不同调节幅度对配戴角膜塑形镜轻中度近视儿童控制效果及角膜功能的影响

宋艳霞，苏鸣，陈璐，王建仓，任生刚，赵敬聪，杨素玲，王伟

(河北医科大学附属河北省儿童医院，石家庄 050000)

近视是国内外临床最常见的一类儿童屈光不正，发病率逐年攀升，明显增大眼部疾病发生的风险，成为致盲的主要原因之一，严重影响患儿的视力和健康[1]。随着高透氧性材料及接触镜技术的进步，角膜塑形镜在控制近视增长上取得重大进步，成为近视防控的研究热点，被认为是控制儿童轻中度近视最有希望的技术。关于角膜塑形镜控制近视和眼轴长度增长的机制仍不十分明确，目前总体研究认为，角膜塑形镜重塑角膜表面，改变了近视眼周边视网膜的屈光状态，进而控制近视的增长，但多集中于回顾性、小规模的短期随访研究，缺乏高级别证据支持[2,3]。与此同时，儿童轻中度近视眼的发生、发展往往是调节、像质、视敏度等多因素共同参与的结果，单纯从角膜形态的改变难以充分解释其全部屈光状态的改变。鉴于人眼在视觉工作中，尤其是在长时间的近距离工作中，调节功能的改变较为明显，有理由认为近视眼的发病机制与调节功能异常密切相关。然而调节功能所涉及的参数具有多样性和复杂性，以张力性调节、调节滞后量、调节幅度等较为常见，且各参数之间相互影响，调节功能异常与多种功能密切相关[4]。对于不同调节功能轻中度近视患儿的角膜塑形镜矫正效果及安全性有何差别，尚未形成统一定论，相关的研究鲜有报道。对此，本研究以调节幅度作为评价调节功能的指标，目的在于观察不同调节幅度对轻中度近视患儿角膜塑形镜控制效果及角膜功能的影响，进一步阐释角膜塑形镜的作用机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2016年1月～2017年1月接诊的128例(128眼)轻中度近视儿童作为研究对象，经医院伦理委员批准通过(批准文号：20160102)。纳入标准：年龄7～14岁；确诊为单纯近视或复合近视散光；眼压<21 mmHg，近视度数小于6.00D，柱镜度数小于1.50D，最佳矫正视力≥1.00；眼位、眼前节和眼底检查均正常；所有患儿及其监护人知悉研究内容，配合配戴、按时复查和随访。排除标准：合并鼻炎、精神异常、全身器质性疾病及圆锥角膜、青光眼、干眼症、白内障等眼部疾病者；既往有影响屈光发育、视力和角膜塑形镜验配的用药史或眼部外伤、手术史者；具有角膜塑形镜配戴史或治疗禁忌证者；屈光状态有远视或混合性散光者；自理能力和治疗依从性均较差，判断难以理解或配合研究程序者。根据戴镜前调节幅度是否高于平均值[(13.72±2.71)D]分为两组。其中A组62例(62眼)，戴镜前调节幅度低于平均值；男34例，女28例；年龄7～14(9.42±2.31)岁；角膜曲率38～47(43.25±1.56)D；等效球镜度数-1.00～-5.00(-3.71±1.38)DS；眼轴长度21～27(24.92±0.73)mm；瞳孔直径3～6(4.08±0.67)mm。B组66例(66眼)，戴镜前调节幅度高于平均值；男39例，女27例；年龄7～14(9.25±1.97)岁；角膜曲率38～47(43.19±1.47)D；等效球镜度数-1.00～-5.00(-3.69±1.42)DS；眼轴长度21～27(24.95±0.68)mm；瞳孔直径3～6(4.11±0.58)mm。两组一般资料比较差异均无统计学意义。

