新型抗抑郁药对血透患者存在心源性猝死的风险

约有 25%-40% 的血透患者有抑郁症，而选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs)被推荐作为抑郁症治疗的一线药物。2015 年，美国有 >20% 的血透患者使用了 SSRI 类药物。虽然临床试验证实了 SSRIs 药物在血透患者中的有效性，但由于试验规模小、随访时间短等原因，关于 SSRIs 在血透患者中的安全性问题还未完全阐明。

血透患者对药物诱导的 QT 间期延长所引起的致死性心律失常特别易感，因为这些患者大部分就有潜在的心血管疾病，多种较高的药物浓度以及在透析过程中经历反复的电解质的变化。电生理数据提示所有的 6 种 SSRIs 都有引起 QT 间期延长的可能，但其中，西酞普兰和艾司西酞普兰在治疗剂量时最容易引起 QT 间期延长。然而有关 SSRIs 在血透患者中心脏安全性问题还不清楚。为此，来自美国北卡罗莱纳州大学肾脏病中心的专家们进行了一项回顾性队列研究，研究结果发表在近期 JASN 杂志上。

在这项研究中，使用接受血液透析的医疗保险受益人数据库中的数据，这其中也包括了 2007-2014 年期间在美国肾脏病数据登记系统(USRDS)中登记的患者数据。比较使用 QT 间期延长风险较高的 SSRIs(西酞普兰和艾司西酞普兰)和使用 QT 间期延长风险较低的 SSRIs(氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林)的两组血透患者 1 年心源性猝死的风险。使用治疗加权生存率模型的逆概率来估计调整后的危险比值 HR。非心源性猝死被认为是一个竞争性事件。

研究总共纳入了 30 932 名(47.1%)初始使用 QT 间期延长风险较高的 SSRIs 的血透患者(16 288 名使用西酞普兰，14 644 名使用艾司西酞普兰)和 34 722 名(52.9%)初始使用 QT 间期延长风险较低的 SSRIs 的血透患者(6 468 名使用氟西汀、44 名使用氟伏沙明、7 011 名使用帕罗西汀、21 199 名使用舍曲林)。平均年龄 67.0±17.2 岁，58% 是女性，35.5% 是黑人，19.2% 是白人。最常见的尿毒症病因是糖尿病肾病(50.2%)。抑郁(32.2%)和焦虑(17.7%)是最常见的精神问题。

总共随访了 16 633 人(初始使用 QT 间期延长风险较高的 SSRIs 患者为 7 858 人，初始使用 QT 间期延长风险较低的 SSRIs 患者为 8 775 人)。随访期间，共有 51 005 名患者停用 SSRI 治疗，2 017 名患者更换为其它非 SSRI 类药物。中位随访时间在初始使用 QT 间期延长风险较高和较低的 SSRIs 患者中分别是 37 天和 37 天。

经过 1 年随访，共发生了 1 303 次心源性猝死，发生率为 78.3 次 /1 000 人。其中，初始使用 QT 间期延长风险较高的 SSRIs 的患者组共发生 702 次心源性猝死，发生率为 89.3 次 /1 000 人；而初始使用 QT 间期延长风险较低的 SSRIs 的患者组共发生 601 次心源性猝死，发生率为 68.5 次 /1 000 人。与初始使用 QT 间期延长风险较低的 SSRIs 相比，初始使用 QT 间期延长风险较高的 SSRIs 与较高的心源性猝死的风险有关(校正的 HR 1.18，95%CI 1.05-1.31)。这种关联在年龄 ≥ 65 的患者、女性患者、心脏传导障碍的患者和使用其它非 SSRI 类延长 QT 间期的药物者中更显著。本研究证实，SSRIs 类药物在 QT 间期延长方面的异质性可能会对血透患者的心脏结局产生不同影响。初始使用 QT 间期延长风险较高的 SSRIs 与血透患者较高的 1 年心源性猝死风险有关。亚组分析提示 SSRI 导致的 QT 延长所引起的心源性猝死可能在已有药物诱导的 QT 延长风险因素的患者中更显著。提示临床医师在给血透患者处方 SSRI 类药物时，需要考虑 QT 延长的不良反应。