胎儿镜下治疗复杂性单绒毛膜双胎的手术护理配合

王 姗，王彦林，杲 丽，华人意，张 艳，孙金铃，吴 怡，赵欣荣

（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院，上海 200030）

随着辅助生殖技术的推广与应用，多胎妊娠数量逐年增加，双胎妊娠中30%为单卵双胎，单卵双胎中75%为单绒毛膜双胎（monochorionic twin，MCT），单绒毛膜双胎风险较高，会出现围产期胎儿死亡、早产及胎儿生长受限等并发症。当单绒毛膜双胎出现双胎输血综合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTs）、 双胎反向动脉灌注序列征，又称无心畸胎序列征（twin reverse arterial perfusion sequence，TRAP） 及选择性生长受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）［1-2］等并发症时，被称为复杂性单绒毛膜双胎。其中TTTs是单绒毛膜双胎最常见的严重并发症，发生率为8%～10%，其次为sIUGR及TRAP［3］。胎儿镜下阻断两胎之间的血流是目前宫内治疗复杂性MCT的主要手段［4］。胎儿镜是由阴道或经腹光纤内窥镜组成的一种治疗方法，近年来在宫内治疗中应用较广泛，主要在超声引导下经腹或经阴道穿刺直接进入羊膜腔，在直视下观察胎儿及其周围环境并进行手术治疗［5］。本院于2018年5—8月对4例复杂性MCT孕妇实施胎儿镜下手术，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

2018年5—8月，上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院产前诊断中心收治了4例复杂性MCT孕妇，其一般资料见表1。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 做好术前风险告知 护理人员在指导家属办理住院手续、落实各项术前检查工作后，嘱局麻的孕妇可适当进水和食物，硬膜外麻醉的孕妇则需禁食6～8 h，并做好孕妇及家属的疾病宣教。孕妇及家属在突然得知胎儿病情时，会因疾病知识的缺乏和对手术操作的不确定出现焦虑、紧张情绪。护理人员首先应告知治疗的迫切性、简单介绍胎儿镜的手术原理及操作方法，让孕妇能了解手术的基本情况并建立护患间的信任；其次，需要让孕妇及家属明确手术的相关风险，告知其任何宫内侵袭性操作都有胎膜早破的风险，胎儿镜选择性激光电凝术约有10%的风险［6］，胎儿镜治疗后的妊娠结局与双胎输血综合征的分期也有一定关系［7］。通过充分的疾病知识宣教及风险告知，本组4例孕妇及家属均表示已知晓手术的相关知识及风险，焦虑情绪有所缓解，并且愿意积极配合治疗。

2.1.2 做好术前用物准备 术前向主刀医师确认手术方法及麻醉方式，并通知产科、手术室、麻醉科等做好相关手术准备及抢救预案。手术室护士按照手术需要，备好手术相关用物；将术中所用物品、仪器按手术医师要求摆放，一般彩色超声机放置于孕妇头侧，胎儿镜影像系统、激光生成装置放置于孕妇左侧，羊水置换系统放于床尾处；所有仪器术前均需进行测试，以确保术中能正常运作。

2.2 术中护理

2.2.1 协助孕妇摆放体位 术前遵医嘱开放静脉通路，并于术前30 min静脉滴注抗生素以预防感染。术中体位的选择应根据手术预计时间及难度来决定。本组案例1，因无心胎儿与正常胎儿脐带缠绕紧密，手术时间估计较长，故予以孕妇平卧、一侧抬高15～30°，以防止体位性低血压，注意在手脚关节的空隙处下放软垫，防止压力性损伤并提高舒适度［8］。 案例 2、3、4 例，因预计手术时间较短，故遵医嘱予以平卧位。麻醉方式主要取决于脐带、胎盘及羊膜位置，也与手术时间及复杂程度、需要术后镇痛及转剖宫产率等有关［9］。本组4例孕妇中，除例1采用了连续硬膜外麻醉，其余3例均采用局部麻醉。

