重症脑卒中患者肺感染的病原学分析及早期气管切开疗效的研究

史树海　程景丽

[摘要]目的研究分析重症缺血性脑卒中和出血性脑卒中患者肺感染情况，以及探讨早期有气管切开指征的患者行气管切开的疗效。方法对选取2012年1月～2013年12月包头医学院第一附属医院ICU的78例重症脑卒中（其中脑出血患者40例，脑梗死患者38例）且并发肺感染患者的年龄、疾病种类、感染病原菌、以及对有气管切开指征行气切后疗效进行回顾性分析。结果78例脑卒中合并肺感染患者，其中76例为革兰阴性菌感染，占感染的比例为97.4%；革兰阳性菌为12例，占感染的比例为15.4%；真菌为8例，占感染的比例为10.3%。在重症脑卒中肺感染患者中，病原菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌致病菌为主。气管切开对有气管切开适应证的脑出血患者的疗效优于有气管切开适应证的脑梗死的患者（P<0.05）。结论了解重症脑卒中肺感染病原学情况，并根据其病原菌特点合理应用抗生素，恰当的选择气管切开改善血氧饱和度，对重症脑卒中患者有重要的临床现实意义。

[关键词]重症脑卒中；肺感染；病原学分析；气管切开

[中图分类号]R743.3 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2015）22-16-04

脑卒中是临床常见疾病，是世界三大死亡原因之一，仅次于癌症，在我国的发病率正逐年升高，起病急促，病死率与致残率高。尤其是重症脑卒中患者，极易出现严重神经功能缺损及各类并发症。常常需借助于重症监护病房（intensive eareunit，ICU）进行一系列的诊疗。随着医学新设备、新技术的出现、发展和不断改进，通过ICU这个平台，成功救治了许多病情危急的重症脑卒中患者。但是，ICU也是出现院内感染的重要场所，会对患者预后及病程造成严重影响，其中以肺部感染发生率最高。为了对该类患者的院内感染发生情况进行分析，现对我院ICU重症脑卒中患者进行如下研究。

1资料与方法

1.1一般资料

患者入选诊断标准：（1）2012年1月～2013年12月入住包头医学院第一附属医院ICU的78例重症脑卒中患者，住院时间超过3d，且经我院或外院头颅CT或头颅MRI证实为脑出血或脑梗死的患者。所选患者均符合第四届全国脑血管病会议修订的关于脑卒中的诊断标准。（2）并发肺部感染，均符合1990年全国肺部感染学术交流会议制定的医院获得性支气管～肺部感染诊断标准：即入院后出现的咳嗽、咳痰或可以吸出大量的痰液或痰液性状改变的呼吸道症状，伴有发热、肺部啰音，胸片或胸部CT呈明显的炎性改变，痰培养可找到致病菌；并发肺部感染的时间均在脑卒中发病2d以上。

1.2方法

1.2.1采集标本 采集患者痰液标本。将吸痰管一端与负压吸引器连接，另一端向患者呼吸道中尽可能深插，打开吸引器，收集患者痰液2～5mL后及时送检。

1.2.2细菌培养、鉴定 根据卫生部医政司制定《全国临床检验操作规程》对细菌展开培养并鉴定。

1.2.3行气管切开的适应证 持续昏迷短时间（10d）内难以清醒者；或者患者痰多、呼吸道不畅、难以维持正常血氧饱和度，需频繁吸痰的患者。

1.2.4经皮气管切开 材料：经皮穿刺气管切开穿刺包，特制扩张钳，7.5～8.5号气切套管。

操作方法：使患者处于仰卧位，颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。局部消毒，铺巾，浸润麻醉。在第1～2或第2～3气管软骨环间位置做水平切口，长1.5～2cm在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水的注射器穿刺，穿刺适当深度后回抽注射器，确定软套管和针头位于气管腔内，撤出注射器及针头而将软套管保留于原处。将注射器直接与软套管相接并回抽，再次确认软套管位于气管腔内。将导丝引导器置入，移动导丝进入。合拢扩张钳，将导丝从扩张钳前端侧孔中穿出，固定导丝尾端，将扩张钳经导丝置入皮下，逐渐打开扩张钳，充分扩张皮下软组织，撤出扩张钳，沿导丝置气切套管。快速拔出内芯及导丝，充实气囊，固定气切套管。

1.3统计学方法

采用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料结果用（x±s）的形式表示，组间均数比较用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间率比较用x²检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者一般情况

78例重症脑卒患者中，其中脑出血组患者40例，平均年龄（53.9±3.2）岁，GCS评分（8.5±2.5）分；脑梗死组患者38例，平均年龄（55.3±3.2）岁，GCS评分（7.3±1.2）分，两组患者一般情况基本相似，在年龄、住院时间和GCS评分上差异无统计学意义，有可比性。见表1。

