从“胆虚”论治抑郁症探析

浙江中医药大学基础医学院 杭州 310053

抑郁症是一种以心境持久低落为主要特征的精神疾病综合征，在中医学中属郁证范畴。据WHO调查，抑郁症的发病率达到3%～5%，并逐年上升，预计到2020年将成为世界第二大疾病[1]。目前中医辨证多以“肝郁”为主，以理气开郁、调畅气机、怡情易性为基本治疗原则[2]。《素问·奇病论》曰：“夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚，气上溢。”肝者将军之官，谋虑出焉，胆虚之人谋而不决，肝气易郁，郁久则上逆。表明胆虚是形成肝郁的重要条件。笔者通过文献整理和临床观察发现，以心悸胆怯、遇事善惊、优柔寡断等为主要临床表现的胆虚之人容易肝郁。胆虚证与抑郁症的发生、发展和预后关系密切。抑郁症从胆虚论治是中医临床辨治的新思路。

1 胆汁“藏而不泻”是胆主决断的生理基础

《素问·金匮真言论》视胆为六腑，其生理特性是“传化物而不藏”。但 《素问·五脏别论》又认为胆为“藏而不泻”之奇恒之府。两者说法似有矛盾，然其中有深刻的理论渊源。

《素问·金匮真言论》曰：“言人身之脏腑中阴阳，则脏者为阴，腑者为阳。肝、心、脾、肺、肾，五脏皆为阴，胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦，六腑皆为阳……东方青色，入通于肝，开窍于目……”该篇用阴阳二元论划分五脏和六腑，并将五腑（三焦腑并没有与之相对应的脏）、五体、五音、五志、五味等内容分属于肝、心、脾、肺、肾五脏系统中、认为人体是以五脏为核心的有机整体。古人通过解剖发现，肝胆位置相近，联系紧密，故很容易将胆归属于“肝系统”中，成为附属于肝的六腑之一。《素问·五脏别论》曰：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者……藏而不泻，名曰奇恒之府。夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者……泻而不藏，名曰传化之府……六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”该篇认为胆是“藏而不泻”的奇恒之腑，同时又认为六腑“传化物而不藏”，如果把胆归为六腑之一，则在单篇之中，出现了既言胆“藏而不泻”又言其“传化物而不藏”这样完全相反的论述，故细揣原文，该篇六腑应指胃、大肠、小肠、三焦、膀胱、魄门，并不包含胆。归纳依据是“传化物而不藏，实而不能满”的生理特性。从上可知，若从脏腑阴阳二元论的角度看，胆是六腑之一，但若从脏腑生理特性的角度看，胆是“藏而不泻”的奇恒之腑。事实上，《内经》中并无胆排泄胆汁至消化道，参与人体消化过程的明确记载，与此相反，“胆液泄”常与“口苦”“长太息”等病理症状同时出现，如《灵枢·四时气》曰：“善呕，呕有苦，长太息，心中憺憺，恐人将捕之。邪在胆，逆在胃，胆液泄，则口苦，胃气逆，则呕苦，故曰呕胆。”潘大为等[3]认为胆液循足少阳胆经而非消化道进入口腔产生口苦，至于呕苦，是胃内容物经口吐出时沾染了口中苦味。即使胃气和降不逆，口苦的症状仍然存在。戴起宗[4]在《脉决刊误》中言：“五脏皆有出入，惟胆无出入。”朱宗元等[4]认为由于胆囊管内腔太小，在当时条件下未被发现，而误认为“胆无出入”是完全可能的。回看《素问·灵兰秘典论》，其所描述的十二官系统并没有放在脏腑阴阳二元论的语境之中讨论，而只是单纯以取象比类的方法论述十二脏腑的生理特性，并引申出其主要的生理功能。如在指出胆乃中正之官时，并没有强调胆是脏还是腑，而是强调其能使人不偏不倚、公正果断作出决断的生理功能，故胆“藏而不泻”“中正之官”“决断出焉”三者在脏腑功能特性层面是高度统一的，正如脾胃、大肠、小肠之所以被称为仓禀、传道、受盛之官，并有“五味出焉”“变化出焉”“化物出焉”等生理功能和其作为六腑“传化物而不藏”的生理特性密切相关。故胆主决断功能的实现有赖于胆汁的藏而不泻。《灵枢·本输》曰：“胆者，中精之府。”杨上善注曰：“胆不同肠胃受传糟粕，惟藏精液于中也。”其将胆汁理解为精微物质而非消化液，即是明证。笔者认为杨上善之所以把胆汁理解为精微物质，正是因为其充盈与否直接决定了胆主决断的功能正常与否。

