腹腔镜手术治疗输卵管间质部或峡部妊娠的临床研究

林燕　熊员焕　郑芳

[摘要]目的 探討腹腔镜手术治疗输卵管间质部或峡部妊娠的临床效果。方法 对2015年1月～2017年6月江西省人民医院收治的95例腹腔镜手术治疗的异位妊娠（EP）患者进行回顾性研究，按照手术方式分为A（30例）、B（32例）、C组（33例）。A组腹腔镜下行患侧输卵管切开取胚;B组腹腔镜下行患侧输卵管全部切除;C组腹腔镜下仅切除包含有妊娠病灶的一段输卵管，保留远端输卵管。对三组的术中情况、住院时间，术后卵巢功能及再妊娠结局等进行比较。结果 A组的术中出血量多于B和C组，手术时间长于B和C组，差异有统计学意义（P<0.05）;B组术后1个月的卵巢卵泡数（AFC）少于A、C组和术前患侧，差异均有统计学意义（P<0.05）;B组术后1个月的卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）水平高于A和C组，雌二醇（E2）水平低于A和C组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜下输卵管切开取胚术可能增加术中出血量，延长手术时间，甚至导致再次EP。手术中是否保留含有妊娠病灶的输卵管，应根据患者意愿和实际情况进行选择。

[关键词]输卵管妊娠，腹腔镜，卵巢功能，生育功能

[中图分类号] R713          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）10（a）-0011-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic surgery in the treatment of interstitial or isthmic pregnancy of fallopian tubes. Methods From January 2015 to June 2017， 95 cases of ectopic pregnancy（EP） hospitalized in Jiangxi Provincial People′s Hospital were retrospectively studyed. All these patients were selected for laparoscopic surgery. These patients were divided into three groups according to surgical methods： group A （30 cases）， group B （32 cases）， and group C （33 cases）. In group A，these patients was only given fallopian tube incision to remove pregnancy lesions. In group B， all patients was underwent laparoscopic total salpingectomy of the affected side  removal. In group C， only a segment of the fallopian tube containing the pregnancy lesion was removed， and the distal fallopian tube excluding the pregnancy lesion was retained. Intraoperative condition， length of hospital stay， postoperative ovarian function and outcome of second pregnancy were compared among the three groups. Results The amount of intraoperative blood loss in group A was more than that in group B and C， and the operation time was longer than that in group B and C， with statistically differences（P<0.05）. The number of ovarian follicles （AFC） in the ovaries of patients in group B at 1 month after surgery was fewer than that in groups A and C and the affected side before surgery， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of follicls stimalating hormore （FSH） and luteinizing hormore （LH） in group B were higher than those in group A and group C， and the level of estradiol （E2） was lower than that in group A and group C， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic fallopian tube incision and embryo extraction may increase intraoperative blood loss， prolong the operation time， and even lead to a second EP. Therefore， the choice of whether to retain fallopian tubes containing pregnancy lesions should be made according to patients′ wishes and actual conditions.

[Key words] Tubal pregnancy; Laparoscope; Ovarian function; Fertility function

异位妊娠（EP）是妇产科常见的急腹症，其标准治疗术式是输卵管切除术[1]。近年来，腹腔镜在输卵管妊娠手术治疗中的广泛应用，更好地确保了患者盆腔生殖器官解剖的完整状态[2]，但术中是否保留含有妊娠病灶的输卵管还存在很大的争议，目前没有实际报道与确切论证说明输卵管妊娠患者用输卵管取胚术的临床效果[3]，学者加强了腹腔镜下输卵妊娠手术治疗术中情况，再次妊娠结局和卵巢功能的研究，本研究选取95例输卵管间质部或峡部妊娠患者作为研究对象，对3种不同术式术中情况，术后再次生育结局及卵巢功能进行比较，为腹腔镜手术治疗输卵管间质部或峡部妊娠的治疗提供参考，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月～2017年6月江西省人民医院妇科收治的95例腹腔镜手术治疗的EP患者，按手术方式分成A（30例）、B（32例）、C组（33例）。A组中，年龄19～40岁，平均（30.5±4.2）岁。B组中，年龄21～39岁，平均（33.5±4.0）岁。C组中，年龄20～40岁，平均（31.5±4.3）岁。三组均有停经、阴道不规则流血等临床症状。三组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①年龄19～40岁女性;②有生育要求者;③选择腹腔镜手术治疗者;④术中明确诊断输卵管间质部或峡部妊娠，对侧输卵管外观正常者;⑤术后病理确诊输卵管妊娠者。排除标准：①合并对侧输卵管、子宫或卵巢功能异常不能受孕者;②有严重或特殊内外科合并症者。所有患者及家属均知情同意。本研究经江西省人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2方法

