加味养血润肤饮治疗血虚风燥型尿毒症皮肤瘙痒32例

王建挺 ，李述捷 ，阮诗玮 ，丘余良 ，张文杰

（1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004；2.福建中医药大学研究生院，福建 福州 350122）

血液透析患者尿毒症皮肤瘙痒（uremic pruritus，UP）的发病率为50%～90%，UP患者有睡眠困难、焦虑以及自杀倾向［1］。UP的发病机制目前还没有明确，西医认为可能与免疫功能紊乱、组胺增加、透析器消毒液过敏、继发性甲状旁腺功能亢进等多因素有关，临床治疗方法包括血液灌流、血液滤过、控制饮食、抗组胺药、活性炭及肥大细胞膜稳定剂、麦角溴烟酯、消胆胺、神经妥乐平、沙利度胺、外用辣椒辣素等，但是疗效欠佳。我们临床应用加味养血润肤饮治疗维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）血虚风燥型UP患者32例，疗效满意，现介绍如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 符合杨国亮等编著的《现代皮肤病学》［2］皮肤瘙痒的诊断标准，指仅有皮肤瘙痒而无原发皮损的皮肤病，同时符合慢性肾衰（CKD）5 期 MHD 的诊断标准［3］。

1.1.2 中医辨证标准 依据《中医皮肤病性病学》［4］辨为血虚风燥型瘙痒症：遍身瘙痒，夜间较甚，肌肤增厚干燥，或伴神疲无力，颜面白，纳差，失眠，舌淡苔薄白，脉沉细。

1.2 纳入标准 ① 年龄＞16岁；② 透析龄3个月～5年，瘙痒症状持续时间＞3个月；③ 纳入前4周没有使用过糖皮质激素类药物；④纳入前2周没有使用过抗组胺类药物；⑤ 患者知情同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ① 并发严重的肺部或心脏疾病者；② 非尿毒症MHD并发皮肤瘙痒者；③ 精神障碍、有酗酒和吸毒史者。

1.4 剔除标准 ① 治疗过程中服用了糖皮质激素类药物或者除氯雷他定外的抗组胺类药物者；②因严重并发症或者不良反应需中断治疗者；③因资料不全影响研究结果者；④治疗过程中不配合者。

1.5 一般资料 选择2016年1月—2017年1月在我院血透中心MHD血虚风燥型UP患者70例，应用数字表法随机分为治疗组和对照组各35例，前者有2例因为无法坚持服中药和1例转到其他医院剔除，后者有1例因为有嗜睡反应要求退出和1例因严重心力衰竭剔除。治疗组中男19例，女13例；年龄 27～79岁，平均（50.7±16.9）岁；透析龄平均（29.5±4.0）个月；瘙痒症病程平均（25±7.6）个月；单室尿素清除指数（spKT／V）平均为（1.55±0.21）。对照组中男21例，女12例；年龄29～83岁，平均（52.2±10.8）岁；透析龄平均（31.3±6.9）个月；瘙痒症病程平均（26±3.2）个月；spKT／V 平均（1.57±0.13）。2组性别、年龄、透析龄、病情方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组 入组前接受2周的洗脱期，治疗时间为8周。治疗措施：① 避免导致疾病恶化的因素；② 注意休息，勿剧烈活动；③ 控制血压：透前血压控制在120～150／60～90 mmHg，依据血压水平调整降压药物；④控制血糖：控制糖化血红蛋白＜7%，空腹血糖 5.0～7.2 mmol／L，餐后 2 h血糖 6.5～8.5 mmol／L；⑤ 饮食：每日食入优质蛋白 1.2 g／kg，磷＜600 mg，盐＜6 g；⑥ 纠正贫血、维持水电解质平衡、纠正酸碱紊乱，防止并发症；⑦ 口服氯雷他定［惠滋养，美吉斯制药（厦门）有限公司］10 mg，每日1次，睡前口服；⑧ 每周行3次血液透析，使用血液透析机（德国费森尤斯公司，型号：4008B），透析器（日本尼普洛株式会社，型号：SUREFLUX-150G），膜面积为 1.5 m2，血流量为 200～250 mL／min，透析液流量为500 mL／min，使用低分子肝素钠或肝素钠抗凝。

2.2 治疗组 在对照组治疗基础上减去氯雷他定加服加味养血润肤饮。本方是阮诗玮教授的经验方，由养血润肤饮加地肤子而成，组方：生地黄9 g，熟地黄 15 g，天冬 9 g，麦冬 9 g，桃仁 6 g，红花 6 g，天花粉 6 g，生黄芪 15 g，当归 12 g，黄芩 10 g，升麻6 g，地肤子15 g。北京康仁堂药业有限公司全成分颗粒配方，每天2次，1次1袋，早晚餐后约1 h温水冲服，疗程8周。

2.3 观察指标 ① 主要指标：改良Duo氏瘙痒评分（Duo’s VAG）、匹兹堡睡眠质量评分（PSQI）［5］、视觉模拟评分（VAS）［6］、一般健康相关生存质量评分（SF-36）［7］；② 次要指标：血钙（Ca）、血磷（P）、全段甲状旁腺激素（iPTH）、β2 微球蛋白（β2-MG）、C反应蛋白（CRP）、白介素-31（IL-31）。 主、次要指标治疗前后评价和检测1次。

