试论《三因司天方》与《辅行诀》五脏用药法要的互补性

江苏省中医院 南京 210029

宋代陈无择撰著的《三因极一病证方论》“五运时气民病证治”篇和“六气时行民病证治”篇论述了五运时气和六气时气致病的临床证治，并录方16首；清代缪问摘录这两篇内容，注释绘图作论，成书《三因司天方》，后学遂多以《三因司天方》代称这16首方剂及其证治内容。《辅行诀五脏用药法要》（以下简称 《辅行诀》）论述了基于五行五脏五味学说辨证组方进行论治的一套理论，其中制方共计51首。已有大量报道《三因司天方》和《辅行诀》的临床有效应用[1-3]，笔者在学习这些理论并用于临床实践的过程中，认为二者似有互通互补之处，在此不揣浅陋，试论述如下。

1 版本选择

张之洞[4]云：“知某书宜读而不得精校精注本，事倍功半。”古籍往往版本繁杂，历经翻刻、传抄，舛讹难免。为此笔者选择近期正式出版的、校勘整理和注释比较考究的版本作为本文讨论的对象。

王象礼主编的《陈无择医学全书》完整收录了陈无择《三因极一病证方论》和缪问《三因司天方》两本专著，校勘整理精当，因此笔者选择该书作为本文讨论《三因司天方》的版本。普遍认为《辅行诀》系敦煌遗书，现正式出版的版本均系对民间十余个抄本的校注整理，衣之镖等编著的《辅行诀五脏用药法要校注讲疏》内容较为完整，考据比较充分，注释引经据典，笔者将之作为本文讨论《辅行诀》的版本。

需要特别提出的是，本文不涉及两本著述背景资料的争论，如《辅行诀》的作者和成书年代、医经和经方之辩、版本的优劣等，也不讨论相关理论的形成过程及其本质属性（如为何甲己化土），笔者把书中的理论都视为中医临床辨治的说理工具，学习和掌握这些理论的直接目的是提高辨治水平，而非文献考据或形而上的哲学思辨。

2 理论核心

2.1 五运六气是《三因司天方》的理论核心 五运六气是中医基础理论重要组成部分，《内经》（经唐代王冰整理次注、宋代林亿等整理校正的通行本《素问》）较完整论述了五运六气的理论体系。五运是基于五行生克理论，合以天干的阴阳属性，分析每年的气候正常和异常变化，丁壬木运风、戊癸火运热、甲己土运湿、乙庚金运燥、丙辛水运寒是为五运。六气与五行同类，在天为无形，藉三阴三阳以虚化实，巳亥厥阴风木、子午少阴君火、丑未太阴湿土、寅申少阳相火、卯酉阳明燥金、辰戌太阳寒水是为六气。运有太过、不及，气有胜复、逆从，就会失其中和之常，人遭遇失和之偏则致病。《三因司天方·叙》云：“《黄帝素问》其说甚详，然未有专方，后贤未由措手也，宋陈无择推本《素问》，立天干十方、地支六方，见证用药，条分而缕析之，过与不及治而平之，本气以正方治之，天气加临，复分病证而加减之，其精详醇备蔑以加矣。”[5]226五运六气应用于临床，《内经》阐述了诊断辨证的法则，提出了干预措施的理法，《三因司天方》在《内经》理论基础上发展了方药应用。

2.2 五脏补泻是《辅行诀》的理论核心 《辅行诀》云：“凡学道辈，欲求永年，先须祛疾，或有夙疾，有或患时恙，一依五脏补泻法例，服药数剂，使脏气平和，乃可进修内视之道。”[6]34本书专门阐述修道的“辅行”方法，故名《辅行诀》，“脏气平和”是治疗目的，“五脏补泻”是干预措施。《辅行诀》从五脏精气内损的角度阐述人体的病理状态和临床表现，以五脏虚实辨证为主要诊断方法，以五脏补泻为主要治疗大法，以五行生克理论为指导，利用药物的五味属性组合变化达到五脏补泻的治疗效果。