2.2患者的病原学特点

脑卒中患者痰培养阳性者78例，脑出血组40例，脑梗死组38例。其中76例患者感染革兰阴性菌，感染率达97.4%，其中脑出血组40例，脑梗死组36例；革兰阳性菌感染为12例，感染率为15.4%，其中脑出血组3例，脑梗死组9例；真菌为8例，感染率为10.3%，其中1例为脑出血，7例为脑梗死组。在革兰阴性菌感染76例患者中多数患者为多种细菌混合感染，包括大肠埃希菌44株、肺炎克雷伯杆菌26株、铜绿假单胞菌18株、嗜麦芽窄食单胞菌6株、鲍曼不动杆菌8株、奇异变形杆菌2株、阴沟肠杆菌5株；革兰阳性球菌12例感染者全部为金黄色葡萄球菌；真菌感染8例，包括白色念珠菌6例和白色念珠菌合并热带假丝酵母菌合并感染2例。见表2～3。

脑梗死组革兰阳性菌感染率为23.7%，脑出血组革兰阳性菌感染率为7.5%，差异有统计学意义（P<0.05）；且脑梗死组真菌感染率18.4%，高于脑出血组真菌感染率2.5%，差异有统计学意义（P<0.05）；脑梗死组与脑出血组相比，革兰阴性菌感染率在两组间无差异。见表3。

2.3气管切开疗效

对有气管切开适应证的重症脑出血组的患者行气管切开的疗效（1h后血氧饱和度）优于有气管切开适应证的重症脑梗死组的患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

神经内科是院内感染的高发区，随着现代医学的迅速发展，由医院感染引发的医疗纠纷和医患矛盾不断加剧，院内感染的控制、预防和管理已成为当前医院管理的重要课题。并逐渐引起临床医护工作人员的重视。脑卒中是神经科最常见的慢性疾病，调查表明，我国每年新发脑卒中病例可达到150万。重症脑卒中作为临床上的一种危重症疾病，而且易合并多种并发症，如昏迷、应激性溃疡等，增加了患者的救治难度和救治时间，客观上增加了患者院内肺部感染的因素和发生率。在住院治疗的脑卒中患者中，脑卒中相关性肺炎又是重症脑卒中患者最常见的并发症之一。其中合并肺部感染的脑卒中患者中1个月内的病死率是无肺部感染者的3～4倍。原因可能为：重症脑卒中患者自主功能减退或丧失，表现为吞咽困难、咽部软腭活动度差、咳嗽反射减弱或消失；家属及陪护人员缺乏相关医学常识，强行经口给患者喂食或药物；另外口腔、鼻腔内大量分泌物不能咽下，经喉进入气管、支气管和肺内，引起肺组织化脓性炎症。也有研究表明，脑卒中患者常伴淋巴细胞免疫功能低下，气道反应性差，支气管黏膜上皮功能退化，净化功能减退，支气管分泌物排除障碍，易导致呼吸道感染。

本次研究结果显示，重症脑卒中合并肺部感染的患者以革兰阴性菌感染为76例，占97.4%，病原菌的检出占前四位的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。这几类病原菌也是医院感染最为常见的多药耐药菌。革兰阳性菌感染占15.4%，均是金黄色葡萄球菌。真菌检出较少占10.3%。重症脑卒中患者主要致病菌也是医院感染常见的条件致病菌，其病原菌特点进一步证实误吸和细菌定植是感染的主要途径。因此需加强重症病房管理，开设医务人员、患者及污物专用通道，尽量减少外来探视人员进入，以免污染病室空气或带入病原菌；建立健全完善的医院感染监控管理小组，每月对病区环境及院内感染情况进行抽查及分析，保证空气的洁净度；减少医护人员的手污染也是降低医院感染的有效方法；更重要的是了解病原菌的特点，这将有利于我们在感染早期选择合理的抗生素，制定高效的经验性抗感染的诊疗方案。以上这些对有效挽救重症脑卒中患者生命都具有非常重要的作用。

另外重症脑卒中患者随着病程的进展、意识障碍的程度不断加深，患者在病程早期即可出现窒息症状，随后出现肺部感染；引起呼吸功能下降组织缺氧，进一步加重脑水肿和脑组织继发损害。因此在患者出现窒息、严重肺部感染时应该尽快开放气道改善机体缺氧。本研究采用的经皮穿刺气管切开术最大的优点是可床旁操作，操作时间短，操作过程较易；且能在极短时间内改善低氧血症。本次研究显示，对于部分年龄偏大的脑梗死患者，脏器功能较差，常有既往住院史，肺感染合并金黄色葡萄球菌和真菌的感染最常见；对有气管切开指证的患者，行气管切开后的氧合虽有改善，但较脑出血有气管切开指证患者行气管切开的1h氧饱和度改善弱。结果表明，气管切开对脑出血患者疗效较好，可以明显改善氧合。这对临床重症脑卒中患者是否行气管切开有重要的指导意义。总之，重症脑卒中患者并发肺感染的发生率、病死率高，在临床上需要根据感染病原菌特点合理应用抗生素，恰当的选择气管切开改善血氧饱和度，才能对该类疾病的处理起到积极地临床作用。

（收稿日期：2015-09-21）