表1 4例复杂性MCT孕妇的一般资料

2.2.2 手术穿刺配合 在常规手术消毒铺巾后，洗手护士与巡回护士配合连接各类仪器线路，将超声探头、摄像头、激光纤维等导线套上无菌保护套；洗手护士对各条线路进行整理和固定，注意无菌操作，激光纤维切勿弯折。镜头使用前，洗手护士调节好胎儿镜镜头焦距并完成白平衡以备用，同时测试镜头方向是否与实际操作方向一致，为防止镜头在使用过程中旋转，将一端摄像头用胶带或巾钳在床尾处固定。若镜头上有污物，可先使用碘伏擦拭后再用干纱布擦拭，注意动作轻柔，避免磨损镜头。洗手护士将所有穿刺套管针安装以备用，主刀医师使用B超确定胎盘位置，根据胎盘不同位置，选用不同的穿刺套管针。本组案例3双胎为前壁胎盘，故选用弧形套管针，而其余案例均为后壁胎盘，故选用了直型套管针；案例2术中发现使用金属型套管针可能会损伤到胎儿或胎盘，故改用了塑料质地的软血管鞘。穿刺点应避开胎盘及腹壁胎儿血管处，待医师切开皮肤2～3 mm后达皮下，将穿刺套管针经腹壁垂直刺入羊膜腔后将穿刺针芯抽出，见有少量羊水流出，证明套管针已置入羊膜腔内，这时洗手和巡回护士连接好羊水置换系统，羊水置换不仅可使手术的视野变得清晰，同时也能补充因穿刺而流失的部分羊水。案例1因羊水浑浊，故术中以37℃平衡液置换羊水至清亮，共置换1900 mL；案例4因胎盘表面少量出血导致视野不清，故置换羊水800 mL。

2.2.3 术中积极配合医师 洗手护士手术过程中积极关注手术进程，保持手术视野的清晰，及时调节镜头焦距及光源，并递予正确的手术器械。案例1手术目的是要将无心胎儿及正常胎儿缠绕的脐带进行松解，术中胎儿镜视野内见无心胎儿表面皮肤破损，脐带灰白并高度缠绕于正常胎儿的脐带，因单孔操作不利于手术的进行，故置入另一套管针入羊膜腔内，洗手护士将测试好的双极电凝通过套管针进入羊膜腔内，医师使用双极电凝夹闭无心胎儿的脐带，在超声确认好胎儿脐血流正常的情况下，调整双极电凝功率至25~35 W，电凝无心胎脐带后使用专用剪刀于凝闭血管脐带的中间剪断，使无心胎游离，观察断脐端无出血，并松解缠绕脐带。该案例的难点在于专用剪刀和持物钳的头端都较小，而脐带较宽，为固定脐带位置增加了难度，这不仅需要医护人员熟练的腔镜操控技术，也需要医护之间的默契配合。案例2、3、4手术目的是要将胎盘之间的吻合血管进行阻断，故在胎儿镜下需寻找两胎儿间的双胎脐带胎盘插入部位、隔膜、供血胎儿以及血管交通支［10］。待主刀医师查找完全部血管吻合支后，洗手护士遵医嘱将600 μm激光纤维置入套管针的另一条工作通道，使其与血管吻合支相距约5 mm处进行电凝，若距离太远则电凝效果不佳，若太近则容易损伤胎盘表面，巡回护士设定功率为25～35 W，医师启动激光持续作用1～3 s后灼烧血管至苍白色。手术完毕后，将镜头与套管针一同撤出，穿刺点使用可吸收线外缝1针，并局部按压3～5 min。同时，术中每完成一步操作或每隔5 min，洗手护士或超声医师采用超声仪监测两胎儿的胎心是否正常。

