以健康为中心的我国公立医院激励机制探讨

王曼维，李 悦，高学成

(1.北京积水潭医院，北京 100035；2.国家卫健委医疗管理服务指导中心，北京 100810)

《“健康中国2030”规划纲要》提出，要以人民健康为中心，构建整合型(Integrated)医疗卫生服务体系。公立医院作为我国卫生服务体系的最关键一环，其行为准则和价值取向将直接关系到“健康中国”建设的成功与否。上世纪70年代推进结构性改革后，原有的国有医疗服务体系已不再能保障国民避免健康风险，也无法保证为医疗卫生服务提供充足的资金，所以公立医院逐步获得财务管理的决策权并开始自主经营。两项初衷良好的政策，却出现了不良的后果。一是为调动医生提供诊疗服务的积极性，公立医院通过各种手段将医生的收入与其创收挂钩；二是政府为了保证基础药物和基本医疗服务的可及性，强制性定低了这些服务和药物的价格，而较贵的治疗项目和药物的定价则有很高的利润率。一份大样本住院病例调查发现，其中一组慢病患者中约20%是不需要住院治疗的[1]。可以说，由于扭曲的价格体系和不当的激励机制，我国公立医院已经逐步背离了“以健康为中心”的初衷。为此，有必要对公立医院激励机制的变革进行探讨，引导公立医院逐步回归公益性，为健康中国建设贡献力量。

1 公立医院激励机制变革的紧迫性

1.1 宏观卫生服务费用压力日趋严峻

我国1994年的卫生总支出是2200亿元，2014年达到了3.17万亿元，增长了14倍[2]。世界银行的预测表明[3]，如果我国保持现有的公立医院激励机制不变，我国的卫生费用2015-2020年的年增长率将达到9.4%，而同期的GDP年均增长预计为6.5%。2030-2035年，预计GDP的年增长率将进一步放缓，但卫生费用年增长率仍将高达7.5%。卫生支出占GDP的比重将从2014年的5.55%上升至2035年的9%以上。继续现有模式，超过60%以上的增长都将来自于住院服务，住院费用将增加7.915万亿元。一方面我国健康水平亟需提高，另一方面卫生投入却不能保持高速增长，这一矛盾对我国公立医院激励机制提出了严峻的变革要求。

1.2 医院规模持续扩张，占据的卫生支出持续增加

在不当的激励机制刺激下，我国1980-2000年医院床位数翻了一番(从119万张增至217万张)，随后的短短13年里又翻了一番(2013年达到458万张)[4]。虽然我国医院规模起初基数较低，但医院规模的扩张却与国际趋势相悖。在过去10多年里，除韩国外，多数经合组织国家大幅减少了医院床位数，有的国家降幅高达30%，但我国目前千人床位数已高于加拿大、英国、美国和西班牙[5]。我国的住院率从2003年的4.7%迅速上升至2013年的14.1%，年均增长11.5%[6]。2013年，我国二级、三级医院的住院量是2003年的三倍[7]。目前，医院占我国卫生总支出的54%，而经合组织的均值为38%[5]。如不对现有公立医院激励机制进行变革，医院所消耗的卫生费用占比会越来越大。

1.3 公立医院健康产出的效率低下

我国卫生总支出占GDP的比重在2010-2015年的增长率高于同期经合组织国家和其他金砖国家。2015年我国人均期望寿命为76.2岁，只比2010年提高了1.5岁，仅略高于同期全球的平均增幅(1.3岁)[8]。表明我国卫生费用激增的同时健康收益增长却不明显，也即巨大的投入没有换来健康水平的大幅提高。究其原因，在于我国公立医院由于激励机制的不当导致效率较为低下。效率低下源于公立医院激励机制的一些具体特点，比如按项目付费的支付方式，缺少有效的转诊制度和分层共付制度，不当的价格体系对药品和高科技手段较为有利而对医疗服务定价太低；卫生人力和其他资源集中在城市地区，医务人员的薪酬水平与基于服务量和创收的奖金挂钩。一些保险基金已出现赤字，无力承担报销费用，如三明市在推行公立医院改革前医院费用年均增长接近50%[9]。

1.4 卫生服务质量难以得到提高

由于不当的激励机制，公立医院没有足够的条件或动力持续提高卫生服务质量。在不同层级的医院，其原因在于：在三级医院，由于不当激励机制的刺激，医院规模不断扩大、医生接诊量持续增加，随即出现大处方、过度治疗、医生护士态度不好、不认真、问诊时间短等现象，以及抗生素和静脉注射滥用等问题；在基层医院，由于三级医院的虹吸效应，基层医院就诊人数不断下降，医务人员缺乏足够临床实践锻炼的机会，导致其诊断、治疗常见病的能力不足。另有研究表明[10]，基层缺少称职的医生、服务质量整体不高，造成不必要的住院增长趋势。

