儿童系统性红斑狼疮合并血小板减少的机制研究和临床治疗进展

卢 平温 宇 胡秀芬

系统性红斑狼疮(Systemic Lupus Erythematosus, SLE)是一种慢性自身免疫性疾病，发病机制可能涉及遗传和环境之间的多因素相互作用，最终导致从固有免疫系统到适应性免疫系统的自身免疫紊乱、自身耐受性丧失而产生自身抗体,形成慢性自身免疫性/炎症性反应，造成不同靶器官、靶细胞损伤[1]。儿童系统性红斑狼疮(Child-onset Systemic Lupus Erythematosus, cSLE)较成人病情重，更易累及重要器官，常累及血液系统[2]，约34%-86%并发血液系统异常，贫血、白细胞减少、血小板减少的发生率分别为69%-80%、 46%-64%、25%-37%[3, 4]。血小板减少既是早期诊断SLE的实验室指标，也是疾病难治及预后不良的一个独立危险因素[5]。SLE并发血小板减少的原因尚未完全阐明，治疗成为越来越多风湿免疫科临床和基础研究工作者的重要课题。本文综述近年来cSLE合并血小板减少机制的研究和临床治疗现状及进展。

1 SLE合并血小板减少患者临床特征及骨髓巨核细胞特点

1.1 SLE合并血小板减少患者临床特征

血液系统异常是SLE较常见临床表现，其形式多样，最常见白细胞减少、贫血、血小板减少等。美国风湿病学会(ACR)分类标准中将血小板减少(<100×109/L)作为诊断SLE的血液学指标之一。SLE合并血小板减少发生率为10%-40%，临床表现多数较轻微，严重的血小板减少相对少见[6]。而cSLE更易合并血小板减少，发生率明显高于成人6%-25%[7]。由于以血液系统损害为首发症状的SLE常在初诊时不满足ACR分类诊断标准，特别是cSLE以孤立性血小板减少或合并其它血液系统异常者其确诊时间容易延长或因误诊而延误治疗[8]，会增加预后不良或死亡事件。既往研究表明，SLE合并血小板减少常与神经系统病变、肾脏损害、溶血性贫血或其它血液系统异常等严重临床表现相关，死亡率达17.1%,明显高于SLE未合并血小板减少者[9]。Jung等[6]研究表明SLE合并重度血小板减少患者，血小板减少复发率和病死率较高，而临床完全缓解率明显低于轻、中度血小板减少患者。

1.2 SLE合并血小板减少患者骨髓巨核细胞特点

SLE合并血小板减少者骨髓巨核细胞可表现为增生正常、活跃、减少、无巨核细胞或巨核细胞发育成熟障碍。宋兴[10]回顾性分析44例SLE伴血小板减少患者骨髓巨核细胞增生情况，结果显示骨髓巨核细胞数量正常或增多28例，巨核细胞减少16例；骨髓巨核细胞减少者血小板更低，巨核细胞正常或增多者血小板减少以外周血小板破坏为主，代偿性引起骨髓巨核细胞增生或伴有成熟障碍；骨髓巨核细胞减少患者血小板更少，可能与骨髓中存在抗血小板生成素(TPO)抗体或抗血小板生成素受体(c-Mpl)抗体引起巨核细胞生成减少有关。Zhao等[11]报道35例SLE合并中-重度血小板减少患者的治疗效果与骨髓巨核细胞数密切相关，完全缓解和部分缓解患者骨髓巨核细胞数明显高于无缓解者；认为骨髓巨核细胞数可作为治疗效应的预测指标，巨核细胞数少于20个/片提示免疫治疗可能无效。

2 SLE合并血小板减少的发生机制

2.1 遗传易感性

Lei等[12]研究发现蛋白激酶Cδ(PKCδ)基因纯合错义突变是导致单基因SLE主要原因之一，患者出现严重且顽固性血小板减少是PKCδ缺乏的一个显著特征。Hedrich等[13]指出cSLE特别是早发型SLE(年龄<5岁)临床症状更严重, 表明遗传因素或危险等位基因在cSLE中可能发挥更明显的作用。单基因(C1Q/C1R/C1S等基因)、风险等位基因(诱导B/T细胞活化基因；干扰素等信号分子基因；免疫复合物形成与清除相关基因等)的基因突变，可增加致病性自身抗体和循环免疫复合物的形成，通过自身抗体直接破坏或通过血小板表面自身免疫复合物的吸附沉积，最终导致网状内皮系统对血小板的吞噬摄取增强，血小板破坏增多。提示未来可采用基因治疗方案(基因敲除等)来达到治疗难治性重症血小板减少患者，尤其儿童患者临床缓解的目的。

