中药治疗乳腺癌的处方特征分析及辨证思维探讨

汤晓霞 谢曼丽 孙珏 张勇 梁芳 于宏杰

[摘要] 目的 探讨乳腺癌的辨证思想。 方法 收集于2015年9月～2017年5月我科住院及门诊的乳腺癌患者252例，将252病例分为7大证型，并把其所涉及226味中药根据《中药学》归纳为11类，应用描述性统计学方法进行统计分析。 结果 各证型间比较差异有统计学意义（P<0.01），肝郁痰凝型与其余各证型两两比较均有明显的统计学意义（P<0.005），余证型间两两比较无明显的统计学差异（P>0.05）。药物使用频次分析结果显示，使用频率在10%以上的药物共44味，总使用频次为4999次，占药物总频次的69.61%，其中以疏肝理气药、化痰散结药和补虚药为主要代表。 结论 乳腺癌治疗主要应用疏肝解郁法，常用理气化痰散结药。

[关键词] 乳腺癌；疏肝理气；中医药；名医经验

[中图分类号] R273 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）18-0119-04

[Abstract] Objective To explore the dialectical thinking of breast cancer. Methods 252 patients with breast cancer who were hospitalized and diagnosed in the outpatient clinic in our department from September 2015 to May 2017 in our department were collected. The 252 patients were divided into 7 major types. In addition， the 226 Chinese herbs involved in the study were classified into 11 categories based on the book entitled "Science of Chinese Traditional Medicine". The descriptive statistical method was applied for statistical analysis. Results The differences were statistically significant between the syndromes（P<0.01）. There was a statistically significant difference between the type of stagnation of liver-Qi and phlegm and the remaining syndromes （P<0.005）. There was no statistically significant difference between the remaining syndromes（P>0.05）. The frequency of drug use analysis showed that 44 drugs were used at the frequencies above 10%. The total frequency was 4999 times， accounting for 69.61% of the total frequency of drug use. Among them， the main representatives were the drugs of dispersing the liver and rectifying Qi， the drugs of reducing phlegm and resolving masses and the drugs of tonifying deficiency. Conclusion The main application of breast cancer therapy is to disperse stagnated liver Qi to relieve depression. The drugs of tonifying Qi， reducing phlegm and resolving masses should be commonly used.

[Key words] Breast cancer； Dispersing the liver and rectifying Qi； Chinese medicine； Experiences from renowned doctors

乳腺癌是婦女最常见的恶性肿瘤之一，中医对乳腺癌的最早描述多用“乳石痈”，《妇人大全良方》首次提出“乳岩”之名，后世多沿用此说。全球每年新确诊的癌症中有1/10是女性乳腺癌，每年约有120万女性患乳腺癌，50万人死于该病，平均每13分钟就有1人死于乳腺癌，该病在女性癌症病死率中居首位[1]。我国虽然仍是乳腺癌的低发地区，但近年来其发病率的上升速度要高于西方国家，尤其是沪京津和沿海地区是我国妇女乳腺癌的高发地区[2]，严重危害妇女的身心健康。目前西医对乳腺癌的主要治疗方法包括手术、化疗、放疗、内分泌治疗、生物治疗等，目前主要集中于基因及药物标靶治疗。但因其疗效始终不够理想，转而，应用中医药治疗乳腺癌的研究被广泛关注并取得了显着成效。在改善乳腺癌患者生活质量的治疗过程中中医药辨证治疗体现出了独特的优势[3，4]。今将近年来收集整理的乳腺癌病人用药处方作一初步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部病例来源于2015年9月～2017年5月上海市普陀区中心医院肿瘤科住院及门诊患者。病理明确诊断为乳腺癌者共252例，均为女性，年龄20～87，平均53.5岁。

