鼻饲置管深度及体位摆放对神经外科气管切开鼻饲饮食患者食物反流的影响

袁娜

[摘要]目的 探討鼻饲置管深度及体位摆放对神经外科气管切开鼻饲饮食患者食物反流的影响。方法 选择2016年2月～2019年2月我院收治的60例气管切开鼻饲饮食患者作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组与观察组，各30例。对照组鼻饲置管深度为50 cm左右，取常规仰卧位;观察组在对照组的基础上鼻饲置管深度增加10～15 cm，采取头高脚低30°～60°斜坡卧位。比较两组患者置管后不同时间内的胃残留量及不良事件总发生率。结果 鼻饲置管30、60、120 min后，观察组的胃残留量少于对照组，不良事件总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 气管切开鼻饲饮食患者进行鼻饲时鼻饲置管深度增加10～15 cm并采用头高脚低30°～60°斜坡卧位可加速胃排空，降低吸入性肺炎、食物反流、呛咳及误吸等不良事件发生率，促进患者转归。

[关键词]鼻饲饮食;气管切开;鼻饲置管深度;体位摆放;食物反流

[中图分类号] R473.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）10（a）-0197-03

[Abstract] Objective To investigate the influence of nasal feeding tube depth and position on food reflux in patients with tracheotomy and nasal feeding in neurosurgery. Methods From February 2017 to February 2019， 60 patients with tracheotomy and nasal feeding were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into the control group and the observation group， 30 cases in each group. The depth of the nasal feeding tube in the control group was about 50 cm， and the normal supine position was taken. In the observation group， the depth of the nasal feeding tube was increased by 10～15 cm on the basis of the control group， and the head height and foot lower 30°～60° slope were taken. The gastric residue at different time after catheterization and the total incidence of adverse events were compared between the two groups. Results After intranasal feeding for 30 min， 60 min and 120 min， the gastric residue in the observed group was less than that in the control group， and the total incidence of adverse events was lower than that in the control group， with significant differences （P<0 05）. Conclusion The nasal feeding tube depth of patients with tracheotomy and nasal feeding can accelerate gastric residue and reduce the incidence of adverse events such as inhaled pneumonia， food reflux， cough and aspiration by increasing the depth of nasal feeding tube and supine position with head high foot and lower 30°～60° slope during nasal feeding of patients with tracheotomy and nasogastric feeding， and promote the outcome of patients.

[Key words] Nasal feeding diet; Tracheotomy; Nasal feeding tube depth; Postural placement; Food reflux

气管切开后患者在行呼吸机辅助呼吸后，因长时间异常通路进行呼吸，使肌肉出现松弛，导致患者失去正常吞咽及咳嗽反射等保护性能力，其触发区域为咽后壁，进而使吞咽及咳嗽功能逐渐丧失[1-2]。但其每日营养必不可少，针对该类患者常采取鼻饲管注入，鼻饲法符合人体生理功能的营养支持方法，不仅有助于患者胃肠功能的恢复，而且能够提高患者的免疫力。作为一种安全、简便的方法，其可以给予患者足够的营养，缓解患者的疾病发展。但是，行鼻饲的往往是重症患者，在行鼻饲治疗时常常会有反流、误吸;而重症患者的病情复杂、变化无常且并发症多，给予胃肠道营养供应，会引起胃肠道不适、吸入性肺炎等并发症，其中，较为常见的是胃潴留。鼻饲过程中不仅要注意鼻饲置管深度，同时体位摆放也至关重要[3-4]。鉴于此，本研究进一步探讨鼻饲置管深度及体位摆放对神经外科气管切开鼻饲饮食患者食物反流的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2016年2月～2019年2月我院收治的60例气管切开鼻饲饮食患者，根据随机数字表法分为观察组与对照组，各30例。纳入标准：①近1年内无法取出气道分泌物的患者;②经鼻饲给予肠内营养满24 h。排除标准：①妊娠或哺乳期女性;②人工气道无法取出气道分泌物者;③合并心、肝、肾等功能障碍者。观察组中，男17例，女13例;年龄17～77岁，平均（47.25±5.80）岁;留置气管切开套管10 d～6个月，平均（34.60±5.36）d;鼻饲时长7～125 d，平均（35.61±4.28）d;其中脑出血术后20例，重型颅脑损伤8例，其他2例。对照组中，男18例，女12例;年龄16～79岁，平均（48.05±5.92）岁;留置气管切开套管12 d～6个月，平均（35.04±5.70）d;鼻饲时长6～128 d，平均（34.05±5.00）d;其中重型颅脑损伤19例，脑出血术后8例，其他3例。两组一般资料的比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属对本研究均知情并自愿参与。

1.2方法

两组患者灌注食物均为能全力液[纽迪希亚制药（无锡）有限公司，国药准字 H20030011]，采用一次性硅胶胃管经鼻置管。对照组患者取半卧位，采取常规置管深度（耳垂至鼻尖，再到剑突或前额发际至剑突）45～55 cm，将床头摇高30°～40°。观察组鼻饲前吸净呼吸道痰液及分泌物，置管深度在对照组基础上增加10～15 cm，并使用鼻贴妥善固定，将患者仰卧位改为头高脚低30°～60°的斜坡卧位，鼻饲后30 min内仍保持斜坡卧位;鼻饲中及鼻饲后30 min内禁止吸痰，且鼻饲量不宜过多，减少改变体位及翻身拍背等操作，避免吸痰刺激引起呕吐;鼻饲前，先抽取胃内容物，观察有无胃潴留（胃内残留量>200 ml）现象及胃内容物的性质，如残留食物较多，则推迟鼻饲时间，并报告管床医生进行对症处理;鼻饲前、后均需经胃管注入20 ml温开水，一般每餐200 ml左右，以10～15 min喂完为宜，速度不宜过快，鼻饲温度控制在40℃左右;更换鼻饲管时，避免管内残留液体流入气道内引起误吸，切忌盲目拔除胃管，应采用止血钳夹住其尾巴端向再拔管，避免胃内容物因拔管刺激而大量涌出;帮助患者保持口腔清洁，每日用生理盐水行口腔护理2次。