3 诊断

3.1 《三因司天方》的诊断以发病时间和临床表现为依据 五运时气民病证治按照天干（六壬年、六戊年、六甲年、六庚年、六丙年、六丁年、六癸年、六己年、六乙年、六辛年）分为10节，六气时行民病证治按照地支（辰戌之岁、卯酉之岁、寅申之岁、丑未之岁、子午之岁、巳亥之岁）分为6节。这16节的撰写结构相同，先阐述本时间段的运气特点和发病的临床表现，再列出方名、主治病证、药味组成和煎服方法。

以六己年为例，“遇六己年，卑监之纪，岁土不及，风气盛行，民病飧泄霍乱，体重腹痛，筋骨繇复，肌肉瞤痠，善怒。为金所复，则反胸胁暴痛，下引少腹，善太息，气客于脾，食少失味”[5]70。发病的时间特点是一甲子六十年中年干为己的6个年份，运气特点是岁运土不及，风大行，临床表现一系列脾病和肝病的特点，方名之后的主治病证与前面的临床表现基本相同。

对照 《素问·气交变大论》中关于本病证的描述“岁土不及，风乃大行……民病飧泄霍乱，体重腹痛，筋骨繇复，肌肉瞤酸，善怒……复则收政严峻……胸胁暴痛，下引少腹，善太息……气客于脾……民食少失味……”，可见《三因司天方》关于五运时气民病的诊断思路来源于《内经》。

以巳亥之岁为例，“巳亥之岁，厥阴风木司天，少阳相火在泉，气化运行后天。初之气，阳明金加厥阴木，民病寒于右胁下；二之气，太阳水加少阴火，民病热中；三之气，厥阴木加少阳火，民病泪出，耳鸣掉眩；四之气，少阴火加太阴土，民病黄瘅胕肿；五之气，太阴土加阳明金，燥湿相胜，寒气及体；终之气，少阳火加太阳水，此下水克上火，民病瘟疠。治法，宜用辛凉平其上，咸寒调其下，畏火之气，无妄犯之”[5]73。发病的时间特点是一甲子六十年中年支为巳的5个年份或年支为亥的5个年份，运气特点是岁气厥阴风木司天，少阳相火在泉，临床表现为当年各步客主加临的不同结果，方名后的主治是将之前六步的临床表现合并而成。

对照 《素问·六元正纪大论》中关于本病证的描述，“凡此厥阴司天之政，气化运行后天，……初之气，寒始肃，杀气方至，民病寒于右之下。二之气，寒不去，华雪水冰，杀气施化，霜乃降，名草上焦，寒雨数至，阳复化，民病热于中。三之气，天政布，风乃时举。民病泣出耳鸣掉眩。四之气，溽暑湿热相薄，争于左之上。民病黄瘅而为胕肿。五之气，燥湿更胜，沉阴乃布，寒气及体，风雨乃行。终之气，畏火司令，阳乃大化，蛰虫出现，流水不冰，地气大发，草乃生，人乃舒。其病温厉”，可见《三因司天方》关于六气时行民病的诊断思路同样来源于《内经》。

3.2 《辅行诀》的诊断以临床表现为依据 《辅行诀》的内容比较丰富，从疾病病理特点的角度看，《辅行诀》可以分为两大部分：一是五脏精气内损所致疾病，二是外感和窍闭猝死等其他疾病。第一部分的篇幅占全书四分之三，包括五脏病证的描述和大小五脏补泻方24首、用于误治生乱的救误五脏泻方5首、用于久病的劳损五脏补方5首，这些内容与本文议题关系较紧密，故本文主要讨论第一部分。

3.2.1 五脏病证和大小五脏补泻方的应用指征 这是《辅行诀》的核心内容，按五脏分别阐述，包括本脏的病证表现，本脏病的治疗大法，本脏大小泻汤和大小补汤的主治、用药和煎服方法。各脏病证表现和治疗大法的阐述均系对《内经》相关篇章的直接引用或文句集录，汤方主治的阐述系对病证表现的摘录和引申。下面以肝脏病证为例进行分析。

“肝虚则恐，实则怒。 ”[6]35引自《灵枢·本神篇》：“肝气虚则恐，实则怒……”

“肝病者，必两胁下痛，痛引少腹。虚则目无所见，耳有所闻，心澹澹然如人将捕之。气逆则耳聋，颊肿。治之取厥阴、少阳血者。”[6]37引自 《素问·脏气法时论》：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒；虚则目无所见，耳无所闻，善恐，如人将捕之。取其经，厥阴与少阳。气逆则头痛，耳聋不聪，颊肿，取血者。”

