精细化管理在专科医疗机构管理中的实践与思考

龙凤 赵云 张丽玲

随着医学科学的发展，临床分科更加精细，部分学科逐渐分离发展成为独立的专科医院。随着医疗卫生体制改革的深化、医保付费制度的变革，专科医院在发展中面临着实力雄厚的综合医院和日益崛起的基层医疗机构的“双面夹击”，医院管理面临新挑战。专科医院如何在日益激烈的竞争中形成独特的优势，推动品牌建设，抓住发展机遇？本文以药占比控制实例，阐述精细化管理在专科医疗机构医疗质量管理中实践，总结经验做法，推动专科医疗机构医疗质量的提升。现认为传统的粗放管理模式已不合时宜，将精细化理念引入医疗质量管理，重视过程与终末质量管理，构建医疗质量精细化管理体系和机制，建立完善科学的指标，细化层级责任，优化管理手段，推进医疗质量的持续改进，提高医疗质量，打造专科特色品牌，促进医院良性可持续发展[1-2]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料数据来源于医院管理系统（Hospital Information System，HIS），收集2017年5月1日—2019年4月30日临床科室患者医疗费用信息，统计指标包括医疗总收入、药品收入等信息。

1.2 研究方法

2018年5月医院将控制药占比纳入专项整治行动并正式实施。因此，本文以2017年5月—2018年4月为干预前期，2018年5月—2019年4月为干预后期，分别统计两个时期的药占比。

1.3 观察指标

药占比（不含中药饮片）=医院药品收入/医疗收入×100%。

1.4 统计学方法

利用SPSS 21.0处理数据，采用t检验进行均值比较，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

将干预前后的药占比数据进行统计分析，5个科室药占比平均下降4.122%，t=8.676，P=0.001；医院全院药占比下降3.72%。结果见表1。

表1 干预前后医院药占比情况（%）

3 讨论

精细化管理的核心理念可简单地概括为“精、准、细、严”[3]。运用到医疗质量管理中，主要体现为：精益求精，医疗服务与管理做到最好；依靠准确的数据和计算，掌握准确的信息，做出准确的决策，保证准确的时间衔接和正确的工作方法；操作细化，管理和服务要细化，特别是执行要细化，要将所执行的工作细化到每一个人、每一件事和每一天；严格控制偏差，严格执行标准和制度[4-6]。在医院以往的粗放型管理中，制度常流于形式，难以有效执行。精细化的管理则是通过建立科学量化的标准和可操作、易执行的作用程序，以及基于作业程序的管理工作，使复杂的事情简单化、简单的事情程序化、程序化的事情定量化、定量的事情信息化，驱使医疗质量管理制度与措施落实到位，有效地推动医疗质量管理目标的实现[7]。

作为儿童专科医院，诊治以儿童常见病、多发病为主，病种单一，呼吸系统、消化系统感染性疾病居多，占全院病种的88.21%，医院药占比一直居高不下，控制难获成效。但单纯对药占比实施控制，并不能达到科学控费的效果。单纯药占比管制不仅无助于医疗费用上涨的遏制，反而会诱导检查等其他医疗服务的需求，进一步加剧“看病难，看病贵”的问题。一是在现行公立医院运行没有建立有效补偿机制模式下，医院为了收入最大化，会选择药品收入不变或增加，诱发大检查和过度治疗，更大幅度地增加医疗收入，即大幅度增加分母，推高门诊和住院的均次费用[8-10]。因此，在实施药占比控制的同时，辅之以其他管制措施，为医院年度总收入以及门诊和住院次均费用的上涨幅度分别设置强制性上限[11]，才能实现破除“以药养医”、降低患者医疗负担的目的。因此，医院采取了以下措施综合干预：

3.1 调整药品采购结构，从源头上控制用药结构

在保障临床医疗安全前提下，调整药品结构，增加基本药物采购比例，控制限量药、高价药采购比例。

3.2 利用综合干预手段，从方法上引导医疗行为

（1）医院认真落实控费措施，成立医疗费用控制领导小组，每月研究医疗费用控制情况，将医疗费用控制纳入每月医疗质量考核，与每月科室及科主任绩效挂钩，严格控制费用增长率不超过7%，门诊和住院次均费用增长率不超过5%。（2）认真执行临床路径和单病种管理，扩大临床路径病种，提高临床路径入径率和完成率。医院目前将12个病种纳入临床路径管理，实施临床路径管理的病例占出院病例总数的53.97%，完成率约95%；把医院最常见的儿童社区获得性肺炎纳入单病种管理，将平均住院日和医疗费用作为重要考核指标进行管理，严格控制超出临床路径范围的检查、治疗、用药，严格控制单病种次均费用。

3.3 制定考核方案，加大处方点评，从行为上规范用药习惯

（1）将药品比例纳入医院医疗质量考核，作为一项科室绩效考核指标。住院病区药占比考核到科室，门急诊医生药占比考核到个人。（2）科学制定药占比考核指标，根据接诊人数、主要病种、科室性质以及业务范围等多方面综合考虑，参考近三年医院各科室、各医生的实际药占比数据，科学拟定临床科室及个人易操作执行且通过努力能够达到的个体化考核标准，真正做到一科一标准，再结合儿科发病特点和发病季节执行高峰期与平常期的阶段考核方案。（3）完善His系统功能，动态公布科室和个人药占比情况，科室和个人随时查阅，及时预警，便于及时做出有效调整。（4）奖惩有度，按照考核指标进行经济奖惩，并执行阶梯化奖惩方式，“多超多罚多降多奖”。（5）结合医生的心理特点实施具有一定的心理压力的处罚手段，对于超药占比考核指标的前两名个人需在医院院周会上作用药情况说明及表态发言，所在科室主任作为药占比控制第一责任人，需作科室合理用药管理情况及表态发言。（6）临床药师加强对医院科室及个人合理用药的处方点评，特别是抗菌药物、自费药品、中成药的使用进行点评，对于发现的不合理用药现象与科室主任和当事医生及时反馈，对于合理用药给予更好的建议。

3.4 加强医务人员培训，从思想上树立合理用药意识

从医院和科室两个层面加强合理用药培训，通过科室晨会、查房交班、科室学习、全院培训、微信群等方式进行多方位宣传合理用药，主要包括相关诊疗指南、合理用药政策及原则、常见不合理用药现象，等内容，并对不合理处方进行公示，规范医务人员执业行为。

综上所述，医院经过实践探索，运用精细化管理的理念与方法，依靠源头控制、过程控制、培训和奖惩等措施，医院重点监控科室药占比平均下降4.122%，医院药占比由干预前34.04%下降至30.32%，差异具有统计学意义，我院药占比控制工作取得明显成效。医疗机构将精细化管理理念运用到医疗质量管理中，是保障医疗质量安全，提高医院管理效能的重要手段。现认为，可以从以下几个方面用好精细化管理这把利刃：一是充分利用医疗大数据的处理、分析与反馈，医院管理人员的决策从依靠经验和直觉向依靠数据的掌握分析转变，“让数据说话”，在对相关工作的实际情况进行科学地调查与分析后，尽可能多地将影响因素考虑其中，为精细化管理提供基础和可能[12-13]。二是建立、完善科学量化的制度、标准，尽可能将医疗质量管理目标具体化、内容清晰化，便于制度执行到位，推动医疗质量管理目标实现。三是形成医疗质量持续改进管理闭环。医疗质量管理是一个持续改进的过程，运用精细化管理手段也不例外，需要不断收集医疗质量信息，根据实际及时修正调整，形成医疗质量管理闭环，推动医疗质量持续改进，医疗质量可持续发展。