不同强度负压在声门下吸引中的效果比较

邓娟 罗春霞 邓祥

医院内肺部感染发生的原因往往多种多样，而其中置入有人工气道患者声门下滞留物是其发生的重要因素之一，国内外经过多方联合探讨，最后推荐使用声门下吸引技术进行分泌物引流[1-2]。这项技术主要指对声门下、气囊上的滞留物进行持续或间断吸引的一项临床操作技术，并且在目前的临床应用中变得十分广泛，但是如果负压吸引不当或者是方法不正确将会导致患者声门下分泌物吸出不全或患者出现心率、血氧饱和度变化，呛咳及声门下间隙粘膜损伤等不适。为此，我科为了找到合适的负压范围，采用持续声门下吸引加间断冲洗方法，采用不同强度的负压来对声门下的间隙进行吸引，不断的进行试验和判断，调整着负压的范围，希望能够更精确的得到答案。

1 一般资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年1—12月收入我院ICU行气管切开使用可冲洗式气管套管患者80例，男49例，女31例，平均年龄（58.49±6.38）岁。纳入标准：基础疾病为脑外伤、多发伤、脑血管意外、外科大手术后、心脏疾病等；患者行气管切开使用可冲洗的气管套管前3天内作为研究时间；医嘱要求持续声门下吸引加每3小时1次的声门下冲洗。排除标准：入科前已明确的细菌感染性肺部疾病伴发呼吸衰竭者；建立人工气道＜48 h者；患者未进行吸引前气道粘膜存在损伤者。将80例置入人工气道患者按照声门下冲洗的时间顺序随机分为A组40例和B组40例，A组（40例）：男23例，女17例；平均年龄（57.52±6.49）岁；B组（40例）：男24例，女16例；平均年龄（57.59±6.55）岁；两组患者的临床基础资料显示差异无统计学意义，可以比较。

1.2 方法

两组患者均选用高容低压型可冲洗式气管切开套管（史密斯医疗捷克共和国有限公司，国械注进20162664874，吸痰式气管切开插管及配件）。所有参与操作的护士经过统一培训及考核无菌技术及声门下持续吸引加间断冲洗技术，采用本科自研的密闭式串联三通冲洗吸引装置，具体操作如下：

先准备数个三通开关，冲洗液接输液器，痰液收集器等配件依次找好，连接时先将两个三通开关进行串联，然后把冲洗液输液器进行排气，结束后连接到双联三通开关的左端，另外一端连接在痰液收集器上。三通开关的右端连接痰液收集器，自右侧的三通的中间接口位置连接气管切开套管的套囊侧管，借此来形成一个吸引装置，连接之后，不需要进行分离，这样可以减少感染机会。之后每过三个小时就要进行一次冲洗，关闭吸引端的三通，打开冲洗端的三通。冲洗液会流经气管套管的套囊侧管和数个三通缓慢、匀速的注入声门下。三通开关每次完全打开，冲洗液大约使用2～3 mL，然后立刻关闭冲洗端，这里会停留1～2分钟。之后打开吸引端，对冲洗液和分泌物进行冲洗，此时用恒定的负压进行持续有效的吸引，将吸引的分泌物引流于痰液收集器中，每日记录滞留物的吸引量；A组采用10～15 kpa负压，B组采用负压强度为16～20 kpa，冲洗、吸引方法两组相同。

1.3 观察指标

（1）观察两组患者行声门下吸引时呛咳的频次；（2）吸引过程中心率及血氧饱和度情况；（3）根据吸引出的滞留物性状判断声门下间隙粘膜损伤情况，如吸引时见新鲜血丝；（4）每日声门下吸引总量；（5）肺部感染发生例数。

1.4 肺部感染诊断标准

对于肺部感染的诊断，根据院内肺部感染诊断标准[3]可以判断出胸部X线显示肺部出现新的或进展性浸润病灶，并没有其他的原因可以为这种现象进行解释。此标准是根据中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南进行参照整理的。同时该现象还有以下两个表现：第一，会出现发热的症状，体温≥38.0℃或体温≤36.0℃；中性粒细胞≥10.0×109/L，或≤5.0×109/L；第二，脓性气道分泌物或分泌物比起以前有所增加。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 17.0统计软件包进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者引起呛咳的例次、声门下间隙粘膜损伤例次、院内肺部感染人数的比较

两组不同强度负压行声门下吸引引起呛咳的次数、声门下间隙粘膜损伤的例次比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组院内肺部感染发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者引起呛咳的例次、声门下间隙粘膜损伤例次、院内肺部感染人数的比较

