浙江省《新型冠状病毒肺炎中医药防治推荐方案（试行第四版）》解读

杨珺超 王真 蔡宛如 葛琳仪 徐志瑛 陈晔 李敏静

1.浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006 2.浙江中医药大学附属第二医院

2019年12月开始，国内爆发2019新型冠状病毒（2019 novel corona virus,2019-nCoV）感染的疫情[1]。截至2020年2月14日24时，据31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告，现有确诊病例56873例 （其中重症病例11053例），累计死亡病例1523例，累计报告确诊病例66492例[2]。

2020年1月22日国家卫健委、国家中管局印发《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》[3]，公布中医治疗方案。其后，各省市依据以上治疗方案，纷纷发行适应当地气候条件、病情特点的中医药防治方案。随着对疫情的不断认识，专家组对诊疗方案进行了多次修订。2月4日，国家卫生健康委和国家中医药管理局发布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》（以下简称“国家方案”）[4]。 浙江省中医专家组根据以上方案，在国医大师葛琳仪领衔下结合浙江省疫情的具体情况，制定了《新型冠状病毒肺炎中医药防治推荐方案（试行第四版）》（以下简称“浙江方案”），现将主要内容解读如下。

1 病因病机

方案明确新型冠状病毒感染的肺炎（以下简称“新冠肺炎”）属于中医“疫病”范畴，致病的病因为疫毒疠气。

此次疫病发于冬春之际。今年气候反常，属于暖冬气候，三九之时，寒令当至而未至，应寒而未寒，气候反热。从气候上看，属温疫可能性大。且浙江素为江南多湿之地，结合本次“新冠肺炎”疾病特征，应是湿邪与疫毒疠气合而为病，致使病情缠绵难愈。此次温疫的特点是自口鼻而入，绝大多数病例都是直中肺脏，卫、气分症少，容易直中营血，一旦直中营血，病变就会累及心、肝、肾三脏，则病情危重，危及生命。同时，疫毒为病易耗气伤阴动血，后期应注意养阴益气。

2 分期分型

国家方案把新冠肺炎分为医学观察期和临床观察期，临床观察期又分为初期寒湿郁肺，中期疫毒闭肺，重症期内闭外脱，恢复期肺脾气虚。浙江方案首先界定高风险人群，即主要是有密切接触史的人群，还包括奋战在抗疫一线的工作人员，有基础疾病的人群以及老人等。为了方案的实用性和可推广性，浙江省中医专家多次前往浙江省定点收治医院，收集病人的临床特征，发现此次疫情表现有如下特征：症状轻，影像表现重；症状主要为呼吸道症状，其次是消化道症状；轻症和普通型病例多，重型和危重性病例少。多次讨论后，针对新冠肺炎的分期分型，在国家版的基础上进一步细化：轻型，疫毒袭肺；普通型，疫毒郁肺；重型，疫毒壅肺；危重型，疫毒闭肺；恢复期，肺脾两虚。

3 辨证论治

国家方案在辨证论治方面以推荐具体药物为主，同时推荐中成药。浙江方案则先推荐中药方根，再推荐基本处方，未推荐中成药，但治则组方类似的中成药可以进行临床使用。

3.1 高风险人群:预防用方，玉屏风散加减 目前针对新型冠状病毒尚无特效治疗药物，更无疫苗可用，对于病毒的防御主要依赖人体自身的免疫系统。《黄帝内经·素问》有云：“正气存内，邪不可干。邪之所凑，其气必虚。”人体的正气不足是疾病发生的内在根据，增强人体正气、提高免疫力，是抵御病毒、疫邪的有效方法。玉屏风散为中药名方，出自元代医家危亦林所著的《世医得效方》一书，由防风、黄芪、白术三味中药组成，可敛汗固表，也是体质虚弱者预防感冒等感染性疾病的良方。再加上银花清热、藿香祛湿、苏叶解表、芦根生津、甘草调和诸药，达到顾护肺卫之功效。