2.2 抗TPO抗体及抗c-Mpl抗体作用

骨髓中TPO与其受体结合是血小板生成的关键调节因素。SLE合并血小板减少患者血清抗TPO抗体滴度明显高于SLE血小板正常患者，但TPO抗体阳性率无统计学差异，引发SLE合并血小板减少患者TPO相对分泌不足致骨髓巨核细胞增生受抑制的相关猜想[14]。同时有研究指出SLE合并血小板减少患者血液中同时存在高滴度抗c-Mpl抗体，认为这是骨髓巨核细胞增生受抑的主要原因[15]。临床高滴度抗TPO抗体及抗c-Mpl抗体患者糖皮质药物疗效较差[16]，提示临床对SLE合并血小板减少患者应早期检测血液抗TPO抗体及抗c-Mpl抗体，以及时调整治疗方案，减少临床不良预后的发生。

2.3 其它相关抗体

2.3.1抗血小板自身抗体：抗血小板自身抗体的存在可加速脾脏吞噬破坏血小板，引起血小板减少。抗血小板自身抗体存在于约60%SLE患者血清中，其中60%为IgG, 23%为IgM，主要有血小板膜糖蛋白(Glycoprotein, GP)IIb/IIIa、GPIa/IIa、GPIbIX 等相关抗体，而单纯抗血小板自身抗体存在时并不能自发引起血小板减少，当抗血小板自身抗体与SLE疾病活动、补体激活同时存在时，可导致血小板减少[15]。因此SLE合并血小板减少患者应首先控制SLE活动，单纯输注血小板的对症处理可能引起血小板减少的急剧加重。

2.3.2抗心磷脂抗体：Basiri等[17]观察到SLE患者抗心磷脂抗体阳性组发生血小板减少明显多于抗心磷脂抗体阴性组。表明抗心磷脂抗体在SLE合并血小板减少的致病过程中有重要作用，临床应尽早完善相关血清学检查，对抗心磷脂抗体阳性者给予积极有效的干预治疗。

2.3.3抗血管性血友病因子(von Willebrand Factor, vWF)抗体：有关病例报道指出SLE在诊断前、发病同时或疾病过程中可合并罕见的血栓性血小板减少症[18]，表现为血小板减少、微血管病性溶血性贫血、中枢神经系统异常或肾脏病变，其病理机制可能与某些基因先天缺陷或机体后天获得性缺陷相关，产生了分解vWF蛋白酶的自身抗体，vWF裂解蛋白酶(ADAMTS-13)抗体，未被分解的vWF因子多聚体参与GPIb与内皮下胶原结合，介导血小板在血管损伤部位聚集，形成血栓，造成消耗性血小板减少。常累及重要脏器，导致重要脏器微血管病性血栓形成，预后差，死亡率高。同样，血栓性血小板减少症也是cSLE罕见且严重的临床病症，早期诊断和早期积极治疗对于减少临床死亡具有重要价值。

2.3.4抗核小体抗体(Anti-nucleosome Antibody, AnuA)：AnuA阳性者，血小板减少的发生率高[19]，其机制可能是核小体抗原结合核小体特异性抗体(DNA相互作用的结构分子)后形成抗原抗体复合物，沉积于血小板表面，诱导网状内皮系统对血小板进行吞噬，破坏血小板，对此有待进一步验证。

2.4 感染

感染在SLE疾病形成过程中的作用已经被证实。如EB病毒(Epstein-Barr virus)、巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染与cSLE密切相关[20]。SLE合并活动性CMV感染时血细胞减少的发生率可达81%，主要表现为血小板、白细胞减少，甚至全血细胞减少[21]。病毒感染可直接造成血小板破坏，亦可诱导机体产生免疫反应，形成免疫复合物等致病因子沉积于血小板膜，通过异常的自身免疫反应激活单核-巨噬细胞系统或补体系统引起血小板破坏。