2 公立医院激励机制变革面临的关键挑战

我国从2009年开始大范围医改，未对30年来所保留的不合理供方激励机制进行触及，即使有所涉及也没有进行根本性的改革。卫生系统内在的激励机制支配了供方行为并影响了购买的医药卫生产品和卫生服务的性质和范围。虽然国务院在2009年、人力资源和社会保障部在2012年的改革指导方针一再强调战略购买卫生服务和激励卫生服务机构改变行为的重要性，但在整个卫生系统层面上，这些负面激励机制带来的根本问题仍未得到解决。

2.1 扭曲的供方激励机制

2.1.1 对公立医院的直接财政补助较少

我国公立医院的筹资来源主要有3个：财政直接补助、医疗保险付费和包括药品加成收入的服务收费。我国政府对3个社会保险中的2个(新农合和居民医保)保险的缴费给与了大量补助，总体上个人自付的部分已经显著下降，但是相对于经合组织国家和许多中等收入国家来说，医疗服务个人付费的比例仍较高，这可能会影响到居民整体支付能力和满意度。《2017年我国卫生统计年鉴》显示，2016年财政补助仅占我国医院总收入的14.6%，较少的财政直接补助使得公立医院更加倾向于增加卫生服务量，以获取医疗保险支付和通过服务项目收费。

2.1.2 按项目收费机制仍然普遍存在

鉴于缺乏对医院支出总额强有力的预算约束和对高科技和高价治疗的价格管控，还有占主导地位的按项目收费机制(鼓励提供更多的服务和更昂贵的治疗)，医院从保险和病人身上寻求收入最大化导致了医院的过度医疗，并不断扩展价格高昂的治疗服务[11]。这些治疗或许是医院收入的重要来源，但对患者健康状况改善贡献甚微。在这种情况下，医院通过为医生设置其绩效工资与医院收入挂钩的奖励制度，通过医生来创收。最终的结果是公立医院不再把追求公益性作为第一行为准则，转而过渡追求利润。卫生领域的资源被医院再分配到能够产生利润的地方，而不是以患者的健康为中心提供服务。

2.1.3 不合理的服务收费定价政策

被服务购买方广泛使用的服务收费定价政策对有些服务如健康促进、预防保健和挂号费用的定价低于成本，而有些服务譬如昂贵的诊断检查的定价则高于成本，促使公立医院过度提供利润高的卫生服务，偏离了其保护公众利益的首要目标。要保障公众利益，医院应该节约使用公共资源，努力使用最少的资源来改善患者健康。然而，在当前的收费政策下，医疗机构提供预防保健和健康促进服务的利润率最低，这些服务往往被忽略，即使是简单的健康问题，医生更愿意多开抗生素和静脉注射。在2009年新医改之前，我国75%的普通感冒患者和79%的医院患者都被开了抗生素，这一比例超过国际平均水平的2倍，并导致医疗支出上涨[12]。

2.2 资本密集型投资的负向激励

为了保证持续获得提供检查和治疗服务获得的利润，医院需要大量投资高新技术和医疗设备，必须在这些投入赚钱之前，获得大量患者来分担固定成本。公立医院作为卫生领域的权威中心以及政府的象征，都具有进行资本密集型投资的强烈动机。再加上追求利润的驱动，处于资本投资优势地位的级别高的医院持续扩张，吸取越来越多的物质、资金和人力资源，下级医院无法在技术水平上与上级医院进行竞争。最终导致资源充裕的三级医院与资源贫乏的下级医院角逐，对下级医院提供高质量的医疗服务的能力形成负面影响，并促使医生谋取收入前景更光明的三级医院的职位。患者更愿意去高级别医院就诊，导致上级医院人满为患而基层医疗机构资源闲置的低效局面。在这种情况下，在我国，大医院(三级医院)占全部医疗卫生支出的份额，1990年是56%，2012年上升至63%，与此同时，乡镇医院的份额从11%下降至6%，而门诊的份额从21%降至9%[13]。

2.3 对需方的负向激励

虽然不同级别的机构患者自付比有所差别，同样的治疗基层医疗机构的报销比例高于上级医疗机构(如对同样的手术二级医院的报销比例高于三级医院)，但由于上下级医疗机构服务质量的差别，报销比例的区别不足以抑制患者越过基层医疗机构直接去三级医院就诊，因为三级医院的服务质量高于基层机构。最后，鉴于级别高的医疗机构往往能吸引更多的专科医生且配备了更多的高科技设备，即使是非常普通的治疗，患者也非常愿意去级别高的医疗机构。这种选择的结果是大医院人满为患，患者等候时间长，提供服务的边际成本更高，医生为每名患者提供服务的时间越来越短，更多地使用高科技诊断工具，因此产生了效率低下和费用的增长。

