住院医师规范化培训的探索与改进

王晓雪

（中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004）

住院医师规范化培训（以下简称“规培”）是毕业后医学教育的重要组成部分，是临床医师提高实际诊断和治疗能力的必要阶段[1]。2014年1月17日，国家卫生计生委等部门发布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，该文件的发布是促进我国住院医师规范化培训工作由量变到质变的里程碑，标志着我国住院医师规范化培训工作全面拉开帷幕[2-4]。中国医科大学附属盛京医院作为国家级住院医师规范化培训基地，经过二十余年的摸索实践，在规培的道路上不断探索与改进，始终注重住院医师的岗位胜任力培养，力争培养出高水平医学人才，现介绍如下。

1 构建规培管理体系，完善规培管理制度

为了更好地开展和管理规培工作，我院设立专门职能部门和专职人员具体负责住培工作，实行院长“一把手”负责制，分管院长具体负责，构建“领导小组与管理委员会、毕业后培训部、专业基地、三级学科”四级架构，形成了统一领导、相互配合、齐抓共管、科学合理的运行机制。各专业基地设立规培管理小组，由基地负责人、规培主任及规培专职秘书组成，主要负责政策执行、过程管理、教学实施及培训考核等。根据国家相关文件精神，结合住培工作实际情况，不断完善规培管理制度，包括人事管理制度、导师制度、培训督导机制及考核管理办法等，为住培工作的顺利开展提供政策依据。

2 建立学员电子培训档案

随着培训基地住培学员人数的不断增长，而规培专职管理人员有限，传统的人工管理方式很难实现实时动态管理，且规培工作琐碎而复杂，其管理工作涉及学员招录、日常管理、培训及考核等多个环节，以信息化手段管理促进住院医师规范化培训工作的规范化，可极大地简化管理流程，提高管理效率。为此，我院建立基于医院办公自动化网络的住院医师培训管理系统，记录学员培训过程，形成电子培训档案。目前，国外已有较多研究将电子学档应用于住院医师培训的综合评价过程中，且通过对比分析，发现电子学档能够真实有效地评价出住院医师的能力水平[5-6]。我院住培信息管理系统根据端口划分，系统主要包括用户管理、轮转系统设置、轮转信息管理、考核评价管理、学员学习档案记载、360度评价等模块。根据系统功能，本系统共分为7个主要的功能模块，包括基础信息维护、临床轮转管理、电子学习档案、培训考核、网络理论学习与考试平台、指导教师管理、统计分析功能等[7]。该系统经过十余年的探索，逐步完善平台功能，累计已有3 000余名住院医师通过使用本系统完成培训过程。目前，同时使用该系统的包括1 500名左右的住院医师和1 000余名指导教师，覆盖全院所有科室。通过对学员建立电子培训档案，可以实时了解、跟踪、评价住院医师整个培训过程中的学习活动，更有利于规培工作的开展和改进。

3 加强师资队伍建设，健全教学激励制度

研究发现，住院医师指导医师的水平和能力是决定住院医师规范化培训质量的关键[8]。因此，加强带教师资队伍的建设在住院医师规范化培训中尤为重要。研究表明，住院医师规范化培训师资中自身参加过住院医师规范化培训和取得过师资培训合格证的师资带教能力和效果更优秀[9]。我院严格指导教师准入制度，对符合带教资格的教师进行院内师资培训，经过评估及考核合格后持证上岗；鼓励及支持指导教师外出参加师资培训班学习，通过座谈会的形式把宝贵的住培经验引进来。2018年，派出指导教师参加省级师资培训104人次，国家级师资培训51人次。通过参加师资培训，加强了带教医师对住院医师规范化培训的了解和认识，有助于师资带教水平的提升。同时，完善激励制度，激发规培指导教师的积极性和主动性。每学年基地均对指导教师带教情况进行评估，对评选为“优秀指导教师”称号的予以奖励，对无责任心、带教热情差的指导教师予以淘汰。为客观衡量规培工作完成质量，我院将带教情况、考核成绩与绩效考核和职称晋升挂钩，激发教师临床带教积极性。

