机器人手术系统在子宫内膜癌治疗中的应用

姜 蕾 ，王 靖 ，陈晓红 ，王海琳

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000）

子宫内膜癌（Endometrial Cancer，EC）是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，是最常见的妇科恶性肿瘤之一[1]，在世界范围内的发病率呈上升趋势。近年来，随着我国经济水平、生活质量的提高，人们饮食结构发生了改变，不规范的激素替代治疗、激素滥用等一系列问题，严重威胁着我国女性健康[2]。大多数患有子宫内膜癌的女性往往合并肥胖，这不仅局限了手术方式，也给手术增加了难度，很多子宫内膜癌肥胖患者只能进行开腹或者放射治疗[3]。21世纪以来，微创的理念在妇科手术领域不断深入。传统腹腔镜手术有其局限之处，比如术野暴露不清，移动范围受限，镜头抖动、震颤以及较长的学习掌握时间等，而机器人手术系统避免并且突破了这些限制[4-7]。

机器人手术系统的出现是微创手术领域重要的突破，1983年引入了第一台机器人手术系统“Arthrobot”。达芬奇机器人手术系统于1998年首次推出，2005年被批准应用于妇科手术中[8]。解放军总医院于2006年拥有我国第一台达芬奇机器人手术系统，开创了我国机器人手术时代[9]。

机器人手术系统主要由医生操作台、手术机械臂系统、三维图像处理系统三部分组成[10]。除了三维成像外，还可模拟人手的运动，术者可通过操作台远程操控3条机械臂、1条内镜臂来完成凝聚、分离、切断及缝合、视野缩放等一系列精细的操作，提供了三维深度触觉。机器人手术系统消除了传统腹腔镜人工扶镜头的震颤、抖动，为手术提供了更加清晰的术野[11-12]。同时，术者在手术过程中可以始终保持坐立状态，相较站立而言，减少了体力的消耗，使术者能够更加专注于手术。机器人手术系统的学习曲线比腹腔镜更短，也更容易[13-15]。机器人手术系统需要术者1人、助手2人（一助、举宫人员）即可完成手术，减少了参加手术的人员[16]。目前机器人手术系统已被应用于全子宫切除术，广泛性全子宫切除术，子宫肌瘤剔除术和盆、腹腔淋巴结清扫术等[17]。

1 机器人手术系统治疗早期子宫内膜癌

对于子宫内膜癌，手术是最重要的治疗手段，子宫内膜癌的手术分期包括子宫切除术和双侧附件切除术及淋巴结清扫术。子宫内膜癌的患者大多数合并肥胖，同时伴有糖尿病、高血压等疾病，这不仅增加了围手术期并发症及手术的危险度，还增加了手术的难度，如术前摆体位、术中气腹的建立、术野的暴露都是不小的挑战[3]。在一项大样本前瞻性随机对照试验研究（n=2 616）发表之前[18]，传统治疗子宫内膜癌的方式是开腹手术，这项研究证实了与开腹手术相比，传统腹腔镜具有住院时间短、恢复更快的优点。这种方式与合并肥胖和（或）糖尿病的子宫内膜癌患者的术中出血量、伤口感染与愈合等严重并发症有关。机器人手术系统的引入克服了传统腹腔镜的许多限制，并且因为学习曲线较短使越来越多的患者受益于这种手术方式，包括肥胖患者。

Reynolds RK[19]于2005年首次报告了应用机器人手术系统治疗子宫内膜癌，结果表明，机器人手术系统能更好地暴露术野，克服传统腹腔镜的局限性。2008年，Gehrig PA等[20]对36名肥胖（BMI：30.0～39.9 kg/m2）、13 名病态肥胖（BMI＞40.00 kg/m2）的子宫内膜癌患者行机器人手术治疗（机器人组），同时设置由进行传统腹腔镜治疗的25名肥胖、7名病态肥胖的子宫内膜癌患者组成对照组，结果表明，机器人组手术时间更短、淋巴结切除数量更多、住院时间更短。机器人手术系统对肥胖患者更安全、更有效，是更好的微创治疗手段。Boggess等[21]对81例传统腹腔镜和104例机器人手术系统治疗的子宫内膜癌患者进行了对比研究，数据显示，术中出血量：机器人组（101±75）ml，腹腔镜组（146±106）ml；手术时间：机器人组（191±36）分钟，腹腔镜组（213±106）分钟；住院时间：机器人组（1.0±0.2）天，腹腔镜组（1.2±0.5）天；淋巴结切除数量：机器人组（32.9±26.2）枚，腹腔镜组（23.1±11.4）枚，以上数据两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组中转开腹率相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。这些数据均表明，机器人手术系统治疗子宫内膜癌有明显的优势。