2.5 其它因素

治疗SLE药物亦可导致血小板减少，如硫唑嘌呤(AZA)、环磷酰胺(CTX)较常见；环孢素(CSA)、羟氯喹(HCQ)、霉酚酸酯(MMF)及非甾体抗炎药如阿司匹林等。药物的骨髓抑制机制是其对巨核细胞的直接毒性作用或抑制骨髓巨核细胞生成，免疫机制为产生药物依赖性抗体破坏血小板[22]。

3 SLE合并血小板减少的治疗进展

3.1 糖皮质激素[23-25]

糖皮质激素被公认为SLE合并血小板减少的一线用药。建议从1mg/(kg.d)开始口服泼尼松；SLE伴急性重症血小板减少、Evans综合征或血栓性血小板减少症应采用大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，控制急性期症状，减少死亡率，使用剂量一般为500-1 000mg/天[儿童15-30mg/(kg·天)]，连用3d，如病情需要，1周后可重复使用，间隔期及疗程结束后常需口服足量泼尼松，1-2mg/(kg·天) ，不超过60mg/天 ，逐渐减量。甲基泼尼松龙冲击治疗前应除外各种感染，特别是结核、真菌等感染。

3.2 IVIG

IVIG联合激素治疗已在临床广泛应用于SLE活动期合并血小板减少患者，并取得较好效果[25-27]。常用总剂量2g/kg体重，400mg/(kg·天)连用5天，根据病情可每月重复1次。IVIG可减少SLE合并血小板减少患者出血风险，并增强机体免疫功能，减少皮质激素用量，减少长期大剂量使用糖皮质激素的毒副作用，尤其适用于联合糖皮质激素治疗其它方案不敏感或对免疫抑制剂治疗有禁忌症的SLE合并血小板减少患者。

3.3 羟氯喹 (Hydroxychloroquine，HCQ) [25,28-30]

HCQ对SLE合并重症血小板减少有效，可与激素联合使用，减少激素用量，促进激素减量或停药，减少激素毒副作用；cSLE若无药物禁忌均应口服HCQ治疗。成人剂量平均0.2-0.4g/天，儿童剂量为每日4-6mg/kg。HCQ开始后前8周有效率为27%，治疗5个月后有效率最高，不应过早停药。但对于免疫抑制剂或脾切除无效的难治性SLE合并血小板减少患者效果不佳。HCQ安全性很好，但可能导致视网膜病变，建议每6-12个月进行一次眼科检查。

3.4 免疫抑制剂[25,31，32]

用于SLE合并血小板减少，尤其激素长期不能缓解或激素依赖的难治、复发性血小板减少患者，常用免疫抑制剂包括环磷酰胺(CTX)、霉酚酸酯(MMF)、硫唑嘌呤(AZA)、环孢素(CSA)、长春新碱(VCR)等。CTX剂量0.75-1g/m2，每月1次，至少连用4个月，或500mg/m2，每2周1次，共用3个月；儿童用药为500mg/m2，每月1次， 连用6个月后改为每3个月1次。血小板计数在用药2-18周内增加，长期缓解率高。其主要副作用包括性腺损害、出血性膀胱炎，少见骨髓抑制致粒细胞减低或全血细胞减少，对于青春发育期的青少年有药物禁忌症。MMF剂量以每天250mg-1g开始，其剂量增加到最大2g；儿童10-30mg/(kg·天)，分2次服用。AZA剂量0.5-2.0mg/(kg·天);CSA剂量3-5mg/(kg·天);VCR剂量每次1-2mg，每周1次，可有效提升血小板计数、减少糖皮质激素用量。对于临床糖皮质激素减量过程中或激素长期用药过程中出现的血小板计数减少，应根据患者个体情况选择适合的免疫抑制剂辅助治疗，青春期青少年应特别关注药物毒副作用，慎重选择免疫抑制剂。

3.5 达那唑(Danazol)[23]

用于难治性或激素依赖性SLE合并血小板减少，剂量选用每次200mg，每天3次。

3.6 血小板输注[15]

