帕金森病的诊断和治疗进展

贺志明，黄月明

(1.邵阳学院 基础医学院，湖南 邵阳，422000；2.弗吉尼亚大学医学中心神经外科，美国)

帕金森病(PD)是继阿尔茨海默病之后第二大常见的神经变性病，最早是由James Parkinson于1817年在伦敦提出来的。其主要病理机制是中脑黑质多巴胺神经元变性引起的，主要症状表现为运动迟缓、齿轮样强直、静止型震颤、拖行步态和平衡障碍等[1]。但这些症状不是同时出现的，早期表现为精细动作改变，如难以完成翻书，刷牙等动作，然后出现一侧肢体震颤等。然而帕金森病的症状也经常在其他疾病中表现，如原发性震颤[2]。帕金森病也可以表现为非运动性病变，如直立性低血压、梦症(快速眼运动睡眠行为改变)、幻觉等。

本文讨论帕金森病的诊断步骤，与其他疾病的鉴别诊断要点及治疗进展。帕金森病的诊断主要根据其临床特征，但早期临床表现不典型容易被耽搁或误诊，出现运动障碍后也很容易与原发性震颤混淆，且二者对新开展的磁共振引导下的聚焦超声刀都有比较快速的治疗反应，而实际上这两种病除了震颤的表现相似外，其病因、体征和治疗都区别明显。

1 诊断

帕金森病往往分四个阶段逐步确诊。

1)有帕金森病症状的主要特征：运动徐缓、静止型震颤或肌强直。

2)对帕金森病症状治疗试验的反应：左旋多巴的特异性反应，如静止时震颤及嗅觉减退症状明显改善等。

3)非特异性症状的存在：平衡障碍等小脑征，核上性垂直性眼球麻痹，有一年左右多巴胺受体阻断剂治疗史，皮层感觉如立体感觉和图形觉的减退等。

4)与帕金森病相关的非特异性表现：症状单侧起病，逐渐进展加重，易跌倒，构音障碍、吞咽困难以及便秘、焦虑等[3]。

2 鉴别诊断

基于大多数患者以震颤的方式被发现，而帕金森病与原发性震颤是最常见的神经运动性病变，所以二者的鉴别诊断具有重要价值，见表1。

表1 帕金森病与原发性震颤的鉴别
Table 1 Differentiation between Parkinson’s disease and primary tremor

特征 帕金森病原发性震颤症状潜伏期6～12个月常常几年家族史很少常见出现加重症状休息运动频率3～6赫兹6～12赫兹动作形态卷曲伸屈起始发作方式单侧双侧书写不抖动、小字小体字大小正常但抖动酒精的反应不改善改善身体受影响部位上下肢、下颌和嘴唇上肢、头和声音走路时步态的影响有没有手足徐动,表情呆板有没有

帕金森病与其他疾病的鉴别：帕金森病的发病年龄大多在50岁以后，而肝病或其他病因引起的震颤常见于较年轻的患者；药物或低血糖等引起的震颤在去除原因后即明显好转；多系统萎缩常累及多个系统，病情持续加重且对治疗帕金森病的药物无效[4]。

3 治疗

帕金森病的治疗也可以分为四个阶段逐步进行：

1)尽早物理治疗和锻炼。虽然不清楚物理治疗(体疗)对帕金森病的作用效果和机理，但在患者的身体功能和日常生活没有明显影响的情形下，物理治疗和锻炼，如跳舞、音乐、太极运动及专业的体疗师协助等方式，认为对保持身体功能和维持日常生活有明显的积极作用[5]。

