 45-原始积分）×100%。ODI有效率 （%）=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.7 统计学分析 应用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s描述，两组间比较采用独立样本t检验或秩和检验，组内不同时间点比较采用单因素重复测量方差分析。计数资料以频数表、百分率等描述，两组组间或组内比较采用χ2检验。除优效性和非劣效检验外，假设检验统一使用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS评分和ODI比较 两组患者的VAS评分在术前、术后3d及术后2周逐渐降低，且组内比较差异均有统计学意义（P＜0.01），说明两组患者疼痛程度随时间变化均逐渐改善；治疗组的ODI在术前、术后3d、术后2周逐渐降低，且组内比较差异有统计学意义（P＜0.01），而对照组各时点间比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明治疗组在改善腰椎活动功能方面疗效优于对照组。组间比较，治疗组患者术后2周VAS评分和ODI均低于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.05），其余时间点组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。说明在改善疼痛程度及腰椎活动功能方面，治疗组比对照组更具优势。

2.2 两组患者疗效比较 治疗组ODI有效率为92.00%，高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

2.3 两组患者不良反应比较 两组患者治疗后均未出现晕针、血肿、局部感染等不良反应。

表1 两组患者治疗前后VAS评分和ODI比较（分）

表2 两组患者疗效比较[例（%）]

3 讨论

《灵枢·经筋》提出：“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧。”所谓“以痛为腧”是指治疗筋伤病时要重视有压痛的部位，应以此为治疗靶点进行针刺[7]。腰3横突附近组织的炎性肿胀、充血、渗出等病理变化所引起的深筋膜张力增高是导致该部位局限性压痛的首要原因，因此应首先通过针刀对腰3横突周围深筋膜层进行铲剥，以松解粘连、增厚、挛缩的软组织，释放组织内压。同样，既往多数研究也将施术的靶点集中于腰3横突周围[4]，但目前很少有研究重视对于浅筋膜层肌肉的松解。由于本类患者多单侧发病，而一侧腰背肌长期紧张或痉挛可引起同侧或对侧肌肉在牵拉与其反作用力的影响下发生损伤，导致腰肌痉挛与紧张亢进，筋膜表面及腔内张力的增高，加之筋膜和包膜的相互摩擦，致使局部炎症与水肿形成，刺激感受器而引起疼痛[8]，所以基于该病临床特点，笔者认为在铲剥腰3横突周围深筋膜的同时，也应重视对于浅筋膜的松解。因此本研究同时在患侧的关键位置对痉挛的浅筋膜组织进行点刺、切割，以减轻筋膜张力，降低肌肉压力，平衡脊柱两侧的应力。另外，基础研究也表明，针刀松解术可以降低腰3横突综合征动物模型横突周围组织的炎性因子水平，减轻炎症反应和损伤程度，改善微循环，具有明显的抗炎镇痛作用[9-10]。

局部封闭可以减轻腰3横突及其周围组织的炎症及水肿，阻断痛觉传导，改善血液循环，还可防止术后软组织粘连。其中使用的糖皮质激素还能够通过增加脂皮素的合成及释放，抑制白三烯、前列腺素及血小板活化因子的产生，从而发挥抗炎效应[11]。

本研究采用针刀深、浅筋膜松解术联合局部封闭治疗腰3横突综合征，与局部封闭治疗进行比较，结果提示两组患者的VAS评分随时间延长均逐渐降低，而治疗组的ODI随时间变化有逐渐降低的趋势；术后2周组间比较，治疗组在改善VAS评分以及ODI方面的疗效均优于对照组。治疗组ODI有效率高于对照组，而且两组均无不良反应发生。由此可见，采用针刀浅、深筋膜松解术联合局部封闭可以松解局部软组织病灶，消除局部炎症及水肿，调节脊柱左右侧不均衡的应力，从而达到治疗腰3横突综合征的目的。

值得注意的是，针刀操作过程中需注意不能损伤腰3横突前动脉，该动脉是腰动脉的分支之一，沿横突下缘向外延伸。因此，在松解腰3横突时应着重对横突尖部的上缘进行操作，松解横突尖部下缘时应紧贴骨面，针刃平行该动脉走形，并缓慢谨慎操作，以防止损伤横突前动脉而造成后腹膜血肿[12]。

综上所述，本研究提示针刀筋膜松解术联合局部封闭治疗腰3横突综合征，在改善患者疼痛以及腰椎活动功能方面临床疗效确切，操作简便且具有较高的安全性。