2.2.4 术中注意监测生命体征 术中巡回护士在台下密切注意孕妇的生命体征及主诉。孕妇在手术过程中都处于意识清醒的状态，故应做好其心理护理及解释工作，并注意监测每分钟羊水置换的速率及总量，及时报告主刀医师。同时，另增派一名巡回护士做好“绘图”工作，即协助台上主刀医师将所有的胎盘血管吻合支记录下来，以脐带为中心，将胎盘分为四个象限，根据图像及主刀医师的描述将血管吻合支描绘在图纸上，做好记录及编号，有利于操作顺序且避免有吻合支遗漏。这要求专科护理人员不仅具有扎实的操作水平，同时也要有较高的业务素质，平日多查阅单绒双胎胎盘血管吻合支的相关手术视频及文献报道，有利于在术中协助医师一同观察血管交通支情况。

2.3 术后护理

2.3.1 密切观察病情 手术完成后，超声医师复测胎心率、胎儿羊水等情况，护理人员监测孕妇生命体征，观察穿刺点有无渗血渗液，有无宫缩及阴道流血、流液等异常情况。本组4例胎儿镜手术孕妇术中生命体征平稳，穿刺点无渗血渗液，手术均顺利完成。术后返回病房后，遵医嘱予以住院3 d观察，口服心痛定（硝苯地平片）或静脉滴注硫酸镁抑制宫缩，并嘱孕妇3 d内尽量减少活动，以卧床休息为主。

2.3.2 术后健康宣教 嘱孕妇术后1天行超声复测胎儿生长情况、脐血流及宫颈长度等。告知孕妇术后1周内是流产的高风险期，若有出血、感染、胎膜早破或早产等并发症迹象应及时就医。

2.3.3 生活饮食护理 指导孕妇术后可正常饮食，宜食用高蛋白、清淡、易消化的食物，忌食刺激、辛辣等食物，同时避免食用红枣、桂圆等活血食物。住院期间以卧床休息为主，出院后可适当活动，避免重体力劳动及提取重物等，1个月内禁止性生活。

2.3.4 术后跟踪随访及心理护理 本组4个案例均为外院建卡孕妇，故出院后护理人员应进一步做好跟踪随访工作。案例1孕妇于31+6周因胎膜早破，急诊剖腹产娩出一活婴及一无心胎块，早产新生儿评分9分，1940 g，入新生儿ICU观察治疗后生命体征平稳出院。案例2孕妇于孕19+4周，因胎膜早破而难免流产；案例4术后孕妇因自身因素，于孕20+4周自行要求终止妊娠。案例2、4孕妇于医院进行了中孕期的利凡诺人工引产，应对孕妇做好引产的宣教，告知孕妇引产方法，药物起效时间为24 h后，并指导分娩后产褥期的休息饮食指导以及今后再次备孕的注意事项等。有研究显示，一个完善的产前心理社会干预可成功地减少产后抑郁症［11］。案例3手术后第2天，双胎中一胎（供血儿）死于宫内，另一胎儿（受血儿）存活，此时护理人员应安慰孕妇及家属，告知其这是胎儿镜术后可能发生的结局之一，目前需关注存活的胎儿，监测好存活胎儿的生长及脐血流情况才是重点，提醒孕妇出院后正规产检，应每2～4周进行1次超声监测，如有异常则提高监测频率至每1～2周1次，并指导孕妇家中生活及饮食注意事项，教会孕妇自数胎动，并告知如胎动突然增多或减少、出现宫缩约8～10 min/次、阴道流血流液应及时就医。案例3孕妇于37+5周剖腹产娩出一活婴及一死婴，活婴评分10分，2650 g。

3 小结

单绒毛膜双胎妊娠的围产期死亡率为双绒毛膜双胎妊娠的2倍，神经系统异常的发生率是双绒毛膜双胎的4~5倍［12-13］。目前胎儿镜激光电凝术已被公认为治疗首选方案［14］。在手术过程中，护理人员应做好术前心理护理、准备手术用物、医护手术配合、洗手巡回护士间的配合；术中根据医师的要求及时调节胎儿镜的视野范围等；术后针对孕妇的不同妊娠结局，做好相应的心理支持及健康宣教等。