“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，则胻善瘛，节时肿。取之行间以引胁下，补三里以温胃中，取耳间青脉以除其瘛。”[6]40引自《灵枢·五邪》：“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣，节时脚肿。取之行间以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血；取耳间青脉以去其掣。”

“肝德在散，故经云：肝苦急，急食甘以缓之。适其性而衰之也。以辛补之，酸泻之。”[6]42系集录《素问·脏气法时论》文句而成：“……肝苦急，急食甘以缓之……肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”

“小泻肝汤：治肝实，两胁下痛，痛引少腹迫急，或欲呕者方。”[6]43（用药和煎服方法略，下同）

“大泻肝汤：治头痛，目赤，心多恚怒，胁下支满而痛，痛连少腹，迫急无奈者方。”[6]46

“小补肝汤：治心中恐疑，梦靥，气上冲心，越汗出，目眩者方。 ”[6]48

“大补肝汤：治肝气虚，其人恐惧不安，气从少腹上冲咽，呃声不止，头目苦眩，不能坐起，汗出心悸，干呕不能食，脉细而结者方。”[6]52

3.2.2 救误五脏泻方的应用指征 素有旧疾，又误用汗、吐、下，或犯热热寒寒之戒，而成坏病，以救误五脏泻方治疗。按五脏分述，其主治的撰写结构基本相同：误治+旧疾 （本脏实或子脏虚）+本脏和子脏病证表现。例如：“救误泻肝汤，救误用吐法。其人神气素虚，有痰澼发动，呕吐不止，惊烦不宁方。”[6]155

3.2.3 劳损五脏补方的应用指征 久病虚劳，“缘诸损候，脏气互乘，每挟滞实”[6]168，用劳损五补汤治疗。按五脏分述，其主治的撰写结构基本相同：本脏虚+本脏之体（筋、脉、肉、皮、骨）极+本脏病的临床表现。例如：“养生补肝汤，治肝虚，筋极，腹中坚澼，大便塞方。”[6]172

救误泻方和劳损补方的主治，当系临床经验总结，并非《内经》等经典的论述引用，或来自于《汤液经法》等失传典籍，但无据可考。

4 方药

4.1 《三因司天方》的组方思路 《三因极一病证方论·纪用备论》云：“风热湿燥寒者，五气之令也；酸苦甘辛咸者，百药之味也……古之治法，遇岁主脏害，虽平治之不同，必以所胜而命之……今则不然，惟取其性用之所利，而治其灾变之所伤……”[5]35对于运气致病，陈无择倾向于以五行生克之理，利用药物的五味来治疗，反对单纯依据药物的功效来治疗。书中所录运气方16首，笔者认为多按照这个原则来组方，下面分别以白术厚朴汤和敷和汤为例加以分析。

六己年用白术厚朴汤：白术、厚朴、半夏、桂心、藿香、青皮各一钱，干姜炮、甘草炙各一钱五分。其方宗《素问·脏气法时论》“脾苦湿，急食苦以燥之……脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之……肝欲散，急食辛以散之”，以味苦之白术、厚朴、青皮，味甘之甘草组方治脾，又加味辛之半夏、桂心、干姜以制肝。

巳亥之岁用敷和汤：半夏、枣仁、五味子、枳实、茯苓、诃子、干姜、橘皮、甘草炙，各半两……自大寒至春分，加鼠粘子一分；自春分至小满，加麦门冬去心、山药各一分；自小满至大暑，加紫菀一分；自大暑至秋分，加泽泻、山栀仁各一分；自秋分直至大寒，并根据正方。其方宗《素问·至真要大论》“司天之气，风淫所胜，平以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以酸泻之……”“诸气在泉……火淫于内，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦发之”，以味辛之半夏、干姜、橘皮，加苦寒之枳实，平以辛凉，以味甘之甘草、味苦之枳实、诃子佐之，甘草缓之，味酸之五味子、酸枣仁泻之；下半年少阳在泉，加味甘咸之泽泻、苦寒之栀子，即治以咸冷、佐以苦辛之意。

