葛琳仪教授治疗消化系统肿瘤术后胃肠功能紊乱的特色经验

张涵 吴山 袁晓 倪海祥

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

葛琳仪教授（以下简称葛老）是第三届国医大师，第二批、第六批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，治学严谨，博采众长。葛老悬壶50余载，临证强调“治病求本”和“知常善变”的辨证观[1]，选方用药精炼。本人随师侍诊期间，常有消化系统肿瘤术后胃脘不适的患者前来就诊，葛老诊治独具特色，疗效显著，余收获良多，现将经验略作整理，以飨同道。

1 病因病机

胃肠功能紊乱是消化系统肿瘤术后最常见的并发症之一，是患者术后康复过程中的一大难点。临床常见的症状包括腹胀、恶心、呕吐、反酸、嗳气、纳差、排便困难、腹泻等，其病因复杂，主要与手术创伤、药物、营养状况、精神状况、腹腔内炎症等因素相关[2]。根据其临床症状，属中医 “痞满”“关格”“呕吐”“纳呆”“泄泻”等范畴。葛老认为本病病机虚实夹杂，复杂多变，可归为以下三点：（1）脾胃虚弱，中焦失和：脾胃虚弱、运化失和、升降失司是本病发病的关键，肿瘤患者素体虚弱，加之手术创伤损伤脾胃，导致脾胃虚损，运化无力，升降失司，发为此病。（2）情志郁结，肝失疏泄：临床中消化系统肿瘤术后患者往往多伴有情志郁结，导致肝失疏泄，木郁而乘土，使脾胃失和，升降失司。（3）内生诸邪，郁滞不解：患者体虚久病，运化无力，气血津液停滞，加之手术损伤，脉络不通，形成痰饮瘀血等病理产物，从而再次致病。葛老认为三者皆是本病发病的重要病机，临证当从脾、肝入手，同时兼顾痰瘀等病理产物。

2 辨证论治及用药经验

2.1 脾胃虚弱、中焦失和，拟健脾和中 健脾和中是葛老治疗消化系统肿瘤术后胃肠功能紊乱的根本之法。《黄帝内经·素问》曰：“邪之所凑，其气必虚。”《张氏医通·积聚》有言：“善治者，当先补虚，使气血壮，积自消也。不问何藏，先调其中，使能饮食，是其本也。”[3]脾胃为后天之本，气血生化之源，两者阴阳相合，升降相因，燥湿相济，纳运互用，共同完成食物的消化吸收与水谷精微的传输，营养全身，化生气血。葛老临床治疗消化系统肿瘤术后胃肠功能紊乱注重补益脾胃，使运化有源，升降有序，正气得复，故以健脾和中为常法，从后天之本而治，以六君子汤为基本方进行加减。六君子汤由四君子汤加半夏、陈皮组成，参术苓草四君子均为甘缓温和之品，合用补气健脾，兼助脾胃运化，再加半夏燥湿化痰、陈皮理气和胃，更使脾胃之气升降有序。若遇大虚之人，清阳不升、中气下陷者，葛老常于前方基础上予补中益气汤加减，顾护脾气，升阳举陷。

2.2 情志郁结、肝失疏泄，拟疏肝理气 消化系统肿瘤术后患者出于对自身病情的担忧，多伴有情志郁结，导致肝郁气滞，进而出现“木郁乘土”等一系列病理变化，葛老临证时对此十分重视。《读医随笔·升降出入论》曰：“脾之主于动，是木气也。 ”[4]《素问·保命全形论》有云：“土得木而达。”《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄而水谷乃化。”[5]8可见肝失疏泄后导致的肝脾不和、肝胃不和也是引起消化系统肿瘤术后胃肠功能紊乱的重要因素。故葛老在顾护脾胃的同时，常加入疏肝理气之品，如柴胡、木香、枳壳、佛手、娑罗子、玫瑰等。柴胡，苦、平，归心包络、肝、胆、三焦经，经具疏肝解郁、升举阳气之功效；佛手，辛、苦、温，归肺、脾、胃、肝经，具有疏肝理气、燥湿化痰、理气和中之功效；玫瑰，甘、微温，归肝、脾经，具有疏肝解郁、活血止痛之功效；木香，辛、苦、温，归脾、胃、大肠、胆、三焦经，具行气止痛之功效；枳壳，苦、辛、酸，归脾、胃、大肠经，具行气宽中除胀之功效；娑罗子，甘、温，归肝、胃经具疏肝理气之功效。诸药相互搭配，共奏疏肝解郁、理气和胃之功。同时葛老在接诊此类患者时十分重视情志疏导，力求缓解患者焦虑、紧张的情绪，增加治疗疾病的信心，有利于辅助治疗。