4 加强住院医师规范化培训过程管理，切实提高培训质量

4.1 加强教学活动的实施与督导，开展规范的教学查房

教学查房是临床教学的重要环节，是培养医学生临床思维方法、操作能力、交流沟通能力和语言表达能力的重要途径[10]。因此，教学查房在住院医师规范化培训中具有重要作用。在2017年国家住院医师规范化培训基地评审中，发现我院普遍存在的共性问题是教学查房不规范，为此，我院毕业后培训部采取一系列的整改措施：（1）聘请专家开展住院医师教学查房讲座，讲授如何进行规范化教学查房；（2）教学查房开始扫描二维码填写基地及科室，毕业后培训部在后台收到微信提醒，对基地进行检查，对查房质量进行评价，并将发现的问题反馈给基地；同时基地在教学查房结束后扫描二维码上传照片存档；（3）根据实际举行的教学活动予以薪酬补助，并将科室和临床医师的带教情况纳入年底基地综合考评，以此调动指导教师的积极性，促进教学质量的提高。同时，每学年举行教学查房竞赛，采取基地内部选拔、院内PK的形式进行，并全院播放优秀教学查房视频，大幅度提高我院教学查房质量。

4.2 严格管理培训过程，切实提高培训质量

过程质量管控仍是住院医师规培工作的重中之重，是影响培训效果的直接因素[11]。

4.2.1 加强技能培训 根据《临床住院医师规范化培训大纲》制订严格的临床技能培训计划，采用分层次分级别的阶梯式培训，规培第一年主要以执业医师技能考核操作为主，规培第二年侧重于临床思维和专科技能培训，第三年侧重岗位胜任能力，通过这种方式培训，大大提高了我院住院医师的临床技能。

4.2.2 开展基础知识讲座 通过问卷调研选取学员感兴趣的课程，通过专业板块分段教授，比如输血专区、影像板块、检验专区等，指导教师结合临床病例进行讲解，大大地提高住院医师的学习兴趣及积极性，加强了对基础知识的学习与理解。

4.2.3 培养科研能力 临床能力是住院医师规范化培训的重点，但科研能力也是住院医师培养过程中必不可少的内容；想成为一名优秀的住院医师，科研能力则显得尤为重要[12]。现有的住院医师规范化培训大幅提高了规培学生的临床技能，但是对于科研能力的提升稍显不足[13]。提高科研能力可以从以下着手：指导教师在规培第一年培养住院医师科研兴趣，教授相关基本科研手段；住院医师广泛阅读中英文文献，了解本专业领域前沿发展方向，积极寻找科研灵感；主动参与到导师的科研工作中，培养科研思维，建立自己的研究方向；通过月报会的形式向导师汇报工作进展，根据导师的指导建议不断改进；积极参加国内外本专业领域权威会议，认真聆听并感受科研的魅力；积极撰写论文，在规培结束前成功发表论文。

4.2.4 提高人文素养 随着传统的生物医学模式逐渐转向生物—心理—社会医学模式[14]，良好的医学人文素养已经成为一名合格临床医生的特质，故医学人文教育是住院医师规范化培训中不可或缺的组成部分[15-17]。住院医培养过程普遍存在“重专业教育，轻人文教育，重专科教授，轻能力和素养培养”的情况。据调查显示，临床医学人文建设在住院医师规范化培训过程中并未受到充分重视[18]。要将人文医学教育逐渐渗透到住院医师规范化培训中：（1）指导教师在临床带教中言传身教，真诚对待患者，带教期间将医学人文知识融入其中，处处体现对患者的关怀与尊重，让规培学员真切地感受到医学人文精神的重要性。（2）以临床真实案例开展人文医学教育讲座，尤其是医患沟通技巧等课程培训。（3）将人文医学教育渗透到临床技能培训中，树立人性化服务理念，有利于医患沟通能力的提高。（4）在日常工作中主动思考医学人文的精神内涵，真正意识到医学人文在临床工作中的重要性，做到尊重生命、关爱患者。