所有患者均采用全身麻醉下腹腔镜探查术，手术步骤如下：A组于输卵管妊娠最突出的部位纵形切开1～1.5 cm，用无损伤血管钳挤出或钳出全部妊娠物，然后缝合输卵管切口。B组靠近子宫角部用双极电凝阻断血管后切断患侧输卵管和输卵管卵巢系膜，完整切除患侧输卵管。C组于输卵管最突出妊娠部位两侧切除包含妊娠病灶的部分输卵管，输卵管间质部妊娠患者，术中电凝子宫角部病变周围，距离病灶0.5 cm处利用楔形单级电钩切除包含妊娠组织的部分子宫间质部，利用双极电凝止血操作，保留患侧不含妊娠病灶的远端输卵管。

1.3随访

每位患者随访1年。随访方式为电话、短信或门诊随访，术后第1和第3个月，于月经第5天抽空腹静脉血，监测卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2），同时阴道B超监测卵巢卵泡数。随访术后1年的再次宫内、宫外妊娠情况。

1.4观察指标

①手术及术后情况：手术方式、手术时间、术中出血量、住院时间;②随访情况：术后第1、3个月患侧卵巢的AFC数，术前、术后FSH、LH、E2水平，术后宫内妊娠率，术后1年再次异位妊娠率。

1.5统计学方法

采用SPSS 18.0 統计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组比较采用t检验，多组比较采用F检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组手术情况的比较

A组术中出血量多于B、C组，差异有统计学意义（P<0.05）;B、C两组的术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;A组的手术时间长于B、C组，差异有统计学意义（P<0.05）;B、C两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;三组的住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2三组手术前后彩超检查卵巢AFC情况的比较

三组术前患侧卵巢的AFC比较，差异无统计学意义（P>0.05）;A组术后1个月患侧卵巢的AFC多于B组，B组术后1个月患侧卵巢的AFC少于C组，差异均有统计学意义（P<0.05）;A组与C组术后1个月患侧卵巢的AFC比较，差异无统计学意义（P>0.05）;三组术后3个月患侧卵巢的AFC比较，差异无统计学意义（P>0.05）;A组术后1、3个月患侧卵巢的AFC与术前患侧比较，差异无统计学意义（P>0.05）;B组术后1个月患侧卵巢的AFC少于术前患侧，差异有统计学意义（P<0.05）;B组术后3个月患侧卵巢的AFC与术前患侧比较，差异无统计学意义（P>0.05）;C组术后1、3个月患侧卵巢的AFC与术前患侧比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3三组术前和术后女性激素水平的比较

三组术前的FSH、LH、E2水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;A与B组比较，B组术后1个月的FSH、LH水平高于A组，E2水平明显低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05），B组术后1个月的FSH、LH水平高于C组，E2水平明显低于C组，差异均有统计学意义（P<0.05）;A与C组术后1个月的FSH、LH和E2水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;三组术后1个月的FSH、LH和E2水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），各组术前术后的FSH、LH、E2水平比较，A，C组组内比较差异无统计学意义（P>0.05），B组术后1个月的FSH、LH水平较术前更高，E2水平较术前更低，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4三组术后再次妊娠情况的比较

三组术后宫内妊娠发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;三组再次异位妊娠发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

3讨论

考虑到输卵管壶腹部为迂曲而较宽阔的部分，长约5 cm占全输卵管的1/2，由副交感神经迷走神经支配，输卵管间质部和峡部长度相当，均由盆内脏神经支配，为排除术中术后不同神经支配影响因素和血管网数量分布不同的影响因子，未将壶腹部妊娠归入研究对象中，选取了腹腔镜中明确诊断为输卵管峡部或间质部妊娠的患者进行回顾性研究。

本研究结果显示，输卵管间质部或峡部妊娠患者，腹腔镜下输卵管切开取胚术的手术时间明显长于完全切除或部分切除患侧输卵管的手术时间，差异有统计学意义（P<0.05），保留输卵管的术中出血量也更多，差异有统计学意义（P<0.05），这些因素增加了患者的手术风险。术后的随访中，发现虽然术后第1个月完全切除患侧输卵管的患者较全部部分保留患侧输卵管的患者卵巢功能稍有减弱，但术后第3个月基本恢复到术前状态，三组的卵巢功能没有明显区别。此外，三组术后宫内妊娠发生率和再次EP发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，EP是常见的妇科疾病[4]。随着年龄、人工流产次数及生活压力等多因素的增加发生率上升[5]。其中，输卵管妊娠约占EP的96%[6]，输卵管间质部妊娠占EP的2%左右[7]。手术治疗方式包括患侧输卵管全部或部分切除术、患侧输卵管切开取胚术[8]，因腹腔镜技术有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、住院时间短、手术更安全等优点[9]被广泛应用于EP的治疗。在腹腔镜下术者对盆腔脏器的解剖情况更加直观，有利于清除病灶，松解粘连，还原输卵管的解剖位置[10]。腹腔镜手术可辅助治疗慢性盆腔炎症，改变生殖内环境，降低再次异位妊娠率，提高术后宫内妊娠率[11-12]。

