我国医保“点数法”的实践及思考

林沅锜，许 军，钱力贤，向 前，储雪琴，蒋丽洁

(1.南方医科大学南方医院卫生经济管理科，广东 广州 510515；2.华南师范大学公共管理学院，广东 广州 510631)

“点数法支付” 名称的早期来源于日本，后期在卫生部门的大力推动下，“点数法”开始广泛推行于英国、德国等国家的医保支付方式改革，并逐渐走向国际化[1-3]。医保“点数法”又称总额控制下的按病种分值付费，它将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费[4]。国外研究显示，一方面，“点数法”使医疗保险市场竞争性增强，医保支付准确性增强；另一方面，它使医疗服务市场中不同地区医师的收入得以平衡，进一步提高分配的公平性并避免医师的风险选择。

2017年6月，国办印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，意味着以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革将成为是整个医改的重要工作内容之一[4]。由于按单病种付费、DRGs(Diagnosis Related Groups)付费、项目收费或按人头付费均无法操控医保基金，而医保“点数法”可以适应患者需求提升的现实，也可以保证医保基金风险可控，因此，医保支付“点数法”的推行成为了我国医保支付方式改革的新亮点。前期国外医保“点数法”的实施为我国医保支付改革提供了良好的经验，我国医保“点数法”在国外实践经验的基础上，形成了具有有中国特色的医保基金预算管理体系和医疗服务相对价值体系。本文通过分析我国医保“点数法”的实施情况，总结目前我国医保“点数法”的实践成果和问题，并提出对我国医保“点数法”实施的改进建议，进一步推进我国医保支付方式改革提供参考。

1 我国医保“点数法”

2017年，国务院办公厅出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，预示着以DRGs为基础的按病种付费方式，以及与点数法相结合的区域性医保基金总额控制应是未来我国医保支付方式改革的发展方向。《意见》出台后，有资源条件的地区开始积极探索点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合的支付方式，如金华市、东营市和淮安市等。基于总额预算控制下，点数法主要有3种模式：医保人次点数法、病种点数法和区域医保人次点数法。医保人次点数法比较粗放，且各家医疗机构需增加患者服务数量才能保证预算切分不吃亏；病种点数法比较细化，但测算较为麻烦，成本高；区域医保人次点数法按照医保区域人次测算，与医保人次点数法基本相同。3种模式都存在一定缺陷，使用哪种模式来进行医保支付方式改革目前还未有一致定论。面对医保支付改革引领，各个地区开始了探索与实践。

1.1 台湾地区医保“点数法”

中国台湾地区较早引入医保支付的点数法，发展得较为成熟。台湾地区“点数法”基于DRGs的规范化，医保将根据不同疾病组历史费用比例确定，进而换算出每个疾病组的点数，并以疾病组点数来分配区域内的医保基金。

1.2 金华市医保“病组点数法”

金华市医保支付改革的核心称为“病组点数法”。病组就是疾病分组，金华市确定疾病分组呈逐年累加趋势。病组点数是根据某一疾病的平均花费确定该病在所有疾病中的相对权重[5，6]，每收治一个病人即获得相应的点数，一年中的点数之和对应的是医疗机构的年服务总量，医保局根据医院年服务总量及每点的基金价值(每点基金价值=总预算/总点数)来支付医保基金。

1.3 东营市医保“病种分值点数法”

山东省东营市确定等级系数，按照不同级别医疗机构的医保基金平均支出比例关系，如一级、二级、三级医疗机构的等级系数分别定为0.3、0.6和1.0。东营市用于按病种分值结算的总额预算确定办法=年度基本医疗保险基金总收入-风险基金-普通门诊支出-门诊慢性病支出-异地联网结算支出-星报销支出-大病保险支出-病种分值结算外的住院支出[7]。

1.4 淮安市医保“病种点数法”

淮安市病种点数法，通过了解不同医疗机构对等级系数确定的看法来确定等级系数，即以主观认定的方式确定系数水平。目前各级医疗机构的折算系数分别为：一级医疗机构0.6，二级医疗机构0.85，三级医疗机构1.0。淮安市用于按病种分值结算的总额预算确定办法=当年医保基金总量-个人账户划拨等项目-综合调节金-门诊特定项目-驻外转外人员医疗费用[7]。

1.5 中山市、清远市医保“病种分值点数法”

广东中山市、清远市作出规定，先将病种分值作为基金付费的权重参数，根据确定的常见病种实际住院次均费用的综合除以常见病种的病种数后，确定病种的固定参数；其次，再根据常见病种近3年病例的住院费用计算出病种的“初始病种分值”，征求医疗机构意见后组织医疗机构专家进行评议，给定病种分值，然后确定各医疗机构系数。每月将上月基金应付总额的90%预付给医疗机构，年度结算按付费总额和病种分数计算，病种分数等于病种分值乘以医院系数。

