优化软式内镜再处理清洗流程的效果研究

王 萍，樊莉銘，姚伊娜，潘玥玮，赵 慧，蔡贤黎

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

软式消化内镜通常用于胃肠道疾病的诊断和治疗，是一种侵入人体腔内的可复用仪器，为了避免疾病在检查中被传播，对使用后的内镜进行充分清洗、消毒和灭菌必不可少。软式内镜因其复杂的内镜镜体设计，存在多个管腔，且管腔多、长、狭窄，其中活检／抽吸管道直径为3～5 mm，注水／注气管道直径是活检／抽吸管道的1/15，极易残留病原体，仅用肉眼观察再处理效果是不够的。目前多用ATP荧光检测法及菌落形成单位来评价软式内镜的清洗质量及微生物水平［1］。然而有研究报道，即便按照规范经过120步的再处理流程，软式内镜的清洗效果仍不容乐观［2］。医院内感染的发生主要归因于清洁的不合格以及消毒不充分［3］。因此，规范软式内镜的再处理流程、提高软式内镜的清洗质量是亟待探讨的问题。复旦大学附属中山医院内镜中心优化软式内镜的清洗操作流程，并探讨其清洗效果及临床实用性，以确保清洗后消毒灭菌的有效性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 于2017年3—4月，选择复旦大学附属中山医院内镜中心使用中的28根胃肠道疾病检查软式胃镜（奥林巴斯，GIF H-260）。由1名研究护士按照随机数字表法将28根软式内镜分为优化清洗组（n=14）、常规清洗组（n=14）。每根软式内镜在清洗后进行1次采样。

1.2 方法

1.2.1 常规清洗组 手工清洗步骤按照 《软式内镜清洗消毒技术规范（WS-507-2016）》［4］（以下简称规范）进行。第1步（预处理、采样）：由内镜护士按规范对使用后的软式内镜进行床旁预处理，再运送至清洗消毒区；再由经过培训的护士从软式内镜钳子管道开口处向管道注入50 mL灭菌注射用水，从其先端部收集60 mL被采样液于灭菌容器内，采用3 M液体采样棒进行预清洗水平的测量，再进行漏水测试。第2步（清洗）：清洗区护士在流动的洁净水（常温）下用擦拭布擦拭软式内镜表面，按规范用清洁毛刷刷洗钳子管道和吸引管道，采用手指堵住和松开吸引活塞的方法反复吸引并冲洗钳子管道，再用手指堵住和松开吸引活塞的方法吸干钳子管道内的水分，并擦干镜身，反复上述操作2～3遍。第3步（浸泡）：将软式内镜置于3 M手工专用强效多酶清洗剂（常温）中浸泡5 min，清洗剂浓度遵循厂家说明书配置，用60 mL注射器向各管道内注满清洗液并用擦拭布擦拭内镜表面。第4步（干燥、采样）：用压力水枪再次冲洗各管道，用干燥的60 mL注射器向各管道内注入60 mL的空气以再次吹干各管道，对软式内镜的钳子管道进行采样，以确定清洗后的清洁水平。

1.2.2 优化清洗组 第1步同常规组。第2步（清洗）：清洗区护士在流动的洁净水（35℃）下同常规清洗组进行擦拭，先用压力水枪冲洗管道后用压力气枪吹干，见压力水枪冲洗出清澈水后用压力气枪吹干，然后用清洁毛刷进行刷洗（回抽清洗刷时采用旋转式回抽法），再用压力水枪冲洗管道后用压力气枪吹干，反复至少3遍以上。第3步（浸泡）：在常规清洗组的基础上，先将管道塞的钳子管道开口阀盖安装至钳子管道口，管道塞的活塞插头安装在送气／送水的吸引活塞上，按下内镜操作部的插头，再将灌流器管的接口插头安装至光导接头上的送气／送水接头，灌流管的送气管口安装至光导接头的送气管，灌流管的吸引管道安装至光导接头的吸引接头，然后将灌流管的吸引口浸入清洗液中，灌流管的送气／送水管道口连接注液泵接口，启动注液泵灌注各个管道30 s后卸下所有安装上的接头，浸泡时间增加至10 min，浸泡用清洗剂及浓度同常规清洗组，再对所有管道腔内用压力水枪冲洗和压力气枪吹干，反复至少3遍以上。第4步骤同常规清洗组。

1.2.3 评价指标

1.2.3.1 菌落形成单位 （colony-forming units，CFU）［5］采用3 M Petrifilm TM菌落总数测试片进行测试，首先在各取样点分别取1.0 mL钳子管道采样液进行梯度稀释，取稀释后的样本各1.0 mL接种到测试片上，放于37℃恒温培养箱中培养48 h后观察CFU总数。本研究中的菌落数检测下限为40 CFU/镜，即实际菌落数低于40 CFU/镜时结果显示为阴性。