3.2 肺炎轻型：疫毒袭肺，荆防败毒散加减 症见于发病初期，此时疫毒之邪初袭肺卫，正气尚存，正邪交争，故见发热；疫毒从口鼻而入，驻于咽喉，则见咽干咽痛；肺气失宣，气逆于上，而见咳嗽；疫毒多夹湿，湿邪困脾，脾运失健，则倦怠乏力、脘痞、便溏、苔腻。此期症状虽轻，但已经犯肺，要防疫毒化热趋势。病邪虽在卫分，但要防患于未然，阻断其入里传变。荆防败毒散出自明代张时彻的《摄生众妙方》，用于流感等病证初起，重在解表。再加以苍术、陈皮、厚朴、草果行气健脾燥湿，紫草、贯众、连翘、射干清热利咽，达到清热宣肺、祛湿利咽之功效。

3.3 肺炎普通型：疫毒郁肺，麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减 见于发病中期，疫毒郁而化热，则见咳嗽痰少，或有黄痰；湿毒阻滞气机，则见倦怠乏力，胸部不适。疫毒直中肺脏，肺气郁结，肺失宣降，则气促；舌脉均为疫毒化热生浊伤阴之征象。麻杏石甘汤出自东汉医圣张仲景所著《伤寒论》，原治太阳病，发汗未愈，风寒入里化热，“汗出而喘者”。后世用于风寒化热，或风热所伤，但见肺中热盛，身热喘急，口渴脉数，无论有汗、无汗，便以本方加减治疗。千金苇茎汤出自唐代孙思邈的《备急千金要方》，具有清肺祛痰、逐瘀排脓之功效。两方合用，加上野荞麦根、炒黄芩、姜半夏加强清肺化痰之效，更有苏梗宽胸利膈，苏木活血祛瘀，达到清热解毒、祛痰平喘、宽胸利气、活血通络之功效。

3.4 肺炎重型：疫毒壅肺，自拟葶苈泻肺汤加减 疫毒疠气未除，病情持续进展，热毒瘀结于肺，肺气升降失常，故胸闷气促，动辄气喘；邪入心包，出现口唇紫绀、烦躁、心悸、心慌等症。自拟葶苈泻肺汤源于葶苈大枣汤。葶苈大枣汤出自东汉医圣张仲景所著《金匮要略》，主治痰实肺闭、气不得宣、呼吸壅滞、喘急妨闷、胸膈痞彻背者。再加以野荞麦根、肺形草、炒黄芩清热解毒，瓜蒌皮、姜半夏化痰理气，苏子降气平喘，桂枝、薤白头通阳行气，白芥子利气豁痰，白芍、川芎养血活血，达到泻肺平喘、解毒化瘀的功效。

3.5 肺炎危重型：疫毒闭肺，参附汤加减 此时疫毒深入血分，引起耗血动血，瘀热互结，内陷闭肺，肺气欲绝，肺病及肾，肾不纳气，故见呼吸极度困难，呼吸浅促；肺病及心，气病及血，气损及阳，阳气亡脱，故见神识昏蒙、淡漠、四肢厥冷等。参附汤出自《圣济总录》，为峻补阳气以救暴脱之剂。闭证，有神昏谵语者，可予苏合香丸或安宫牛黄丸灌服，达到醒神开窍的作用。此阶段建议采用鼻饲或灌肠的方法，少量多次给药。

3.6 肺炎恢复期：肺脾两虚，香砂六君丸加减 疫毒疠气易耗气伤阴，此期患者正气大伤，疫毒夹湿，肺脾之气耗伤最甚，肺气虚则气短乏力，脾气虚则倦怠、纳差、痞满。香砂六君丸益气健脾和胃为主要功效，旨在通过培土生金的方法，使脾气旺则肺气易复。但方案中也明确强调轻重型恢复期转归不一，应该根据辨证施治的原则，分辨阴阳气血五脏的偏颇进行处方给药。部分恢复期患者肺内出现纤维化改变，可以适当加用活血通络之品。

4 结语

自新型冠状病毒感染的肺炎疫情发生后，浙江省以“轻症病例早日治愈、减少重症病例、重症病例转轻、力争病例零死亡和医务人员零感染”为目标，有力有效地推进中医药及早、全面、深度介入疫情防控阻击战。浙江方案结合浙江地区的实际情况，因地制宜，体现浙派中医特色，融入中医治未病思想，分期分型论治，以期在新型冠状病毒肺炎的治疗中发挥作用。