1.3观察指标及评价标准

记录两组鼻饲后30、60、120 min的胃残留量，观察两组的吸入性肺炎、食物反流、呛咳及误吸发生率，其中不良事件评定标准如下。①吸入性肺炎：出现发绀，两肺可闻及湿啰音和哮鸣音，咳出浆液性泡沫状痰，且体温出现高热;②呛咳：鼻饲前未出现咳嗽，鼻饲过程中出现连续咳嗽两次以上，且咳嗽时伴有喘憋;③反流：在食管由口腔或鼻饲中，胃内容物流出;④误吸：患者突然咳出类似营养液样痰液或出现呼吸困难。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者不同时间段胃残留量的比较

观察组30、60、120 min的胃残留量均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组不良事件总发生率的比较

观察组的不良事件总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

神经外科重症患者因气管切开或重度昏迷不能进食，需采用鼻饲饮食长期留置胃管，若患者出现鼻饲速度过快、鼻饲时胃管刺激咽喉部、剧烈咳嗽、鼻饲量大、颅内压增高等症状立即为患者采取吸痰、翻身拍背等刺激可增加食物反流率[5-6]。胃管作为异物刺激咽喉壁并使贲门长期处于开放状态，若患者咳嗽、颅内压骤增，鼻饲时胃管刺激咽喉部、鼻饲速度过快、鼻饲量多、鼻饲后即给患者实施刺激性操作，如吸痰、拍背等，再加上患者常处于平卧，增加了发生食物反流的风险。研究显示，鼻饲置管深度及体位摆放不当，对气管切开患者进行鼻饲时，极易发生不良事件[7-8]。

传统的置管深度为耳垂至鼻尖，再到剑突或前额发际至剑突，成人为45～55 cm，胃管最末节侧孔距离尖端8 cm。机体下食道括约肌是抗反流的重要屏障，對于神经外科气管切开患者，其胃贲门处于半开放状态，按常规长度置入胃管易发生食物反流。常规插入胃内胃管深度的前端均于贲门入口处，胃内容物容易反流，因此在常规长度上延长5～10 cm，使胃管末端达胃体部，使侧孔完全进入胃内，从而减少食物反流。本研究中，观察组延长胃管置入10 cm有利于减少食物反流，促进胃排空[9]。若将胃残留液回输到患者胃中，可导致患者出现阻塞感染等症状;若将胃残留液丢弃，患者则会出现电解质紊乱或营养不良等危险。相关研究显示，当胃管插入50 cm左右时，胃管前端已达胃内，距胃管顶端较长，抽出液为酸性[10-11]。在常规置管长度基础上增加10～15 cm，其深度可达幽门，充分引流胃液，使硅胶胃管最末侧孔进入胃内，顶端达到胃窦部，缓慢鼻饲时食物逐渐流入肠腔，缩短了鼻饲置留时间，减少了食物在胃内潴留时间。目前，临床采用一次性硅胶胃管，当注入流质时，由于侧孔距离胃管顶部较长，该孔外溢的流质易反流于咽部，增加吸入性肺炎的发生率，出现呛咳[12-13]。本研究结果显示，鼻饲置管30、60、120 min后，观察组的胃残留量少于对照组，且不良事件发生率较对照组低，提示鼻饲饮食患者进行鼻饲时延长鼻饲管深度，采用头高脚低30°～60°斜坡卧位可缩短鼻饲管置留时间，加速胃排空，降低吸入性肺炎、食物反流、呛咳及误吸等不良事件发生率，增加置管长度，使胃管的侧孔全部进入胃内食物反流率明显降低，经及时处理，未发生感染，能够促进患者转归[14]。对于神经外科气管切开鼻饲饮食的患者，其食管括约肌松弛，咳嗽反射减弱或消失，抵御胃食管反流的生理屏障作用降低，患者取平卧位时，容易发生食物反流，导致患者出现反流性食管炎、胃炎，出现胃部不适、胀痛，若将躯干处于头高足低的斜坡卧位，利用食物重力作用，使鼻饲食物存在胃体幽门部，利于胃排空消化，减少食物反流现象。此外，每次鼻饲时，控制总量且鼻饲时速度放慢，可有效避免因为内容量急剧增加，导致胃痉挛性收缩而出现胃内容物反流;加深鼻饲管插入深度，使营养液直达胃底，鼻饲管末端直接与胃液接触，使营养液缓慢进入胃内，减少液体重力冲击作用，进而减少对胃的刺激，鼻饲前准确及时回抽胃内残留量，预见性判断胃潴留发生的可能性，降低胃内容物反流的概率，进而有效避免误吸的风险。将鼻饲置管深度增加10 cm，床头抬高≥30°的卧位，避免呛咳、呕吐发生，使胃管的侧孔全部进入胃内，降低食物反流率，鼻饲后保持此体位30～60 min，避免因体位过低导致食物逆流，以防误灌[15]。

综上所述，鼻饲饮食患者进行鼻饲时采用头高脚低30°～60°斜坡卧位可降低吸入性肺炎、食物反流、呛咳及误吸等不良事件的发生率，加速胃排空，促进患者转归。

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（收稿日期：2019-03-27  本文编辑：祁海文）