4.2 《辅行诀》的组方思路

4.2.1 五味的五行属性 《辅行诀》按照《素问·脏气法时论》中五脏所欲急食补泻条文分配五味的五行属性（局部略有变动），如“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”，则辛属木，辛补肝，酸泻肝；相应的咸属火，咸补心，苦泻心；甘属土，甘补脾，辛泻脾；酸属金，酸补肺，咸泻肺；苦属水，苦补肾，甘泻肾。五行又分别向下细分五行，对应25味药物，例如桂枝为木中木，生姜为木中火，附子为木中土，细辛为木中金，干姜为木中水等，作为五脏补泻组方的基本元素。

4.2.2 五脏小补泻汤是基础方 例如小泻肝汤：芍药、枳实、生姜各三两。芍药金中木，枳实金中水，酸属金，泻肝补肺；生姜木中火，辛属木，补肝泻肺；全方由2味泻肝药+1味补肝药组成、泻中兼补。小补肝汤：桂枝、干姜、五味子各三两，薯蓣一两。桂枝木中木，干姜木中水，五味子金中土，全方由2味补肝药+1味泻肝药组成、补中兼泻；薯蓣（山药）土中木，少加甘味补脾（见肝之病，当先实脾）。其余四脏小补泻汤都是这个结构。

4.2.3 基础方可按需合方 五脏大泻汤由本脏小泻汤与子脏小泻汤合方而成，五脏大补汤由本脏小补汤与子脏小补汤合方而成，五脏救误泻汤由本脏小泻汤与子脏小补汤合方而成，结构明确，细节略有变动，不再赘述。五脏劳损补汤比较特别，基本结构是胜我脏小泻汤君药2份+胜我脏小补汤君药1份+本脏小补汤臣药1份+若干辅助药，其组方思想依然是生克制化之理。

5 讨论

提高临床疗效，主要从诊断和治疗两个环节入手，对于中医医生来说，这两个环节都非易事。诊断方面，既要辨病，更要辨证，六经辨证、八纲辨证、脏腑辨证……辨证方法林林总总，必须从纷繁的临床资料中及时、准确地提取关键点，正确认识病机；治疗方面（这里主要讨论方药），常用药物数百味，经方、时方，不同时代、不同理论制方的方剂千万首，必须根据诊断及时选择恰当的方药获取疗效。

5.1 时间要素在诊断中的功用 选择诊断要点，《辅行诀》重视症状，而《三因司天方》除症状外，更加注重发病/就诊时间这个重要因素。相对于从临床症状推导病机，历经症状获取和分类、主症选择、多角度分析等一系列思辨过程，从时间推导病机的过程比较简捷。特别是在借助运气推导软件的情况下，由于医者主观因素较少参与，因此结果一致性较好。临床医生特别是经验不丰富的年轻医生相对容易入手，可以迅速找到切入点，去探寻疾病根本性特点，再结合症状分析，能有效提高诊断效率和准确性，增强自信心。

5.2 组方“标准件”法度的思考 笔者认为《辅行诀》的方药更有特点，其五脏补泻诸方结构严谨，有明确的组方规则；从五行五脏论治的角度看，五行之下又细分五行对应的25味药物，属性和功能明确，称得上是组方的“标准件”，依据确定的组方规则，用“标准件”可以方便地配伍组成方剂，按照设定指征，应用于临床并获得相应的疗效。这个体系自洽性较高，相对易学易用，上手较快，并且随着医者对五脏病证认识的不断深入，还可以按照实际需要组合制订新的方剂而不离法度。

笔者在临床应用《三因司天方》往往有些为难，主要原因：（1）主治（应用指征）内容比较宽泛，如六己年白术厚朴汤的主治包括本脏病 （脾虚）、所不胜脏病（肝旺）、复气致病（肝损）的表现，巳亥之岁敷和汤的主治综合了全年各步主客气胜复的临床表现。这些症状实际上并非同时出现，而多在病程不同阶段先后表现，笔者自感较难把握主症。（2）组方结构尚不够清晰，具体药物在方中的功用不够明确，给方证不完全相符时随症加减或者合方带来困难。历代医家应用这16首方的医案很少，陈无择为首的永嘉医派，运气并非其主要学术思想；龙砂医派虽然重视运气思想，但《龙砂八家医案》中运用这16首运气方的医案也只有4个[7]62,64,83。明代彭用光《体仁汇编》中也记载了类似的16首运气方，部分组方与陈无择有差异，如六壬年“苍术汤”，由茯苓、白术、厚朴、青皮、草果、苍术、生姜、枣组成[8]，这种差异难以用传抄之误来解释，或是当时医家基于临床经验的调整。因此笔者个人浅见，《三因司天方》有继续完善的余地，如进一步明确/缩小各方应用指征，充实运气方的内容（新的方剂或加减法等）以满足纷繁复杂的运气变化。

