具有中医特色的按病种付费初探

高萍

推行医疗保险付费方式的改革，可以有效引导和规范医疗服务行为；按病种定价收费，可以有效控制医疗费用的不合理增长；按病种结算支付，可以充分提高医疗保险待遇水平[1]。作为一所集医疗、保健、康复、教学、科研、社区卫生服务于一体的三级甲等中医院，积极响应徐州市医疗保障局推进按病种付费的精神。根据徐州医保目前的结算方式“总额预付下的按病种结算的结算方式”，按照“超支不补、节余奖励”的结算原则，明确单病种费用不占统筹基金总额控制指标[2]。在医院总控指标逐年降低的趋势下，为了提高职工、居民医保住院医疗费用的结算率，积极开展单病种结算，推行中医单病种，减轻普通住院统筹基金不足的压力[3]，在徐州市按病种付费的道路上开创出一条有中医特色的按病种付费的道路，现总结如下：

1 国内外按病种付费结算背景

美国是最先推行按疾病诊断分组（Diagnosis Related Groups)的国家，DRGs覆盖了整个疾病谱，综合考虑了疾病的主要诊断、附加诊断、并发症、年龄等相关因素[4]。德国、英国等国家结合自己国家的情况陆续采用[5]。而我国现行的按病种付费模式没有充分考虑病情的严重程度，也无法体现中医优势病种特色。在制定按病种付费时也没有充分进行项目成本核算，入选按病种结算的多是一些常见病和多发病。针对我国目前商业补偿保险不完善的前提下，实行按病种付费是有效控制医疗费用且保障参保人员待遇的一项有利措施[6]。

2 单病种结算的激励措施

2.1 对参保人员

2.1.1 报销范围广 “三个目录”以外的医疗费用纳入报销范围，也就是说，患者选择单病种结算方式，不受“三个目录”的限制。比如，可以突破医保目录外的丙类药品，实行打包付费[7]。

2.1.2 参保患者报销医疗费用实行即时结算 不设起付线、分段支付比例和最高支付限额的限制[8]。

2.1.3 提高报销比例，报销比例固定，个人承担费用一目了然 按病种收付费的患者在报销时，按相应病种结算价格乘以个人待遇所应享受的报销比例，交纳个人自付部分即可。个人自付部分计算方法是：（实际医疗总费用-结算标准外费用）×个人自付比例。职工医保在职、70岁以下退休和70岁以上退休人员分别报销81%、87%和90%，公务员补助7%，居民医保报销70%[9]。

2.2 对医疗机构

2.2.1 单病种费用不占用医院总额预付控制指标。

2.2.2 单病种结算遵循“结余归己，超支不补”的原则 医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分由医疗机构留用；实际发生费用超过约定支付标准的，超出部分由医疗机构承担，实际上相当于患者费用可以平均使用，保证部分有轻微合并症的患者不必排除在外。

2.2.3 采用灵活的考核办法，适当奖补 实行按病种付费，无论对参保患者、定点医疗机构、还是医疗保险经办机构都具有明显的有利因素[10]。首先，对于参保患者选择按病种结算，节省了自付金额，得到满意的诊疗，间接提高患者满意度[11]；对于医疗机构，严格按照卫生部门制定的病种临床路径和标准化诊疗规范的操作流程和住院流程，规范医疗服务行为，保证医疗护理质量，减少医疗差错发生，提高工作效率，降低平均住院日；对于医疗保险经办机构，可以规范医疗管理，保证有限的医疗基金的合理使用，实现医、患、保三方共赢的局面[12]。

3 单病种临床推进工作的瓶颈

3.1 单病种结算缺乏中医特色，不利于中医院的开展

徐州市医疗保险基金管理中心现在推行的675种单病种中，中医单病种仅仅只占9种（肛瘘、肛痈、肱骨干骨折手法整复术加骨折夹板外固定术等)。中医单病种数量的确是少之又少，不利于临床单病种诊疗的开展。

3.2 医生控费压力大

临床医护人员认为单病种结算控制医疗费用压力比较大，从而导致推进单病种的积极性较低，不愿意向病人推行单病种[13]。

3.3 医保办宣传政策工作不到位

单病种结算较以往总额预付结算方式是较为新颖的结算方式，必须通过反复宣传，解释，增加单病种结算的知晓率，增强对单病种结算优势的理解，才可以循序渐进的推进[14]。

3.4 单病种审批流程较为复杂

临床医生与患者签订按病种付费定点服务专项协议后，需经过医疗组长签字，科主任签字，分管院长签字后交由医保办审批后再转至住院处进行办理。

3.5 患者知晓率低

患者对于单病种这项新开展的结算方式不甚了解，因此存在顾虑，不愿意尝试单病种结算方式[15]。

4 突出中医特色，积极推进按病种付费

4.1 发挥中医优势特色病种的优势，积极申报中医单病种

4.1.1 中医优势病种是指 中医药优势突出、临床路径明确、诊疗方案成熟、临床疗效确切、治疗费用稳定、治疗风险可控、疗效与西医药疗效相近或优于西医药疗效[16]。这类中医优势病种作为病种入选的优先选择。国家中医药管理局已经制定的中医优势病种有311个，正在制定新增中医优势病种100个[17]。