2.4 安全性观测 治疗前后检测2组电解质、肝功能、血常规、心电图。

2.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。计量资料属正态分布的以（）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。

3 治疗结果

3.1 2组各观察指标比较 见表1～表3。

表 1 2 组治疗前后 VAS、Duo's VAG、PSQI评分比较（） 分

表 1 2 组治疗前后 VAS、Duo's VAG、PSQI评分比较（） 分

注：与治疗前比较，1） P＜0.01，2） P＜0.05；与对照组比较，3） P＜0.05。

组别治疗组对照组n 32 33时间治疗前治疗后治疗前治疗后VAS 8.01±2.25 4.89±2.341）3）7.73±1.53 5.40±2.871）Duo's VAG 31.20±8.90 16.10±2.201）3）28.90±9.20 24.80±7.901）PSQI 14.70±6.10 9.80±4.901）3）14.50±5.30 13.20±4.402）

表2 2组治疗前后SF-36评分比较（） 分

表2 2组治疗前后SF-36评分比较（） 分

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。

组别治疗组对照组组别治疗组对照组n 32 33 n 32 33时间治疗前治疗后治疗前治疗后时间治疗前治疗后治疗前治疗后生理机能61.67±29.25 75.67±17.831）2）58.67±26.55 64.33±23.711）精力51.83±22.91 70.67±20.25 50.00±27.13 62.50±20.46生理职能35.83±40.43 70.83±20.431）2）38.33±39.25 62.33±27.021）社会功能62.08±24.14 75.25±13.67 60.42±24.80 70.83±23.20躯体疼痛61.17±22.76 79.43±15.601）2）59.23±30.32 69.30±13.951）情感职能41.11±43.53 68.00±17.831）2）43.78±42.60 54.44±24.261）一般健康状况45.00±17.96 55.50±10.531）2）46.67±19.13 48.50±16.091）精神健康58.00±20.42 72.27±8.40 61.20±15.66 65.73±13.80

表 3 2 组治疗前后 Ca、P、iPTH、β2-MG、CRP、IL-31 比较（）

表 3 2 组治疗前后 Ca、P、iPTH、β2-MG、CRP、IL-31 比较（）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。

组别治疗组对照组n 32 33时间治疗前治疗后治疗前治疗后Ca／（mmol／L）2.15±0.16 2.16±0.72 2.20±0.72 2.19±1.45 P ／（mmol／L）1.87±0.29 1.61±0.461）2）1.85±0.37 1.81±0.34 iPTH／（pg／mL）213.64±89.41 192.98±97.641）2）214.98±97.64 212.70±45.98 β2-MG／（mg／L）2.80±2.40 2.10±1.401）2）2.70±1.20 2.60±1.89 CRP（mg／L）7.90±2.60 6.10±1.401）2）8.00±2.70 7.90±2.401）IL-31／（pg／mL）32.10±11.20 23.70±12.801）2）31.40±9.78 30.12±10.601）

3.2 2组不良反应情况 治疗组无不良反应。对照组1例服药3 d后因感觉白天嗜睡较明显退出，停药1 d后无嗜睡表现。

4 讨 论

《外科证治全书》描述了皮肤瘙痒的表现为“遍身瘙痒，并无疥疮，搔之不止”［8］，中医学根据 UP 症状表现将其归属于“风瘙痒”“风痒”等病。中医学认为UP主要由内因及外因综合所致，前者主要是气血不和，后者主要由风、热、湿、毒侵袭。血虚风燥型UP多见于MHD患者，病机多为阴血亏虚、化燥生风。加味养血润肤饮以生、熟地黄为君药，两者并用，有增强填精生血、养血润肤的作用；麦冬、天冬、天花粉为臣药，可助生地黄养阴润燥，配黄芪、当归补气养血而固虚损之源；佐以桃仁、红花活血通络，又伍升麻、黄芩、地肤子解皮肤所蕴湿热邪毒而止痒。故全方养精血与生津液同用，祛风解毒与活血通络并举，共奏养血活血润燥、祛风解毒止痒之功。

UP是临床治疗的难点，治疗组治疗前后VAS和Duo’s VAG评分改善情况优于对照组，说明加味养血润肤饮可较好地改善MHD血虚风燥型UP患者的瘙痒。研究提示加味养血润肤饮可能通过降低iPTH和P而缓解瘙痒症状。MHD患者存在着微炎症状态，UP患者与无瘙痒患者相比存在高CRP水平状态［9］。本文研究结果显示加味养血润肤饮可有效地减轻机体微炎症状态，经治疗后CRP水平下降，瘙痒症状缓解。另外，加味养血润肤饮也能降低IL-31和β2-MG，具体机制尚不明确。本研究显示治疗组治疗前后睡眠改善优于对照组，这考虑与加味养血润肤饮可较好地改善MHD血虚风燥型UP患者瘙痒症状有关。SF-36在国际上被广泛使用，能全面地反映透析患者生存质量，研究结果说明加味养血润肤饮可改善MHD血虚风燥型UP患者的生存质量。

总之，加味养血润肤饮治疗MHD血虚风燥型UP患者在改善瘙痒症状、睡眠及提高生活质量方面有较好疗效，并且安全性高，是一个值得临床推广应用的有效方剂。