对于SLE合并免疫性血小板减少患者，临床不主张积极输注血小板，若伴发活动性出血、需行有创性操作、血小板<10×109/L可考虑输注血小板。

3.7 生物制剂

3.7.1抗CD20单抗[33，34]：利妥昔单抗 (Rituximab，RTX)为人鼠嵌合型抗CD20单克隆抗体，常用剂量375mg/m2，每周1次，4周为一疗程；亦可200或500mg/m2，每周或每2周1次，1-3次为1疗程；RTX每周一次100mg，连续4周，60%的SLE患者在12周时出现完全缓解。RTX联合激素治疗，可减低激素用量，若治疗过程中出现血小板减少复发，可采用激素冲击治疗，1周内可达到完全或部分缓解。主要不良反应为输液过敏反应、感染，少数可致免疫球蛋白减低而加重感染风险，必要时给予输注丙种球蛋白治疗。奥法木单抗(Ofatumumab)为抗CD20 B细胞全人源单克隆抗体，由于RTX过敏等输液反应，Lei等[12]应用Ofatumumab治疗SLE合并血小板减少，剂量为300mg/1.73m2，第1天；700mg/1.73m2，第15天，随访8个月，取得完全临床缓解。

3.7.2贝利木单抗(Belimumab，BMB)：De Marchi等[35]报道BMB在SLE合并血小板减少长期维持治疗中取得临床缓解效果。

3.7.3重组人血小板生成素(Recombinant Human TPO， rhTPO)及TPO受体激动剂(Thrombopoietin-Receptor Agonists)：郑朝晖等[36]给予SLE合并血小板减少患者rhTPO 15 000U/天，皮下注射，并联合应用糖皮质激素，连续观察3周或4周，取得良好临床缓解率。cSLE合并血小板减少，采用rhTPO 300U/(kg·天)，皮下注射14天，同时联合激素治疗，也显示出良好安全性和显著临床效果[37]。艾曲波帕(Eltrombopag)是一种非肽类TPO受体激动剂，可与TPO受体的跨膜结构域结合，刺激骨髓巨核细胞增殖和分化，每次25mg-75mg口服，每天1次；罗米司亭(Romiplostim)是能够结合TPO受体的合成肽，每次1-10μg/kg，每周1次皮下注射；Magnano等[38]采用罗米司亭、艾曲波帕按此剂量成功治疗数例SLE合并难治性血小板减少症，并有良好用药安全性。

3.8 血液净化

包括血浆置换、免疫吸附两种方式，临床已将血浆置换作为危重SLE合并重度血小板减少的常规治疗方案，明显降低了患者死亡率。Prasun等[39]报道了3例cSLE合并重度血小板减少且伴发肺出血、肾损伤、血栓性血小板减少患者，经血浆置换取得临床完全或部分缓解。

3.9 脾切除

外周血小板的破坏主要在脾脏，脾切除是SLE合并难治性免疫性血小板减少的替代治疗方案，腹腔镜下脾切除的术后感染、出血或血栓事件发生率明显减少，与药物联合治疗可使患者完全或部分缓解率达85%，安全有效[40]。

3.10 干细胞移植

其治疗自身免疫性疾病的机制在于重塑患者的免疫体系。Zhang等[41]对20例(其中SLE 14例)结缔组织疾病合并难治性血小板减少患者进行间充质干细胞移植，出院时或1个月后13例获得完全或部分缓解。大量研究表明干细胞移植已成功用于重症、难治性SLE，给患者带来新的希望。但远期疗效仍需大样本、多中心、随机、对照的临床研究进行验证。

4 小 结

SLE合并血小板减少在cSLE患者更多见，以血小板减少为首发或孤立症状者，临床诊断相对困难，需要从流行病学、临床特点、骨髓表现等，进行早期诊断。

SLE合并血小板减少的发病机制可能与遗传基因易感性、多种抗血小板或影响血小板生成、加速血小板破坏或消耗的自身抗体、感染、药物等因素相互作用，最终导致血小板破坏、消耗或抑制血小板生成使血小板减少相关。临床治疗SLE相关血小板减少的一线药物为糖皮质激素，对难治或反复血小板减少患者可在糖皮质激素治疗基础上，采用IVIG联合一种或两种免疫抑制剂等药物治疗。利妥昔单抗等生物制剂及干细胞移植等新的药物和方法，已用于SLE相关血小板减少，近期疗效尚可，但其远期效果和安全性等仍需继续深入研究。