2009年，M enp MM等[6]对传统腹腔镜和机器人手术系统治疗子宫内膜癌进行了前瞻性随机对照试验，将101名子宫内膜癌患者随机分为机器人组和腹腔镜组，两组患者均行子宫内膜癌标准术式，主要观察指标为手术时间，次要观察指标为总手术时间、淋巴结切除数量、术后并发症、术后恢复时间等。结果表明，机器人组平均手术时间为139分钟，短于传统腹腔镜组平均手术时间170分钟（P＜0.05），机器人组术中无并发症、无中转开腹，传统腹腔镜组有4例发生了术中并发症、5例中转开腹。淋巴结清扫数量、术中出血量、住院时间两组比较，均无显著性差异（P＞0.05）。机器人组子宫内膜癌手术时间明显少于传统腹腔镜组（P＜0.05），但是在手术室的总时间要长于腹腔镜组（P＜0.05），这包括麻醉过程、机器人的安装和对接。最终结论是，机器人手术系统为治疗子宫内膜癌提供了安全有效的手术方式。

Li XM等[22]对达芬奇机器人手术系统在子宫内膜癌分期手术中的安全性与有效性进行Meta分析，机器人组对比腹腔镜组术中出血量少（P=0.001）、中转开腹率低（P＜0.001）、输血率低（P=0.004）、术中并发症发生率低（P=0.004）；而手术时间（P=0.400）、盆腔淋巴结切除数（P=0.680）、腹主动脉旁淋巴结切除数（P=0.630）、淋巴结切除总数（P=0.980）、术后并发症发生率（P=0.280）比较，差异均无统计学意义。结果表明，从机器人手术系统术中出血量少、输血率低、中转开腹率低、术中并发症发生率低等优势来说，是优于腹腔镜的选择，但是其手术费用较高，有一定的限制性。在这项Meta分析中，包括2 900例机器人手术、2 900例传统腹腔镜手术、1 200例开腹手术治疗的子宫内膜癌患者。与腹腔镜相比，机器人手术系统的并发症较少、术中估计失血量、中转开腹率均较低。总之，从术中估计失血量、术中并发症、住院时间等指标来看，微创手术的临床效果优于开腹手术[15]。

一项回顾性研究[23]分析了行机器人手术与传统腹腔镜手术的415名子宫内膜癌患者的近期生存率，机器人组183例，传统腹腔镜组232例。随访时间4～61个月，中位随访时间38个月，3年生存率机器人组为93.3%，传统腹腔镜组为93.6%，无病生存率分别为83.3%和88.4%，均无显著性差异（P＞0.05）。

2 机器人手术系统的局限性

虽然机器人手术系统在很多方面展现其优越性，但是仍有不可避免的局限性[19]。机器人手术系统使术者拥有深度触觉，但是缺乏触觉反馈，即术者无法接触真实的人体组织，难以感知张力，不能较好地控制力量，可能会造成缝合、止血不彻底的情况[9，24]。机器人手术系统体积庞大，占用空间较多，严格地区分无菌区与非无菌区比较困难。术前准备复杂且烦琐，机械手臂需安装无菌臂套，系统传导需连接、调试，机器位置需合理放置，进行麻醉等准备，这可能需要术前准备人员（包括麻醉师）多次实践配合才能熟练掌握，否则会因为流程对接不顺利增加手术及麻醉时间，加大了不必要的手术风险[25]。

机器本身价格昂贵，手术费用随之增加，后期维护、修理以及部分不能重复使用的部件更换等一系列费用都远远超过了传统腹腔镜或者开腹手术的费用[13]。Reynisson.P等分析了住院总费用（包括初始的投资），发现进行机器人辅助的根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术90次之后，手术时间从406分钟降至277分钟，费用也可降至开腹手术的水平。Zakhari.A等对10 347名子宫内膜癌患者（腹腔镜治疗39%，机器人手术系统治疗61%）进行了一项队列研究，结果表明，机器人组的整体成本显著高于腹腔镜组[26-27]。

达芬奇机器人治疗的费用明显高于传统腹腔镜这一事实毋庸置疑，但是，机器人手术技术越来越广泛地应用，会使行业之间的竞争增加、各项成本降低，而处在中心的需要治疗的患者可能会因此获益[17]。

3 机器人手术系统治疗子宫内膜癌的前景

机器人手术系统提高了微创手术水平，使以往认为复杂且危险的手术以全新的方式完成，造福于广大患者。大量的临床研究证据表明，达芬奇机器人手术系统应用于子宫内膜癌的治疗是安全的、可行的，并具有一定的优势，为更多以往只能选择开腹或者放射治疗的肥胖患者提供了微创手术的机会。2014年Moukarzel L等[28]报道了成功应用机器人辅助下单孔腹腔镜治疗妇科肿瘤，这为更多复杂术式的患者提供了新的手术方式。Drazin D等[29]报道了17例机器人手术系统辅助下单孔腹腔镜治疗早期子宫内膜癌，其中只有1例因伴盆腔转移而转用传统腹腔镜手术治疗。术中均采用阴式缝合阴道残端且均未行淋巴结清扫术，但是此研究表明了应用机器人辅助下单孔腹腔镜的可行性，其发展的前景值得期待。但是对于检验子宫内膜癌患者生存的远期结果以及对于手术适应证的把握，仍需要多中心、大样本、前瞻性的随机对照试验[21]。