1.6 银川市医保“病种分值点数法”

银川市医保中心自2015年起开始实行按病种分值付费的方式与定点医疗机构结算，取得良好成效。银川市按病种权重分类，赋予各病种一定的分值，并按类别确定不同级别医院的等级系数，再考虑与考核系数的动态平衡，实现最终的结算支付。银川市的测算方法使医保费用结算常态化、公式化，能通过分值和考核系数等指标引导正确就医和资源合理分配。

目前，辽宁、安徽、浙江、陕西等省也相继出台了关于医保支付的新文件，将“点数法”作为此次医保支付改革中的新焦点。“点数法”的实施在一定程度上促进了分级诊疗制度的实施，但它也存在一些潜在的问题。

2 我国医保“点数法”的实践成果和问题

区域实行医保“点数法”通过点值的调整，促进了医院之间的竞争，确保了医保基金风险可控，取得了一定成就，但同时存在一些问题。

2.1 我国医保“点数法”的实践成果

2.1.1 医保基金预算分配相对公平

以往医保基金按照传统的预算分配模式，有失公平且容易引发异议和腐败产生。随着医保支付方式改革的全面推行，“点数法”依据医疗机构等级系数来确定病种在不同级别医疗机构结算时的点数值，一定程度上解决了原来医保基金分配不合理的窘境，促使医保基金预算分配的相对公平性。

2.1.2 医保资金使用效率大大提升

医保“点数法”模糊了医疗机构收入与病种费用之间的关系，按病种分值来计算每家医疗机构最终获得的医保基金支付额度，将统筹区域内所有医疗机构的利益连在一起，使医疗机构最终获利情况与其它医疗机构的诊疗行为是否规范密切相关，彼此之间相互监督和约束力加强。引入内部控制机制，使医院之间存在竞争与合作关系，医保资金使用效率会大大提升。

2.1.3 点数变动调整使基金风险可控

点值是根据各医疗机构所提供服务的总点数，基于地区医保基金支出预算指标，综合测算得出每个点的实际价值，然后各家医院结合服务量乘以点值就是最终的医保收入。“点数法”点值变动调整会按照区域全部的医疗项目、病种、床日等，进行点数设计，总点数与医保基金相对应[8]。医院受限于医保局的基金控制，对于制约过度医疗有重要作用。

2.1.4 配套绩效考核措施不断完善

“点数法”的应用不仅是简单地按照点值去确定医保基金，还有药占比、耗材比、均次费用、满意度、人头人次比、平均住院日、CMI、自费率等绩效考核措施作为调味剂。“点数法”医保支付制度刺激粗放式规模增长的收支结余和项目提成模式，倒逼医院转向“内涵质量效益型成本管控”为主的新绩效模式来适应“点数法”医保支付制度改革，顺应医疗改革新时代[9]。

2.1.5 倒逼医院加强成本管控

“点数法”是从按照项目后付费向预付制付费的转轨。同样的点数和点值，医院成本过高，医院就可能亏本，即医保基金是按病种的平均医疗成本支付费用的，过度医疗服务所产生的不合理费用则要由医疗机构来承担。因此，医保“点数法”倒逼医院必须加强成本管控来保证医院的“不亏损”。

2.2 我国医保“点数法”存在的问题

2.2.1 等级系数难以确定

医保“点数法”为纠正病种分值按地区医院平均分值界定各医院分值的偏差，试点地区引入了医疗机构等级系数，同一病种的平均分乘以等级系数之积为该病种在不同级别医疗机构结算时的分值。通常来说，医疗机构级别越高，等级系数越大[10]。但等级系数设定的公平合理是至今仍未解决的难题。关于等级系数的确定，实践中主要使用的方法有3种，每种方法都存在一定的缺陷：专家评定法受主观人为因素干扰，不能准确反映客观情况；平均数据对比法对数据质量要求高，计算量大；征求意见法以主观认定的方式确定系数水平，有失偏颇。因此，设计一套能够将各种医疗机构相关影响因子统一纳入的数学模型来确定等级系数迫在眉睫。

2.2.2 医保机构监管力度弱

“点数法”下，医疗机构诊疗的病种数量越多，意味着病种难度系数越高，即总分值就越高，最终能够获得的医保基金支付份额也越多。一方面，由于诊疗行为很复杂，明确界定某种诊疗行为是否合理存在难度，再加上监管技术和力量不足、市场竞争的压力、医疗机构制造医疗需求的能力，很容易诱发医疗机构人为地虚增分值。另一方面，点数法对医保机构的管理能力提出很高的要求。特别是审核能力，监管机构需及时准确地核查出违规的诊疗行为，避免出现大量医疗机构弄虚作假的现象。但目前医保机构的审核能力有待加强，仍存在着人力不足、成本高的问题[11]。