2 胆汁亏虚是胆失决断的病理基础

《素问·奇病论》中所提及的胆虚多数医家认为是胆气虚，进而根据心中憺憺、心悸等症状，引申出心胆气虚证。如徐前等[6]从心胆气虚论出发，主张用益气镇惊的安神定志丸加减治疗神经症。这种说法固然有可取之处，但笔者临床实践发现，实证之胆郁痰扰证的抑郁患者也会表现出胆怯易惊、心悸失眠的症状，临床上使用理气化痰、和胃利胆的温胆汤加减也往往效如桴鼓[7]。可见无论虚实都会导致胆怯易惊之“胆虚”，将胆虚解释为胆气虚似有不妥。笔者认为，胆虚在外表现为胆怯易惊，在内则表现为胆的空虚或者不充盈状态。换言之，乃是胆汁之虚。《灵枢·论勇》曰：“黄帝曰：愿闻勇怯之所由然。少俞曰：勇士者，目深以固……其肝大以坚，其胆满以傍……此勇士之由然者也。黄帝曰：愿闻怯士之所由然。少俞曰：怯士者，目大而不减……肝系缓，其胆不满而纵。”该篇认为“肝大以坚，其胆满以傍”是勇敢果断的生理基础，而“肝系缓，其胆不满而纵”是胆怯易惊的生理基础。可见人之勇怯和肝胆密切相关，其中尤以胆的“满”与“不满”（即胆的充盈程度）最为关键。正如张景岳[8]在《类经》中所言：“肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成。”若胆汁不足，胆腑空虚，则胆失决断，出现前文所说的“口苦”“心中憺憺，恐人将捕之”“数谋虑不决”等症状。

3 胆失决断与抑郁症联系紧密

《素问·灵兰秘典论》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉。”在生活和临床实践中常可发现，刚毅果断之人，常处事平和，情志畅达，即使遭遇重大生活变故导致抑郁，亦病情较轻，常可自愈。反之，优柔寡断、遇事善惊之人易发抑郁，即使医者用药后治愈，其在生活中稍遇不良精神刺激或者躯体症状稍有反复则又复发，往往病情缠绵，难以根除。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之，嗌中吤吤然，数唾。”亦说明“心下澹澹，恐人将捕之”的胆失决断之人会出现“善太息”的抑郁表现。无独有偶，西方医学在长期的多学科交叉研究后亦可得出类似观点。西方医学将忧虑、恐惧、不安、患得患失等胆失决断的症状多定义为焦虑症或者焦虑型个人障碍。流行病学调查发现，半数以上的焦虑症患者也患有抑郁症，且与单一的焦虑障碍或抑郁障碍相比，焦虑抑郁共病对健康的影响更大，具有难治愈、长病程、高自杀风险、低生活质量的特点[9]。共病患者的焦虑症发病多早于抑郁症，预示着抑郁症的发生[10]。如kessler等[11]主持了一项名为全国（美）焦虑抑郁共病研究的课题，对8098名15～54岁的社区样本以定式检查进行面访后发现，近70%患者的抑郁症晚于焦虑症，抑郁症为时间意义上的继发性。另有调查发现，大约80%焦虑型人格障碍的患者同时患有重度抑郁，焦虑性人格障碍的患者更容易得抑郁症[12]459。神经生物学研究发现，重度抑郁症患者的杏仁核活动水平更高，杏仁核对情绪刺激的过度反应是抑郁症易感性的一部分[12]139，而杏仁核控制人体的恐惧情绪，切除杏仁核的人或动物表现为无所畏惧，杏仁核过度反应的人或动物则表现出易焦虑、恐惧等胆失决断表现。从上可得，西方医学对焦虑抑郁共病的研究也间接证明了《内经》中胆虚致郁的观点，胆失决断与抑郁症的发生、发展和预后关系密切。