1.2 角膜塑形镜验配 所有患儿进行一般检查，以常规眼前后节检查及泪膜检查为主(包括视力、验光、裂隙灯、角膜内皮镜、角膜地形图、眼压、眼底检查)，排除眼部疾病和配戴角膜塑形镜的禁忌证。屈光检查使用日本尼德克NIDEK ARK-1电脑验光仪测定屈光度及瞳孔直径，在复方托吡卡胺滴眼液散瞳后进行客观验光，等效球镜度=球镜度+1/2柱镜度。使用芬兰icare手持回弹式眼压计测量眼压，使用瑞士LS900光学生物测量仪(晶星900)测量眼轴长度，使用澳大利亚MedmontE300角膜地形图仪测量角膜曲率，使用日本尼德克NIDEK CEM-530角膜内皮显微镜测量角膜内皮细胞密度、角膜内皮细胞面积。在单眼调节幅度测量中，患儿配戴全矫眼镜，采用推进法测量调节幅度，以视标第一次出现持续性模糊作为调节近点，以调节近点至角膜平面距离作为调节近点距离，连续测量3次，取平均值。上述检查均由同一名经验丰富的医师完成操作。根据患儿的近视屈光度、角膜曲率、眼轴长度和瞳孔直径等参数，试戴合适的角膜塑形镜，试戴30 min后进行荧光素染色，在裂隙灯下观察适配情况，直至满意配适且患儿耐受镜片刺激并接受配戴。确定镜片基弧，依据患儿的基弧和屈光状态，逆几何学设计夜戴型角膜塑形镜[日本阿尔法(α)公司生产，注册号：国食药监械(进)字2016第3221583号]。各项参数：镜片材料为Boston EM，镜片直径为9.80～11.59 mm，光学直径为5.50～7.16 mm，基弧半径为7.51～9.96 mm，透氧量系数Dk值为104，折射率为1.422，湿润角35°。指导患儿及其监护人正确配戴和保养镜片，嘱咐严格遵守配戴时间7～9 h，持续24个月。

1.3 随访及观察指标 以回院复诊或电话联系的方式进行随访，在第一次夜戴后次日、1周及1个月复诊，之后每隔3个月复诊一次，随访24个月，如果眼部不适则随时复诊或电话联系。所有患儿选取左眼数据，若单眼接受角膜塑形者，则选取该眼作为观察眼。记录并比较两组戴镜前及戴镜12、24个月的调节幅度、眼轴长度、角膜内皮细胞密度、角膜内皮细胞面积。

2 结果

所有患儿配镜并完成24个月随访。

2.1 两组戴镜前后的调节幅度比较 见表1。A组戴镜24个月的调节幅度增长量为(4.52±2.15)D，明显大于B组的(0.98±0.47)D(P<0.05)。

表1 两组戴镜前后调节幅度比较

注：与本组戴镜前相比，*P<0.05；与A组同时点相比，#P<0.05。

2.2 两组戴镜后眼轴长度比较 见表2。

表2 两组戴镜前后眼轴长度比较

注：与本组戴镜前相比，*P<0.05；与A组同时点相比，#P<0.05。

2.3 两组戴镜前后角膜内皮细胞密度、角膜内皮细胞面积比较 两组戴镜12、24个月的角膜内皮细胞密度、角膜内皮细胞面积较戴镜前均无明显变化，且两组同时点比较差异均无统计学意义，见表3。

表3 两组戴镜前后角膜内皮细胞密度、角膜内皮细胞面积比较[M(Q1,Q3)]

2.4 轻中度近视儿童戴镜前调节幅度与戴镜24个月眼轴长度增长量的关系 轻中度近视儿童戴镜前调节幅度与戴镜24个月眼轴长度增长量呈正相关(r=0.645，P=0.000)。

3 讨论

近年来，角膜塑形镜对儿童轻中度近视的控制效果得到临床学者广泛认可，已逐渐形成临床共识，对于其作用机制仍不十分明确，成为当前近视防控领域的研究热点。如前言所述，周边屈光理论被认为角膜塑形镜控制轻中度近视儿童眼轴增长的重要机制，但有待进一步考证，如一项动物实验研究指出，周边的视觉信号对眼球正视化的影响明显大于黄斑中心凹[5]。Bowrey等[6]进一步研究发现，轻中度近视儿童周边屈光度更加偏向于远视离焦。对此，改变儿童轻中度近视眼患儿的周边屈光度并非是控制近视眼进展的唯一机制，调节、像差等因素亦可能参与其中。