2.2 两组不同强度负压行声门下吸引对患者日吸引量、心率、血氧饱和度的影响比较

两组不同强度负压行声门下吸引的日吸引量、心率、血氧饱和度影响的比较。吸引前及吸引时，两组的心率、血氧饱和度比较差异无统计学意义，两组日吸引量比较差异有统计学意义（P＜0.01）。详见表2。

3 讨论

3.1 负压强度15～20 kpa行声门下吸引加间断冲洗能更有效地控制人工气道置入患者院内肺部感染的发生

置入人工气道的患者口咽部或胃内容物返流容易於积在声门下间隙，很难清除，胃内的致病菌可逆行定植于口咽部，口咽部的分泌物与胃内致病菌往往聚集于气管导管气囊上方引起感染[4-5]。经测量气管切开患者声门下间隙的容积为3～15 mL[6]，声门下滞留物容易透过套囊进入肺内，主要是因为在气管套囊表面与气管壁之间所形成的皱褶，这会让声门下滞留物可经套囊发生渗漏现象，导致气囊无法正常发挥作用，形成一道持续的机械屏障去阻碍滞留物。控制置入人工气道患者发生院内肺部感染的有效措施之一，可以通过彻底吸尽声门下滞留物来防止感染的发生。可冲洗式气管导管的优点是可以简单快速的冲洗和干净的清除声门下间隙的滞留物，有效预防置入人工气道患者院内肺部感染的发生[7-9]。虽然两种强度负压行声门下吸引对患者的呛咳反应，声门下间隙粘膜损伤无差别，但是肺部感染发生率有差别。说明15～20 kpa强度负压行声门下吸引时可保证患者呛咳刺激少，声门下间隙粘膜损伤小，吸入性肺部感染发生率低（A组肺部感染率22.5%，B组感染率2.5%）的优点。

表2 两组不同强度负压行声门下吸引对患者日吸引量、心率、血氧饱和度的影响比较

表2 两组不同强度负压行声门下吸引对患者日吸引量、心率、血氧饱和度的影响比较

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3.2 负压强度15～20 kpa的日吸引总量多，能有效清除声门下滞留物，预防人工气道置入患者声门下滞留物进入肺内引起感染

通过本次研究，我们大家可以发现，强度不同的负压对于下行声门滞留物的持续吸引加间断吸引的效果是有所不同的，由此可见二者之间存在着一定的关系。表2可见，B组吸引负压采用15～20 kpa，日吸引总量大于A组（负压10～15 kpa），差异有统计学意义（P＜0.05），说明此组压力吸引效果好。表1、表2可见负压为10～15 kpa及15～20 kpa持续声门下吸引加间断冲洗时，两组呛咳频次、心率及血氧饱和度，声门下间隙粘膜损伤差异均无统计学意义（P＞0.05），说明负压在15～20 kpa时，患者在进行持续吸引加间断冲洗时不良刺激小，日吸引总量加大。通过这一结果我们能够得出，出现这种情况的原因包括以下几点：（1）如果要将患者在人工气道期间所残留下来的口咽分泌物、血块、食物残渣等吸引出来需要一定的压力，这些残渣等会在气囊上方声门下间隙处滞留，但负压强度过大易造成声门下气道粘膜损伤，呛咳反应，患者不良刺激大；过小则吸引不彻底，易于残留在声门下间隙。（2）理论上压力越大吸引量会越多，实际也验证了这一结论。声门下间隙容积为3～15 mL，负压为15～20 kpa可持续均匀地吸引而达到预期效果；而10～15 Kpa，因负压小，间隙周围黏膜虽可耐受，但是日吸引总量无法达到要求，声门下滞留物无法彻底清除，残留物易进入肺内引起感染。

3.3 两种不同强度负压10～15 kpa及15～20 kpa为置入人工气道患者行声门下吸引时引起的刺激反应均较少

临床上为人工气道置入患者行声门下吸引时，压力过大易造成患者呛咳，呛咳时患者气道压力大将肺内富氧气体挤入声门下气道，在吸引同时被吸出，造成患者血氧饱和度下降，而血氧饱和度下降严重易造成患者心肌缺氧，或者因为声门下间隙粘膜受刺激后导致迷走神经兴奋表现为心率加快[10-12]。表1、表2可见不同强度负压吸引时患者心率、血氧饱和度、呛咳刺激与声门下间隙粘膜损伤比较，差异无统计学意义（P＜0.05），不良刺激均较小。

综上所述，置入人工气道患者行声门下吸引时应保证吸引效果的同时，选择造成患者不良刺激小的负压强度（15～20 kpa），能够更有效地控制声门下滞留物进入肺内引起感染，但声门下吸引负压最佳强度仍无定论，还有待不断研究。