4 保持胆汁充盈是抑郁症的基本治疗思路

目前临床医家对抑郁症的辨治较为复杂，除肝郁外，还有从血瘀[13]、脾胃[14]、肾虚[15]等各方面展开论述的，这些论述一方面拓展了临床治疗抑郁症的思路，但另一方面也各有偏颇，各家针对抑郁症的基本治疗思路尚未统一。前文论证了胆的生理特性是藏而不泻，胆汁是能使人作出决断的精微物质，胆汁不充则胆失决断，其人稍遇情志刺激则抑郁。故保持胆汁的充盈，恢复“肝大以坚，胆满以傍”的生理状态是治疗抑郁症的基本思路，而胆汁的充盈又有赖于其生化有源和藏而不泻。

4.1 胆汁生化有源 %《东医宝鉴》曰：“肝之余气溢入于胆，聚而成精。”[16]肝为血海，若肝血旺盛则生余气，聚而成胆汁。若胆汁充盈，则人多谋善断，情志畅达。肝血旺-胆汁充-肝气疏的思辨过程也与叶天士 “肝体阴而用阳”之说相契合。气血同源，精血亦同源。肝主藏血，肝血的旺盛有赖于脾胃所化生之水谷精微资助和肾先天之精的充养，正如《四圣心源》所言：“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土。水土温和，则肝木发荣，木静而风恬。”[17]故若患者因饮食不节或劳倦过度等造成脾胃气虚，或者因房事不节或先天禀赋不足等造成肾精亏虚，均可导致肝血虚无力化生胆汁，进而导致胆虚肝郁。临床治疗上，若患者胆虚肝郁（以神情抑郁、善太息、心悸胆怯为核心症状），并兼有头晕疲惫、面色无华、失眠健忘、舌淡苔薄、脉沉细无力等气血两虚的症状，可用疏肝健脾、益气养血逍遥散加减；若患者肝郁显著，出现胁肋疼痛、脘腹胀闷等症状，可合用疏肝解郁、行气止痛的柴胡疏肝散；若气血两虚显著，可合用益气养血的归脾汤。若患者胆虚肝郁，并兼有头晕耳鸣、腰膝酸软、潮热盗汗等肾精亏虚症状，治宜滋水涵木，可用六味地黄丸加减，肝郁明显者，可合用一贯煎。

4.2 胆汁藏而不泻 %《难经》曰：“胆者，清静之腑。”[18]胆喜宁谧，恶烦扰，胆腑的清净宁谧是胆汁藏而不泻的前提。素体胆虚之人遇事谋而不决，易致肝郁，人体气机阻滞则津停化湿，聚而生痰，或血行不畅，瘀血阻滞，或日久化火，肝热胆炽。痰湿、瘀血、肝火等病理产物均可扰动胆腑清净之性，胆失宁谧，导致胆汁外泄而胆虚肝郁更甚。如《素问·痿论》曰：“肝气热则胆泄口苦。”《医宗金鉴》曰：“若病后，或久病而宿痰未消，胸膈之余热未尽，必致伤少阳之和气，以故虚烦惊悸者，中正之官，以熇蒸不宁也。”[19]李亚芹等[20]亦认为，气郁、痰、火、瘀血等均是抑郁症的重要病理因素。故清除痰、火、瘀血等病理因素，恢复胆清净宁谧、藏而不泻的生理特性，亦是治疗抑郁症的重要思路。若患者胆虚肝郁，兼有胸胁胀闷、呕恶、头晕目眩、苔白腻、脉弦滑等痰湿中阻的临床表现，可用利胆和胃、理气化痰之温胆汤加减；若伴有咽中如有异物梗塞、吞之不下、咯之不出的症状，可合用行气开郁、化痰散结之半夏厚朴汤。若患者胆虚肝郁，伴有急躁易怒、胸闷胁胀、头痛目赤、舌红苔黄、脉弦数等肝郁化火的表现，可用疏肝解郁、清肝泻火之丹栀逍遥散加减；肝火实重者，可合用龙胆泻肝丸；若患者胆虚肝郁，兼有胁下痞硬、刺痛拒按、舌下脉络瘀阻等气滞血瘀的表现，可用活血化瘀、行气止痛之血府逐瘀汤加减。