1.2 分型标准

目前较公认的是国家中医药管理局制定的分型标准。由于乳腺癌的病情变化复杂多样，证型也变化多端，不同医家的分型不尽相同，在此，根据临床常见治疗乳腺癌辩证论治情况归纳如下：（1）肝郁痰凝证：精神抑郁或性情急躁，胸闷胁胀，或伴经前期乳房作胀或少腹作胀，乳房肿块皮色不变.舌淡红，苔薄，脉弦。（2）冲任失调证：经事紊乱，经前期乳房胀痛，或婚后从未生育，或多次流产史，舌质淡，苔薄，脉弦细。（3） 正虚毒炽证：肿块扩大，溃后愈坚，渗流血水，不痛或剧痛，精神萎靡.面色晦暗或苍白，饮食少进，心悸失眠，舌紫或瘀斑，苔黄，脉弱无力。（4）脾肾两虚证：食欲不振或食后腹胀，恶心欲吐，面色萎黄，精神萎靡，体倦乏力，神疲懒言，腰膝酸软，五心烦热，头晕目眩，耳鸣健忘，小便清长，脱发，夜尿频数，舌质淡或胖大，舌边有齿痕，苔少或薄白，脉细弱。（5）气阴两虚证：头晕乏力，少气懒言，心悸气短，失眠盗汗，口干，咽喉干痛，大便干结，唇舌色淡，舌苔薄白，脉细弱无力。（6）脾胃不和证：食欲不振，脘痞腹胀，面色萎黄，精神萎靡，神疲懒言，体倦乏力，痰多清稀，大便溏薄或排便无力，小便情长，舌质淡或胖大，舌边有齿痕，舌苔薄，脉细弱。（7）其余证：排除在以上六型之外乳腺癌患者。注：肝抑痰凝证本质为肝抑郁脾虚，缘情志内伤，使肝气郁结，肝郁克犯脾土，脾虚失运，而化生痰浊。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 16.0软件进行统计分析，以描述性统计分析方法分析各中医证型的分布情况。计数资料组间比较用χ2检验或Fisher精确概率法。同时对252例患者的处方总体及不同类别方剂中药物的使用频次分别进行统计。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 252例乳腺癌患者的中医分型情况

252例患者中，肝郁痰凝型有142例，占56.34%，正虚毒炽型有18例，占7.14%，脾肾两虚型有17例，占6.74%，冲任失调型有22例，占8.73%，气阴两虚型有24例，占9.52%，脾胃不和型有15例，占5，95%，其余型有14例，占5.55%。各组间比较差异有统计学意义（P<0.01），肝郁痰凝型（F1）与其余各组两两比较差异均有统计学意义（P<0.05），余组间两两比较无明显的统计学差异（P>0.05）

2.2处方总体用药统计结果

收集的252例处方中，涉及药物共226味，药物总频次3045次，具体药物功效归纳如下。

2.2.1 药物功效归类 226味中药依据中药大辞典对处方中出现的中药别名、异名进行合并；分类方法依据高等中医药院校7版教材《中药学》归类，按其主要功效归纳为11个大类，11大类中药物的出现频次与该治法的使用频率高低基本一致。其中疏肝理气药出现频次与使用频率均最高，占32.84%，化痰散结药物次之，占27.13%。該类药物在所有处方中普遍使用。另外补虚药，平抑肝阳药，安神药，清热药，健脾和胃药，消食药，淡渗利湿药，毒类药，活血化瘀药亦有较高频率。见表1。

2.2.2 高频药物统计 使用频率在10%以上的药物共44味，具体见表2，该44味药使用频次总计4999次，占药物总频次69.61%，其中疏肝理气药10味，化痰散结药9味，补虚药7味，平抑肝阳药1味，安神药2味，健脾和胃2味药，消食药3味，淡渗利湿药1味，活血化瘀药4味。清热药3味，毒类药2味。

2.2.3 高频药物功效 经整理分析得出疏肝理气药占22.7%（227/1000），化痰散结药占20.4%（51/250），补虚药占15.9%（159/1000），活血化瘀药占9.1%（91/1000），清热药与消食药各占6.9%（69/1000），健脾和胃药、毒类药及安神药各占4.5%（9/200），淡渗利湿药与平抑肝阳药各占2.3%（23/1000）。