2)药物治疗。患者的日常生活、社会活动及工作等受影响时开始使用药物治疗。通过阻断多巴胺受体、增加脑组织中多巴胺浓度以达到改善症状、增强活动功能等。治疗需要个体化，治疗剂量从小剂量逐渐增加直至控制症状。常用的一线药物有左旋多巴和卡比多巴的混合剂。卡比多巴具有较强的外周多巴脱羧酶抑制剂，不易透过血脑屏障，与左旋多巴合用时，仅抑制外周多巴脱羧酶的活性，减少多巴胺在外周组织的生成，减轻其外周不良反应，进而使进入中枢的左旋多巴增多，提高脑内多巴胺的浓度，增强左旋多巴的疗效。如果症状控制不佳，常常也加用多巴胺激动剂来增强多巴胺类药物的浓度。为了稳定药物浓度，延长作用效果，也可使用左旋多巴和卡比多巴的长效混合剂，只是因其费用昂贵而限制了患者的使用机会[6]。多数药物都有一定的药物副反应。如疲劳可以通过调整药物剂量和用药时间或者加用长效剂来缓解，对于消化道应激反应常通过调整饮食习惯，加用胃肠道保护剂如止呕药等来改善。服药时要避免吃高蛋白类食品，以免减弱药物效果。辅助药物有金刚胺和抗胆碱能药物，金刚胺是单胺类氧化酶抑制剂，常和左旋多巴联合使用，可以减少左旋多巴产生的副作用。抗胆碱能药物如trihexyphenidyl(安坦)，常在左旋多巴表现耐受或无效时使用，但副作用大，如记忆力下降、口干、便秘和幻觉等。

3)无创性非药物治疗。当药物剂量达到一定剂量时，无创性非药物治疗通常是专家的优先选择，BOND教授等[7]团队利用聚焦超声的热消融原理治疗帕金森病已取得明显效果，患者在接受聚焦超声治疗后半小时内肢体震颤明显改善，症状改善后药物治疗逐渐减量。

4)手术治疗。常用的仍然是深部脑刺激术(DBS)和正在开展的无创手术磁波刀。深部脑刺激术，这种手术往往在患者不能耐受药物治疗或长期使用药物后产生耐受无效时进行。将设备中含有电极的部分插入下丘脑核或苍白球，对以震颤为主的患者更要将电极端插入腹侧丘脑间核，刺激发生器像起搏器一样置于锁骨下皮内，通过调整参数进行操控。该手术是有创手术，手术效果因人而异，手术后常伴有神经精神创伤和语言认识障碍等。

磁共振引导下的聚焦超声刀(也称磁波刀)。磁波刀作为无创精准医疗的一项新技术，融合了核磁共振高分辨成像的精准定位、活体实时测温技术及高强度聚焦超声技术，以无创的方式对目标组织进行热消融。在核磁共振引导下利用聚集超声克服热效应对颅骨和脑的影响情形下，对大脑黑质的变性神经元产生作用，破坏疾病对多巴胺释放的抑制，以达到精准的毁损和治疗目的[8]。近来美国的ELIAS教授在聚焦超声刀治疗肢体震颤中，不仅对原发性震颤取得了明显效果，也在帕金森病治疗中取得了可喜的成绩[9-10]，目前两种疾病的聚焦超声治疗均已获得美国FDA的批准。

4 诊断与治疗展望

随着药物和生物技术的进步，帕金森病的诊断和治疗方法也在改善和增加。在实验诊断方面， COCCO等[11]用免疫组化方法测定鼠脑的黑质和人血浆中的VGF(血管生长因子)，发现其表达减少。SATOKO等[12]用单光子发射扫描(SPECT)来追踪多巴胺受体转运情况，发现在巴金森病患者多巴胺吸收率明显减少，这可能给帕金森病的早期诊断提供了新的证据。治疗方面，如物理治疗在疾病早期的应用原理仍需进一步探讨，以求得到更有效准确的体疗方法。药物方面长效和联合用药可以用来维持持续的有效浓度或增强药效，减少单一用药的副反应和防止用药间歇期症状反弹等，使症状得到有效而更稳定的控制。放射治疗尽管存在副作用，但多靶点精准放疗正在作为新的手段进行尝试。DAGAN M等[13]用放射治疗对有步态僵硬的巴金森病患者进行多靶点精准治疗，发现大多数病人走路明显好转。在无创性或显微式手术方面还有很大空间，磁共振导引下的聚焦超声的应用给担心药物无效和手术创伤的患者带来了希望。其他如脑刺激装置的改善和显微手术技术的改良也将为减少创伤和感染以及在必要的情况下重复手术赢得机会。