3 公立医院激励机制的变革建议

政策制定者、行政管理者和学界一直在艰难地寻找公立医院激励机制变革的解决方案。本文结合国际上的成功经验和国内各地近年开展的试点成果，提出我国公立医院激励机制变革的几点建议。

3.1 全面推行预付制(PPS)

我国的服务提供者(医院)，其收入主要来自3个来源：一是病人自付，该部分按服务项目收费；二是医保支付，该部分逐步转向预付制；三是政府直接财政补助，该部分与提供公共服务产品和投入要素挂钩。建议将前两个来源都统一在同一个预付制方式下付费，可以大大增加预付制正向的激励作用。可采取以下措施将预付制推向全国：①对已有的预付制试点进行系统评估，并将成功经验复制推广到各省市；②病人自付部分也要一并实行预付制；③允许供方保留任何施行预付制后的节余；④建立可以同步评估现行的及新的支付方式改革的监测评价机制。值得注意的是，从按服务项目付费转换到预付制或者其他综合支付制度，正可以解决医疗服务的不合理定价和不恰当的经济激励等问题。因为，支付制度的改变可以使经济激励从靠单项服务获利转变为更加高效地利用资源为病人提供服务。短期来讲，我国可以考虑调整没有反应医务人员劳务价值的不合理定价机制，但这也不能从根本上消除过度提供服务的动机。同时，我国在制定医保对供方的付费费率时，需要考虑到政府对供方直接提供的补贴对费率的影响。

3.2 在服务网络中规划统一的支付激励机制

同一医疗服务网络内部(如一个省之内)及不同网络之间实现支付制度横向和纵向的一致性，可以增强支付制度对期望的服务行为改变的激励作用。美国2009年在马萨诸塞州实施新型服务质量合同已经及马里兰州2011年实施的服务优先以患者为本的医疗之家项目(Care First’s Patient-Centered Medical Home)都成功地在医疗机构服务网络中实施了改进质量，减少浪费和不必要服务的供方支付方式[14]。如果能够确保在整个医疗服务生产提供过程中，这些制度从基层到三甲医院都得到始终如一的贯彻，而且所有服务提供方，包括医院、医生、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室都应用类似的激励机制，供方支付机制才可以实现最佳效果。调整激励机制可以采取不同的的做法，其中一些做法我国已开展试点。实现这一目标要采取的主要行动包括：①分析各省内不同医疗保险制度采用的激励机制，发现一致点与不同点；②根据分析结果，确定应采取的纵向与横向整合的战略；③在中央和省一级指定一个部门负责改革的实施并开展同步评估。

3.3 改革卫生服务项目定价策略

对于医保覆盖的服务，每项服务支付标准的设定，应该依据最适合提供这项服务的那个层级的医疗机构提供此项服务的成本来设定。换而言之，如果认为某项服务最好由区一级医院提供，且区级医院有能力提供，那么对区级医院按病种付费的支付标准就应该是医保对所有医院此项服务的支付标准。如果某种服务只有三甲医院有能力提供，那么预先设定基于病例组合调整后的每病例支付标准，然后在双方认可的总额预算上限之下据此进行支付。对于医保报销范围之外的服务，收费标准应该加以调整，使之更贴近服务成本。实现此改革目标所须采取的主要措施包括：①确定各级医疗机构(社区、乡镇、及城市里的二级和三级医院)适宜提供的服务的清单；②重新评估各级医疗机构的报销补偿政策，如果病人到三级医院接受可以在基层开展的很基本的服务，就应设定高得多的起付线和自付比；③强化各级医疗机构开展本级所应提供的服务的能力；④制定宣传策略，告知患者新的报销补偿政策。

3.4 增强医保管理机构的战略购买力

整合不同的医疗保险制度可以提高保险待遇的公平性，并打造一个强大的能够控制服务供方行为的服务购买方。2018年3月，国家医疗保障局组建成立，但其医保管理和战略购买力暂时还未得到整合和强化。部分地区已开展的试点经验值得参考。如有我国的几个省，地市已成功合并两个或以上的基本医疗保险制度，最为显著的是城镇居民基本医疗保险和新农合的成功合并。以重庆九龙坡为例[15]，建立了一个机构统一管理城镇职工(UEBMI)和城乡居民基本医疗保险(URRBMI)，不同保险制度的待遇水平更加趋同，且使用同样的医疗机构监测系统。依据总额预算对住院患者服务费用进行报销，占医保基金总支出的70%。门诊采取按病种付费和按项目付费，分别占医保基金总支出的10%和20%，每医疗机构的总额预算按月进行结算和支付。这些案例体现了不同医保制度在管理实施上实现的实际融合，保险部门可以依据上年度所确定的绩效指标开展绩效评估，并在次年的第一个季度进行年度总结算。此外，强化保险基金的管理能力有助于帮助他们成为卫生服务的战略购买者，以增强卫生服务议价能力，促使包括公立医院在内的卫生服务提供者将其行为方式转变为“以健康为中心”。