鉴于轻中度近视儿童往往伴随着调节功能异常，由此推测调节功能异常可能是引起近视眼发生、发展的另一独立危险因素。也有研究发现，调节功能下降主要出现在进展性近视眼中，若近视眼稳定后，调节功能亦随之恢复[7]。基于上述研究，笔者推测，人为地提高轻中度近视儿童的调节功能，有望在控制近视增长上取得显著进展。本研究以调节幅度作为反映调节功能的观察指标，且研究发现，两组戴镜24个月的调节幅度均较戴镜前增长。这与刘桂华等[8]的研究结果相符，说明配戴角膜塑形镜能有效增长调节幅度，改善调节功能，对于减少调节滞后、增快调节速度和缩短潜伏期均具有积极作用。孙园等[9]研究认为，配戴角膜塑形镜后像差的显著变化与调节幅度有关。Alku等[10]也曾发现，行角膜塑形术的受试者眼内存在负球差，这可能与调节幅度增长有关。上述研究均从侧面论证了调节功能与像差密切相关，可能是角膜塑形镜控制近视增长的主要机制之一。同时本研究发现，A组戴镜24个月的调节幅度增长量明显大于B组，考虑在于调节幅度低的轻中度近视儿童存在高调节需求，此时配戴角膜塑形镜，促使调节力增强，为支持角膜塑形镜延续近视眼增长提供证据支持。

眼轴长度异常是导致儿童轻中度近视发生、发展的重要因素，亦是评价角膜塑形镜控制效果的主要指标之一[11]。本研究观察发现A组戴镜前及戴镜12、24个月的眼轴长度并未明显变化，提示调节幅度低的轻中度近视儿童配戴角膜塑形镜后眼轴长度增长变得缓慢。值得注意的是，轻中度近视儿童戴镜前调节幅度与戴镜24个月眼轴长度增长量呈正相关，原因可能在于调节幅度低，儿童的调节滞后量增加，导致近视度数过快加深，调节需求较大，配戴角膜塑形镜后明显改善调节功能，减少调节滞后，进而控制眼轴长度增长。高欢欢等[12]研究表明，像差、周边屈光度和瞳孔等因素均可能影响近视眼进展，对于戴镜前调节功能好的近视儿童，调节功能可能并不主导近视眼增长，这可能是本研究B组戴镜前及戴镜12、24个月的眼轴长度变化明显的主要原因。

鉴于角膜内皮状态是观察角膜功能稳定性的必备指标之一，本研究采用角膜内皮细胞密度和面积反映角膜功能[13]。于军等[14]研究指出，轻中度近视儿童配戴角膜塑形镜后，不可避免地出现角膜结构暂时性调整，但对远期角膜生物力学(如角膜内皮细胞密度和面积)均无明显影响。另有研究表明，调节幅度并非儿童轻中度近视眼患儿配戴角膜塑形镜后角膜功能的独立影响因素[15,16]。本研究结果表明，两组戴镜24个月的角膜内皮细胞密度、角膜内皮细胞面积均未较戴镜前有明显变化，且组间比较差异均无统计学意义。提示不同调节幅度的儿童轻中度近视眼患儿配戴角膜塑形镜后角膜功能均无明显异常。出现上述结果的原因，可能在于角膜塑形镜对角膜生物力学的影响是暂时的，仅通过压力改变角膜的形状，并未破坏角膜结构，具有恢复至原来水平的可逆性。与本研究结果不同的是，杜亚茹等[17]研究指出，配戴角膜塑形镜后角膜内皮细胞密度和内皮六边形细胞比例均呈下降趋势，可能与两项研究病例年龄、戴镜时间不同有关。值得注意的是，国外研究发现，不同调节幅度的轻中度近视儿童在长期配戴角膜塑形镜后存在中央区六角形内皮细胞数量下降[18]，是否会进一步影响远期角膜完整性，有待商榷。

综上所述，调节幅度低的轻中度近视儿童配戴角膜塑形镜后在控制眼轴长度增长上较调节幅度高具有优势，角膜功能未受明显影响，可能与前者的调节幅度明显改善且调节功能主导近视眼发展有关，这为研究角膜塑形镜作用机制提供证据支持。但本研究仅以调节幅度反映调节功能，并未观察其他调节指标及与近视眼发展密切相关的指标，有待日后扩大研究规模，设计全面、大样本量和长期随访的临床试验，深入分析影响角膜塑形镜近视眼控制效果的相关因素，进而提高配戴角膜塑形镜的可预测性。