2.3 内生诸邪、郁滞不解，拟豁痰化瘀 《景岳全书》引徐东皋言：“脾胃为仓廪，所以纳谷，因脾弱不能营运，致血气失于滋养，故不周流，气道壅滞，中焦不能腐谷，遂停滞而为痰为饮。其变为寒为热，为喘为咳，为呕吐，为反胃，为肿满……为疼痛之类，不可尽状，是皆痰之变病，而其源则出脾湿不流，水谷津液停滞之所致也。”[6]《素问玄机原病式》曰：“积饮留饮，积蓄而不散也。水得燥则消散，得湿则不消，以为积饮，土湿主病故也。”[7]《血证论》曰：“瘀血在经络脏腑之间，则结为瘕。瘕者或聚或散，气为血滞，则聚而成形；血随气散，则没而不见。”[5]80又言：“血家腹痛，多是瘀血，另详瘀血门。然亦有气痛者，以失血之人，气先不和，是以血不平而吐衄。”[5]116消化系统肿瘤术后患者脾胃虚弱，运化失司，气血津液输布停滞，久则成痰，痰饮阻络，久则成瘀，同时痰湿困阻脾胃，可阻碍气机升降，瘀血阻络，气为血滞，不通则痛，进一步加重胃肠功能紊乱的症状。故葛老指出，痰、瘀等病理产物属于内生之邪，既是原有疾病的病理产物，又能再次致病，故术后胃肠功能紊乱的患者病机往往虚实夹杂，复杂多变，在临床治疗中需加以重视，并强调痰瘀同源，临证倡导“痰瘀同治”，常选用苍术、厚朴、苏梗、白豆蔻、砂仁、炒扁豆、旋复花、石菖蒲等药燥湿化痰，当归、川芎、丹参，桃仁、红花等药活血祛瘀。

3 验案举隅

患者沈某，女，68岁，2018年10月29日因“胃癌术后3个月”就诊。患者3个月前行腹腔镜胃癌根治术，术后体质虚弱，胃纳减，食后腹胀，偶感乏力，夜寐欠佳，二便调，舌淡苔薄腻，脉细。拟诊：癌病术后，证属脾胃虚弱、脾胃气机失调，治拟健脾和中，方选六君子汤加减：太子参 15g，炒白术 12g，茯苓 12g，陈皮9g，生白芍 12g，佛手 9g，娑罗子 12g，柴胡 9g，木香6g，枳壳 15g，黄芩 9g，蒲公英 15g，当归 12g，炒枣仁15g，夜交藤 15g，珍珠母 30g，龙齿 30g。 共 14剂，日 1剂，水煎服。

2018年11月26日二诊。前方续进28剂后，患者自觉胃纳改善，乏力好转，夜寐尚安，大便偏烂，1次/日，舌淡苔薄白，脉细。继续以健脾和中为主，予原方加减：太子参 15g，炒白术 12g，茯苓 12g，陈皮 9g，生白芍 12g，佛手 9g，娑罗子 12g，柴胡 9g，枳壳 15g，黄芩9g，蒲公英15g，炒枣仁 15g，夜交藤 15g，珍珠母30g，龙齿 30g，甘草 5g，炙黄芪 12g，升麻 9g。共 14剂，日1剂，水煎服。

2018年12月24日三诊。前方续进28剂后，患者胃纳可，夜寐安，二便调，诸症向善，再予原方7剂后，告知患者若无不适，无需再诊。

按：患者高龄，精气虚衰，癌病耗伤正气，经手术竣攻之法后正气愈亏，脾胃虚弱，气机失调，运化失和，故症见胃纳减少、食后腹胀、乏力等。脾胃为后天之本，故拟健脾和中、理气和胃，方选六君子汤加减。方中太子参、茯苓、炒白术健脾益气，调补后天之本；生白芍、佛手、娑罗子、陈皮理气和胃，柴胡、木香、枳壳疏肝理气，以助脾胃运化；当归活血化瘀；炒枣仁、夜交藤、珍珠母、龙齿安神助眠。诸药合用，健脾气、调气机，使正气来复。二诊诸症好转，继以健脾和中为主，大便偏烂，故于原方基础上加炙黄芪、甘草、升麻顾护脾气，升阳止泻。

4 结语

随着社会经济的发展，癌症已经成为严重危害人类生命健康的常见疾病，近年来随着其发病率的不断增高，求治于中医者不断增多，多为西医术后、化疗后的癌症患者，其中胃肠功能紊乱是消化系统肿瘤术后最常见的并发症之一，严重影响了患者术后的康复进程。葛老临证强调 “治病求本、知常善变”，认为脾胃脏腑精气累损、中焦运化失和是本病发病的主要原因，同时重视肝与脾胃之间的相互影响，并兼顾气滞、痰湿、血瘀等病理产物，故将本病的病机归纳为“脾胃虚弱，中焦失和”“情志郁结，肝失疏泄”和“内生诸邪、郁滞不解”三个方面。在临床辨证用药中，葛老总结出以健脾和中为主，疏肝理气、豁痰化瘀为辅的特色治疗经验，同时重视对患者进行心理情志的疏导，在临床治疗中起到了良好的效果，值得认真学习和推广。