2.2.3 存在医疗服务质量下降风险

医保“点数法”的实施有可能诱使医疗机构医疗服务质量降低。一方面，目前疾病分组比较粗糙，病种分值的确定还不能密切地与诊疗手段相匹配；另一方面，对于同一种疾病，诊疗手段的不同会导致住院费用出现较大差异。选择先进的诊疗技术有利于患者治疗和康复，但医疗机构将承担高额成本；按第一诊断来确定疾病分值，医生和患者对医疗技术手段的选择将会受限。由于技术和服务的价值得不到体现，医疗机构有可能倾向于降低医疗技术难度、控制医疗费用。因此，医疗机构将丧失追求技术进步和医疗服务质量的动力，出现医疗技术的选择性退步和医疗服务质量下降。由此将会导致医患矛盾加剧，患者倾向于异地就医，医疗保险基金支出费用高、愈发不可控，医保付费制度改革将更加难以推行[12，13]。

3 进一步完善我国医保“点数法”的建议

我国医保“点数法”的实践表明：医保”点数法”可提升医保资金使用效率、有效控制医疗费用、引导医疗机构加强成本管控和完善绩效管理措施等行为。目前，在我国医保“点数法”实践过程中出现的问题可以通过进一步精细化管理来解决。在国家推动医保支付方式改革的指导下，应汲取国际上医保“点数法”的成功经验，进而完善我国医保“点数法”的政策设计。

3.1 设计一套能够准确计算等级系数的数学模型

目前实践中等级系数的确定方法都存在不同程度不同方面的缺陷，等级系数缺乏公平和合理引发众多医疗机构管理者的不满。目前来说，设计一套能够将各种相关疾病影响因子统一纳入的数学模型，使等级系数尽可能准确地反映各级医疗机构诊疗质量、技术、成本等信息，是比较科学和合理的。此外，还应适应分级诊疗的政策目标，调节点数值的设定。如对于常见病和多发病，在三级医疗机构、二级医疗机构和一级医疗机构设定相同的点值，以鼓励常见病和多发病在基层医疗机构的诊治；对于疑难重症，应设定较高的点值，使得三级医院能够聚焦于高难度系数的疾病的诊疗。等级系数设定合理，能够准确反映客观情况，将推动医保“点数法”顺利推行，对医保支付制度改革具有重要意义。

3.2 加强医疗总费用监控

对医疗总费用监控需要层层落实监控责任，注重环节管理，主要包括以下几点：一是对辅助性、营养性等高价药品不合理使用情况和典型单病种费用实施重点监控，遏制医疗费用不合理增长势头。二是大力改善医疗服务，重点做好预约诊疗、日间手术、结算服务、优质护理等工作。三是在医护薪酬上，逐步提高医务人员收入待遇和医疗机构人员经费支出占业务支出的比例。院长的绩效工资可由政府办医机构确定。四是采取多种形式推进医药分开，组织医疗机构开展处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息共享试点，不允许医院限制处方外流，患者可自主选择购药方式。此外，将医疗机构患者的自付比例作为考核医疗机构和支付医保费用的指标，也可达到加强医疗总费用监控的成效。

3.3 加强医疗质量监管

我国医保“点数法”采用的是浮动点值法，但无论点数价格以何种方式确定，医疗机构医保支付总额与提供的医疗服务数量有直接关联，因此可能会出现真实诊断与分值不匹配的现象。医生可能会采用低成本且落后的治疗手段，而拒绝某些必要医疗服务的提供，也可能倾向于增加患者自付费用，从而加重患者负担。因此，要加强对于医疗服务的监管，可以对医师的医疗诊断进行定期抽检并进行同行评议。对费用异常的病种，医疗机构也应申请专家评议并讨论处理方案；对违规的医务人员，采取一定的惩戒措施来避免类似不良事件以及医疗事故的发生。此外，医保的监督管理机制除医保常态的稽核制度之外，应当还有考核指标体系、质量保证金机制、病种分值对照诚信机制、智能审核和监控系统和医疗机构服务行为互审机制等，以保证医疗服务质量。

4 结语

当前，我国基本医疗保险体系虽然已经基本实现全民覆盖，但也面临着医疗费用不合理增长的问题。与此同时，医保支付方式制度改革正在推行并不断深化，以期达到能保障患者的医疗待遇，又能维持医疗保险制度可持续发展的目标。我国多个试点地区开展了医保“点数法”的实践，取得一定成效但同时也存在一定缺陷。今后医保部门应精确等级系数的确定、加强医疗总费用控制和加强医疗质量监管，使医保“点数法”顺利推行，加快医保支付方式改革的发展进程。