4.1.2 根据国家中医药管理局的精神，着手从中医特色上入手。各临床科室分别制定具有本科室中医特色的病种。选取诊疗标准规范、临床疗效确切、治愈标准明确的中医病种。将选取的中医病种经过科室可行性论证，参照标准，集体制定规范的临床路径和诊疗规范以及实施该项中医单病种各种常规检查、诊疗项目、药品、医用耗材、医疗服务设施的价目明细表及该病种的医疗总费用[18]。通过院内医保办统一申报徐州市医疗保险基金管理中心医管科。经过医保基金管理中心评审人员初步审核后去除违反物价收费不合理的项目，再由医保中心组织三级医疗机构的主任医师对治疗方案进行评估论证。

4.2 引入价格谈判机制

医保办、临床科室与医保中心就上报病种的费用价格进行反复切磋论证谈判，直到达到统一价格。比如丹毒急性期，初次上报价格为6 500元，经医保中心专家论证评审，认为丹毒应首选青霉素，以及相应的检查应该进行缩减，将价格降至4 800元。皮肤外科认为丹毒急性期应用中医外治疗法效果较为明显，但由于外敷中药金黄膏不适宜单独收费，故医保中心经过反复谈判，最终价格定为5 500元，双方均能接受，最终签订协议[19]。

4.3 中医日间门诊病种与住院病种互补，协同发展

4.3.1 中医的特色治疗有很大部分体现在中医门诊特色治疗上，比如中药外敷、耳针、拔罐、放血疗法等等。因此要充分发挥中医特色门诊的优势，住院的病种应该主要集中在疾病发病较单一、并发症较少、能够突显中医治疗特色的科室，如骨伤科、肛肠科等，确保门诊和住院的病种优势互补、均衡发展[20]。

4.3.2 对中医门诊单病种的申报开展高度重视，组织人员到中医门诊单病种开展较为成功的青岛市海慈医疗集团进行实地调研考察，借鉴别人的优势项目，发展中医的特色治疗。及时召开中医门诊单病种的推进会议，确定开展面瘫、咳嗽、便秘、神经痛、鼻鼽（变异性鼻炎)、腰椎间盘突出、膝痹等中医门诊单病种项目。

4.3.3 制定中医单病种日间门诊工作流程。经治医生与患者签订协议--患者自费就诊--携带每次就诊的发票、病历到医保办审核--审核通过后到住院处进行单病种日间门诊备案--患者享受住院单病种待遇。例如腰椎间盘突出患者，门诊经过必要的检查，通过一系列和中医相关的治疗（理疗、药透)约7～12天，费用平均在3 000～4 000元，职工医保病人只需自理费用400元左右。便秘与一期肛裂患者门诊经过生物反馈治疗、热敷与中药熏洗、坐浴，患者只需按照住院单病种的结算方式支付很少的费用，获得满意的疗效。

4.4 加强院内管理，中西医并重

4.4.1 强化内部管理，根据目前徐州开展的675种按病种付费项目和医院目前可开展的项目，根据单病种定额，在分管院长的亲自带领下，加强医保政策研究和制度建设，采取院内谈判机制，坚持临床路径和诊疗规范为基础，通过减少可吸收止血材料、防粘连材料的使用和控制高值药品的使用的方式增加医院收入，从而也减少过度医疗行为的发生。

4.4.2 牵头成立由医疗、医保、门诊、经管、财务、审计、信息等部门组成的“医保单病种管理考核小组”，根据纳入医保按病种付费的单病种，和没按照单病种结付费，造成医院的定额和结付损失，制定“单病种考核管理办法”对临床科室考核，有效提高单病种入组比例。

4.4.3 积极调研，针对准入指症容易把握，治疗效果易以判断、不易发违规的中医单病种继续加大申报力度，年内已审批通过并且全市范围可以实施的中医单病种：肛瘘、肛痈、丹毒；面瘫、三叉神经痛、带状疱疹；审批通过的非中医单病种：肱骨干骨折小夹板固定、膝外翻胫骨高位截骨术、膝内翻胫骨高位截骨术、椎间孔镜、脊柱血管瘤、脊柱转移性骨肿瘤、胫骨平台骨折切开复位内固定；股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。

5 结语

通过推进职工居民医保患者单病种结算工作，大大提高了单病种的入组率，促进了内部医疗质量管理体制建设。通过按病种收付费，规范临床路径的应用，使药品以及高值耗材得以合理使用，逐步使无效过度的医疗行为得到控制，合理控制医疗费用的不合理增长。既提高医保患者补偿比例，又弥补医保中心因统筹基金定额不足造成医院的经济损失。