然而，学者对保留妊娠输卵管的手术治疗能否改善患者术后的生殖状态尚存在争议[13]。接受保留输卵管手术治疗的患者，其滋养细胞残留发生率高于接受输卵管切除术患者[14]，但这两种术式治疗后宫内妊娠率相似[15]。闫彩霞等[16]研究显示，腹腔镜下切除或保留含有妊娠物的输卵管，患者术后的生殖结局相似。术后评价卵巢储备功能的指标包括年龄、性激素（FSH、LH和E2）、卵巢卵泡数等[17]。因输卵管间质部及峡部肌肉组织较多，血供丰富，孕卵活力较强，故输卵管管壁及孕卵着床面均易出血，且止血困难。有研究报道，单侧输卵管切除术患者，其卵巢血流指数和卵泡数均低于另一侧未切除的卵巢[18]。切除输卵管时，减少了部分卵巢血供，但卵巢血管会再生，绝大部分患者术后第3个月卵巢功能基本恢复[19-20]。

综上所述，无再生育要求的EP患者，在知情同意的基础上最好切除患侧输卵管，以降低手术风险同时避免再次EP。有生育要求的患者，要根据患者实际情况，合理选择术式，确保患者术后具备生育能力[21]。

[参考文献]

[1]邬朝晖.输卵管妊娠腹腔镜下输卵管开窗取胚术与输卵管开窗取胚术后放置支架再次妊娠结局比较[J].牡丹江医学院学报，2016，37（6）：49-50.

[2]巩萃菊.腹腔镜输卵管开窗取胚术和腹腔镜输卵管切除术治疗宫外孕的效果对比[J].实用中西医结合临床，2017， 17（6）：26-27.

[3]钟彦培.腹腔镜输卵管开窗取胚术与切除术对异位妊娠术后妊娠及再发的影响[J].现代诊断与治疗，2017，28（21）：86.

[4]王艳，方俊华，佐满珍.腹腔镜开窗取胚术联合甲氨蝶呤局部注射与药物保守治疗异位娠后再次妊娠的临床对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2017，22（3）：223-226.

[5]祝栋，杨帆.腹腔镜和开腹手术在异位妊娠治疗中效果观察[J].浙江创伤外科，2016，21（1）：63-64.

[6]赵昱昕.不同方法治疗输卵管妊娠后生育结局和卵巢功能的效果分析[J].医学理论与实践，2016，29（9）：1214-1215.

[7]范兰玲，张娟.输卵管间质部妊娠腹腔镜诊治体会[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（15），77.

[8]徐永红，尹秀凤，杨慧云，等.不同治疗方法对输卵管妊娠后生育结局与卵巢功能影响的研究[J].中国计划生育和妇产科，2013，5（3）：29-33.

[9]曾玉華，冉伟，刘胜凤，等.腹腔镜下输卵管间质部妊娠切开取胚手术16例临床分析[J].中国计划生育和妇产科，2017，9（2）：43-45.

[10]宫莹莹.腹腔镜下输卵管切开取胚术治疗未破裂型输卵管妊娠的效果观察[J].实用医技杂志 2018，25（11），1266-1267.

[11]陈姝丽，陈晓艳，黄起，等.腹腔镜下输卵管切开取胚术治疗输卵管妊娠患者的疗效及对其再受孕概率的影响[J].中国妇幼保健，2018，33（14）：3259-3262.

[12]陈君玉，伍亚玲，何金华.腹腔镜下两种保守手术治疗输卵管妊娠的临床疗效与妊娠结局评价.中国计划生育和妇产科，2018，10（6）：71-74.

[13]Farquhar CM.Ectopic pregnancy[J].Lancet，2005，366（9485）：583-591.

[14]Cheng X，Tian X，Yan Z，et al.Comparison of the fertility outcome of salpingotomy and salpingectomy in women with total pregnancy： a systematic review and Meta-analysis[J].PLoS One，2016.11（3）：e0152343.

[15]Lagana AS，Vitale SG，De Dominici R，et al.Fertility outcome after laparoscopic salpingostomy or salpingectomy for tubal ectopic pregnancy.a 12-years retrospective cohort study[J].Ann Ital Chir，2016，87：461-465.

[16]闫彩霞，欧阳宇，邝敏，等.异位妊娠输卵管手术对卵巢功能影响的研究经验体会[J].中国医学创新，2013，10（22）：98-100.

[17]Chan CC，Ng EH，Li CF，et al.Impaired ovarian blood flow and reduced antral follicle count following laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy[J].Hum Reprod，2003， 18（10）：2175-2180.

[18]Xu Z，Yan L，Liu W，et al.Effect of treatment of a previous ectopic  pregnancy on in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection outcomes：a retrospective cohort study[J].Fertil Steril，2015，104（6）：1446-1451.e1-3.

[19]师萍萍.药物、传统开腹及腹腔镜手术治疗输卵管壶腹部妊娠的临床对比研究[J].医学综述，2013，19（16）：3026-3028.

[20]刘惠清，伍凤群.宫外孕行腹腔镜下输卵管开窗取胚术局部注射甲氨蝶呤治疗的疗效分析[J].中国医药指南，2013，11（11）：107.

[21]褚茜.腹腔镜下不同手术方法治疗输卵管妊娠对再次妊娠的影响[J].母婴世界，2017，17（3）：423-424.

（收稿日期：2019-01-25  本文编辑：崔建中）