5 验案举隅

潘某，女，51岁，2019年4月1日初诊。自述半年前经历丧偶之痛，连续悲伤恸哭半年之久，期间遍身发红白隐隐之皮疹，瘙痒难耐，遇热更甚，服用氯雷他定片后症状缓解，但不日又发，痛苦异常，时有自杀倾向。常年待在空调房导致平素不易出汗，怕冷，大便秘结，食少消瘦，舌红苔黄腻，脉弦细。西医诊断：抑郁焦虑状态，荨麻疹。今辨证为外寒内热、胆虚焦虑、表里俱实，拟解表通里、清热解毒。方用防风通圣散加减，处方：防风 9g，荆芥穗 9g，薄荷 9g，麻黄 6g，制大黄 9g，芒硝 9g，栀子 6g，滑石 20g，桔梗 9g，石膏30g，川芎 9g，当归 12g，白芍 9g，黄芩 6g，连翘 9g，炙甘草3g，炒白术 12g，徐长卿 9g，地肤子 9g。7剂，每日两次，水煎服。

4月10日二诊。患者自述有微汗出，荨麻疹明显减少，几近于无，便秘改善，但抑郁焦虑状态仍有，自感生活无愉悦感，且稍遇事则易惊慌失措，思念丈夫，然愈思念则愈悲伤，自杀倾向仍有，舌红苔黄腻，脉弦细。拟疏肝解郁、清肝泻火。处方用丹栀逍遥散加减：炒柴胡12g，白芍 9g，枳壳9g，炙甘草 6g，牡丹皮 12g，焦栀子 9g，酒当归 9g，茯苓 9g，炒白术 9g，佛手 6g，香橼 6g，薄荷 9g，郁金 9g。7剂，每日两次，水煎服。除处方用药外，余在诊治时对患者进行语言劝导，推荐其看海明威《老人与海》、司马迁《报任安书》等给人巨大精神力量的文学作品，鼓励其用更坚强自信的面貌去面对人生挫折。经数月调治，现今情绪平稳，自杀倾向已无，荨麻疹虽偶发但能忍受。

按：该患者生活长期依赖丈夫，因其丈夫去世而悲伤过度，造成心肝火旺之实证，又喜待在空调房中，导致玄府闭塞，通过汗出散热的机制不畅，郁热于表则易发荨麻疹。用防风通圣散加减外解玄府之闭，内清脏腑之热，则在表之郁热自除，荨麻疹向愈。患者又虽为抑郁障碍，但该抑郁障碍本质上是由丈夫去世后，自身无人依靠造成的对未来生活的焦虑造成的，即符合前文提及的胆虚肝郁证候特点，故治疗上应药物和心理治疗双管齐下，除运用丹栀逍遥散加减使肝气舒畅、胆腑宁谧外，更用语言鼓励、文学作品激励等方式努力恢复患者胆主决断的功能，其使形成积极勇敢、坚强自信的精神面貌，则抑郁自除而不易复发。

6 小结

抑郁症的发生多伴随着不良精神刺激，但本质上该病是由胆失决断引起的。若患者素体胆怯易惊、焦虑不安，其在生活中稍遇不顺则精神抑郁，病情发展迅速，预后不良。正气存内，邪不可干，若患者能够形成多谋善断、勇猛果敢的气质，则其在生活中无论遭遇怎样的“惊涛骇浪”，都能淡然处之而不会抑郁。医家临床用药可从维持胆汁的生化有源与藏而不泻两方面考虑，通过恢复肝胆“肝大以坚、胆满以傍”的生理状态，以求恢复胆主决断的功能。总之，从胆虚出发论治抑郁症不仅能丰富中医学对抑郁症发病机理的认识，也能为抑郁症的中医辨治提供一个新思路。