5 完善考核体系，改进考核方式

临床工作任务繁重、医务人员缺乏使得学员将大量时间放在了具体的医疗工作上，加之科室领导、导师工作繁忙，对考核缺乏足够的重视，造成许多规培考核不规范甚至流于形式，无法真实反映规培质量和学员学习效果。因此，建立规范、统一、完善的考核体系，对规培系统建设十分重要[19]。对于住院医师规范化培训，不应盲目追求结业考核通过率的提高，更应注重过程考核和培训质量的提高。过程考核包括日常考核、出科考核和年度考核。

出科考核是检验培训效果的最佳方法，考核制度的制定以及最终是否严格执行，是影响培训结果的主要因素。为此，我院对出科考核采取一系列改进措施。首先，各专业基地三级学科组成出科考核小组，考核包括日常考核、理论考核和技能考核。日常考核包括医德医风、考勤、病历书写及科室临床工作完成情况；理论考核采取统一登录办公网电脑答题；技能考核主要以客观结构化临床考试（OSCE）的形式进行，包括病史采集、体格检查、辅助检查判读、病例分析及基本技能操作，5个考站从不同方面考核学员的临床技能。

年度考核主要以专业基地为单位进行考核，由各专业基地负责人领导考核小组，考核小组由5人组成，组员均为主治医师以上职称且至少一半副高职称及以上人员。考核内容包括：（1）理论知识考核：采取网络统一答题，参照《住院医师规范化培训结业理论考核大纲》，分专业分层次考核，以临床真实病例，侧重考核临床思维能力。（2）专业能力考核：采用多元化、兼有教学和考评功能的评价模式，以真实病例为基础，采用迷你临床演练（mini-cex）+SOAP病历汇报联合考核评价，更能真实反映出住院医师的临床岗位胜任力。（3）技能考核：各专业基地根据专业特点组织专科技能考核。（4）住院医师手册及病历书写质量抽查：包括手册填写的完整性、真实性、及时性等。根据学员手册呈报的病历号，抽查两份病历，进行病历质量评分。各基地对年度考核成绩进行汇总及分析，对住院医师的岗位胜任力进行评价及反馈，从而对住院医师能力薄弱的环节加强培训，进一步提高培训质量。

6 落实学员政策待遇，提高学员福利

经费保障是做好规培工作的重要环节。据调查显示，住院医师规范化培训学员的待遇普遍较差[20-22]，薪酬待遇达不到预期会影响培训质量[23-24]。中央财政将自2014年起对住院医师规范化培训提供专项资金支持，资金补助标准为3万元/人/年。其中的2/3用于补助参培住院医师，1/3用于补助基地和师资。由此可见，国家每年给予的财政补助仍然有限。为了提高学员福利待遇，让学员生活有保障，提高学员培训及学习的积极性，辽宁省财政对全国紧缺专业（妇产科、儿科、精神科及全科）予以每年8 000元/人的补助，除了本单位的基本工资发放，我院对规培人员予以每月2 000元的补助，学员在各科室轮转期间，科室会根据其临床工作情况给予适当补助。同时，还为学员提供住宿及免费WIFI、缴纳居民医疗保险、发放春节电子贺卡，并发放红包，加强对规培医师人文关怀，增强其归属感。

总之，住院医师规范化培训任重而道远，作为培训基地，应该全面贯彻落实国家的规培政策制度，进一步探索规培的新思路，创造属于自己的特色培养模式。我们将继续以提高住院医师的岗位胜任力为己任，夯实培训质量，为社会培养更多高素质的优秀医学人才，推动医疗卫生事业可持续发展。