1.2.3.2 相对光单位 （relative light unit，RLU） 采用ATP荧光检测法测量RLU，采集部位为软式内镜的钳子管道，用无菌注射器抽取50 mL灭菌注射用水，从软式内镜钳子管道开口注入并将钳子管道吸引活塞处封堵，用60 mL无菌瓶从钳子管道先端部收集盛装被采样液，打开检测仪进行检测。检测方法：振荡，确保60 mL无菌瓶内采样液里没有气泡，从3M水质采样棒试管中取出采样棒，将其采样头端浸入到采样液中直到领口处，轻轻敲击采样棒手柄，使采样液上方的气泡去除，然后将采样棒放回到水质采样试管中，快速来回振荡采样棒约5 s，充分混合试剂，将3M水质采样棒试管插入到仪器中开始检测样品，检测结果表示为RLU，当 RLU≤200 判定为合格［6］。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 16.0进行统计学分析，计算清洗前、后RLU和CFU的差值（两组数据均换算成log10的数值）来比较两种清洗方法的有效性，并采用两独立样本t检验进行统计分析，合格率采用卡方检验进行比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组清洗方法的清洗效果比较

表1 两组清洗方法的清洗效果比较

组别 n CFU(log10/mL) RLU(log10) 合格情况n（%）清洗前 清洗后 清洗前 清洗后 差值优化清洗组 14 2.40±2.12 0.065±0.241 2.33±2.14 4.37±0.64 1.98±0.32 2.39±0.56 12（85.7）常规清洗组 14 2.48±2.28 1.95±1.05 0.53±3.36 4.78±0.56 3.83±0.65 0.95±0.51 2（14.3）t／χ2 值 0.098 4.298 2.221 1.811 4.842 5.019 11.571 P 值 0.924 ＜0.001 0.044 0.083 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001差值

2 结果

两组清洗方法的清洗效果比较 见表1。

3 讨论

3.1 优化清洗流程有助于提升软式内镜的清洗效果 研究结果显示，优化清洗组清洗前后微生物水平降低2.33 log10CFU/mL，而常规清洗组清洗前后微生物水平降低0.53 log10CFU/mL，差异具有统计学意义（P＜0.05）；优化清洗组清洗前后内镜ATP水平降低2.39 log10RLU，而常规清洗组清洗前后内镜降低0.95 log10RLU（P＜0.05）；优化清洗组的清洗合格率为85.7%，而常规清洗组为14.3%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明优化清洗流程能够提高内镜清洗的效果。虽然内镜清洗消毒机已经在中国很多内镜（室）中心被运用，但是手工清洗在全球已发布的规范中仍被建议是不可或缺的一个重要步骤。我国《软式内镜清洗消毒技术规范（WS-507-2016）》中也明确了手工清洗的重要性。由于手工清洗过程的复杂性和极其繁重的工作量，各地手工清洗具体操作方法差异很大。研究优化了以下几个清洗步骤，如在漏水测试后即增加了压力水枪冲洗和压力气枪吹干交替，并关注冲洗出液体是否清澈；优化了清洗刷的旋转式回抽，从而增加了刷洗时的面积和摩擦力；增加了钳子管道和吸引管道通过灌注泵灌注30 s后卸下所有接头；增加清洗液浸泡时间至10 min；清洗用流动水水温增加至35℃等。

3.2 优化清洗流程的临床实践要点 有数据显示，优化清洗流程、关注清洗过程的监测，有助于消毒灭菌全流程的质量控制，保障了消毒灭菌的合格率［7］。Chan等［8］研究也证实，有效的手工清洗可以清除几乎所有的浮游细菌。清洗步骤应优于消毒程序，有机物质的积累是细菌复用后能继续存活下来的基础，刷洗提供的有效摩擦力是降低有机物积累的关键步骤［9］。目前软式内镜清洗标准流程依从性较低的主要原因为患者数量过多、清洗软式内镜的人员不足、注重消毒而忽略清洗等。应重视软式内镜的质量控制与人员的培训，主动开展清洗与消毒质量监测，确保内镜复用的有效性。虽然国内主动监测软式内镜的清洗质量未被重视，未来需要完善软式内镜再处理的风险评估和监测再处理过程，从而保障患者就医安全。

4 小结

软式内镜具有结构复杂、管道细长、管道内壁易损等特点，本研究优化软式内镜清洗流程后提高了软式内镜的清洗效果。但本研究样本量局限，今后可进一步进行多中心研究探讨，以进一步证实优化流程的有效性。