5.3 运气方与辅行诀方的互通互补体会 综上所述，可以认为《三因司天方》和《辅行诀》总体都以《内经》为理论基础，并加以发挥和创新，二者在疾病的诊断和治疗上是互通的，同时二者又有不同的侧重点和优势，似乎可以互为补充。应用《辅行诀》时，以临床症状配合运气推导，判断五脏的虚实情况，使用五脏补泻诸方；应用《三因司天方》时，根据五运三纪和六气盛衰胜复，使用既有的运气方，还可以根据运气推导相应的五脏虚实关系，配合使用五脏补泻诸方。

撰本文时正值己亥岁四之气，试以之为例。“己亥岁，厥阴风木司天，少阳相火在泉，中见少宫土运，岁土不及。”[9]99下半年相火当值，不及之土得火相助，则土不弱，木不得克土，因此下半年发病，白术厚朴汤和敷和汤恐不甚切合。“岁四之气，自大暑日午正，至秋分日辰正，凡六十日有奇，主位少宫土，客气少阴火，中见土运。”[9]100这里主要描述四之气的前半步。从全年看，气克运，从本步（四之气）看，气生运，均属气盛运衰，推导当以气为主，主要矛盾为少阴火，火盛克金，因此本步的治疗以制火扶金为法，可以考虑运气方中主岁火太过，肺金受邪的麦门冬汤 （麦门冬、白芷、半夏、竹叶、钟乳、桑皮、紫菀、人参、甘草、生姜、枣），不过本方偏于扶金补肺，遇火旺者恐难应手。如果以《辅行诀》小泻心汤（黄连、黄芩、大黄）合小补肺汤（麦门冬、五味子、旋覆花、细辛）治疗则颇切合。火盛克金，当考虑水复伤火（当然水复多在冬季水旺之时，四之气水气来复的情况不是常态），如有水气来复，可合用小泻肾汤（茯苓、甘草、黄芩）。另外上述制火补金还可考虑《辅行诀》中凝息补肺汤（补心君药丹皮三两，泻心君药黄连六两，补肺臣药五味子三两，其他辅助药物若干），本方是五脏劳损补汤之一，其制方本意是肺虚久病，通过其所不胜脏心的小补大泻，重建肺的气化秩序，这个组方切入点比较独特。

6 结语

《三因司天方》和《辅行诀》虽有相通之处，但毕竟不完全属于一个体系，想要将二者圆融应用于临床，还需要深入研究解决许多问题，如：（1）运气方偏于季节、气候等外因对机体影响致病，补泻方偏于脏气内损致病，运气的太过不及、盛衰胜复不能简单对应于五脏的虚实变化，当进一步研究其效应关系；（2）运气方和补泻方的组方重视药物的五味，但对寒热温凉四气考虑不多，或可尝试以同味异气药物对原方作替换调整的功效研究；（3）《辅行诀》部分药物五味属性归类与传统分类有异，能否用《辅行诀》的“标准件”直接去替换运气方中药物，还需要在临床实践中进一步认识；（4）互通互补之说只是笔者理论探讨的初步体会与思考，尚需在临床实践中得到有效验证。

五运六气理论好，好就好在用数学模型给中医医生提供了一个认识病机、制定治法的切入点。但是自然和人体都是复杂的巨系统，希望基于一个数学模型，单纯以时间因素来推演解释所有的临床问题是不现实的。中医思维的本质是象，中医重视观象，此包含两个方面：一是观察自然之象，通过对万物生长化收藏状态的观察，确定实际发生的运气变化，准确认识人体外在环境的真实情况，即“不以数推，象之谓也”；二是观察人体之象，通过四诊资料，准确认识个体的生理和病理状况，即“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。