3讨论

3.1 病因病机

历代医家均有对乳腺癌的病机关键“肝郁”的阐述，如陈实功《外科正宗》[5]首先从乳房的经脉络属上将乳腺阐述为：“夫乳病者，乳房为阳明胃经所司，乳头为厥阴肝经所属”，进而提出“乳癌由忧思郁结，所愿不随，肝气闭塞，结精成核”。朱丹溪《格致余论·乳硬论》[6]云：“若夫不得于夫，不得于舅姑，忧怒郁闷，昕夕积累，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核，如大棋子，不痛不痒，数十年候方为疮陷，名曰奶岩”。清代《疡科心得集》[7]曰：“夫乳岩之起也，由于忧郁思虑，积想在心，所愿不遂，肝脾气逆，以致经络痞塞结聚成核”。指出在乳腺癌病变过程中，情志忧思抑郁占很重要的原因。现代医家认为“肝郁”不仅表现在患者病前情志不畅，引起痰瘀集聚。也表现在患者得知自己有乳腺癌后，焦虑抑郁可能更加显著，曾有学者对乳腺癌患者抑郁情况做过调查，结果显示乳腺癌患者的抑郁率为61.7%[8]，在肿瘤患者中乳腺癌患者的抑郁程度最高[9]。有研究显示，抑郁可使恶性肿瘤患者的死亡风险增加[10]。结合前人论述及现代研究，总结乳腺癌病因是正虚邪实，以内脏虚损为本，肝郁为病机关键，痰瘀为病理产物。肝气郁滞，气机活动失常，津液积聚，久则化而为痰。痰邪内生，阻滞气机，气不行血，血脉凝滞为瘀。所以肝气郁滞不但可以产生痰湿，还可产生瘀血，痰邪和瘀血结合即形成痰瘀。所谓痰瘀，即痰中有瘀，瘀中有痰，互相交结。临床辨证把握肝郁是治疗乳腺癌的病机关键。因乳房为阳明气血汇集之所，乳头为肝肾二经之冲，肝气郁结，肝失条达，终致气血不和，气血不和则痰、瘀等病理产物出现，痰瘀毒聚最终导致乳岩的发生。肝抑气滞贯穿发病始终，痰瘀即为肝抑病理产物，又为导致乳腺癌的直接病因。

3.2辨证用药

针对上述对乳腺癌病因病机论述，治疗着重在疏肝解郁，通畅气机，兼用消痰散结，但是临证还应注重顾护脾胃，以期标本兼治，因脾胃为后天之本，是正气之来源，气血生成之关键，脾胃者乃五脏之宗，所谓“有胃气则生，无胃气则死”。对应上图的处方总体用药频次看，是以疏肝理气之药最多，其次为化痰散结的药。临证中疏肝理气之药多选用两种药物相须为用，根据高频药物表可见，使用最多的有柴胡、香附。其中乳腺癌术后的中医药治疗应以疏肝理气为大法，首选柴胡疏肝散[11]，柴胡调畅气机，疏肝解郁；香附辅佐疏肝解郁，使得机体气机调畅。单纯以气滞明显者可酌加青皮、玫瑰花、佛手瓜、枳壳等加强行气之力。不仅仅可以治疗乳腺癌，同时可以调节患者的情志，对郁闷不舒有一定的好处[12]。同时陈皮即可行气又可燥湿化痰，用于气滞兼痰湿较重患者。如为气滞兼血瘀者，可用郁金，因其即有良好的疏肝理气作用，又属于活血化瘀类药，为血中气药。据研究还证实， 活血化瘀药能阻止癌细胞在微循环中的滞留、聚集和种植， 从而减少复发转移，起到抗转移增强化疗疗效作用[13]。临床所见乳岩患者气滞痰凝常夹杂存在，可予青皮、白芥子相配。青皮取其疏肝破气，散结消痰之功。《本草备要》云其：“除痰消痞，治肝气郁结，胁痛多怒，久疟结癖，疝痛，乳肿。白芥子重在散结消肿，利气。《药品化义》云：“白芥子……横行甚捷，……通行甚锐，专开结痰，痰属热者能解，属寒者能解……”。两药相配，共奏疏肝理气、通络散结止痛。化痰散结之品，以夏枯草、浙贝、穿山甲，猫爪草等使用频率最高，其中夏枯草以化痰散结之中兼有清热解毒之功，猫爪草、穿山甲两者还均有抗肿瘤作用，与清热解毒抗肿瘤药相比，无苦寒伤正之弊端。猫爪草化痰散结力强，使用频率居抗肿瘤之首，实验研究证实，猫爪草皂苷可明显抑制人乳腺癌MCF-7细胞增殖，诱导其凋亡，并可提高免疫功能[14]。穿山甲活血化瘀，宣通脏腑，通乳络，行散力强，药理研究认为其抗肿瘤作用[15]，常用于乳腺癌术后气滞血瘀，经络痞塞患者。土贝母，原载于清代赵氏所编的《本草纲目拾遗》，《中药大辞典》中记载其具有清热解毒、消肿散结之功效，其性平，既能消散痈毒，又能化毒行滞，在乳岩初期或已破（尚未手术前）时应用效果甚佳。此外，土贝母提取注射剂也可用来治疗乳腺癌，效果良好[16]。最后临证时，辨证还要灵活多变，方药加减紧扣病机，根据患者的年龄，病情分期，病理，转移，内分泌等多种情况的不同灵活加减，抓住病机，就主要症候遣方用药，方能取得良好疗效。

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（收稿日期：2018-02-28）