2种不同胎姿势用2种不同手法手转胎头术对分娩结局的影响

王 莉 刘 霞

湖北省黄石市爱康医院 435000

胎姿势是指胎儿在子宫内的姿势。正常的胎姿势为胎头俯屈。颏部贴近胸壁，脊柱略前弯。四肢屈曲交叉于胸前，胎头枕部与胎背在同一平面[1]。在临床上，我们看到另一种胎姿势，也非常常见，估计占40%，即胎头枕部与胎背不在同一平面，而是相反的。阴道检查胎头是枕左，而胎背在母体右侧，胎儿身体与颈部发生扭曲，不利于胎儿下降，而发生活跃期停滞及宫缩乏力现象而导致难产。胎方位是指胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。枕先露的胎方位有枕左前(LOA)、枕左横(LOT)、枕左后(LOP)枕右前(ROA)、枕右后(ROP)、枕右横(ROT)。胎姿势与胎方位对产程进展、分娩结局有着密切的关系。现就我院2017年1月1日—2018年1月1日两种手转胎头手法应用于两种不同胎姿势(即正常胎姿势和扭曲胎姿势)，进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取2017年1月1日—2018年1月1日阴道试产中200例因枕横位、枕后位宫口扩张进入活跃期产程延长或停滞超过2h的产妇作为观察对象，给予人工破膜，手摸大囟门和小囟门位置确定枕横位和枕后位。其中100例是正常胎姿势，胎儿枕部与胎背在同一侧。另100例是扭曲胎姿势，胎儿枕部与胎背不在同一侧，身体与头呈扭曲态。两种胎姿势枕横位各50例，枕后位各50例。两种胎姿势可以通过：(1)B超；(2)内诊触摸胎方位与腹型相结合；(3)也可见胎儿娩出时肢体与胎头扭曲，必须采取旋肩法才能娩出，即可确定。笔者随机选择200例，根据不同的胎姿势选择不同的手法手转胎头，纠正胎方位。孕妇年龄20～38岁，初产妇152例，经产妇48例，孕周37～41周，初产妇宫口扩张4～5cm以上。先露部位于棘上1cm～棘下2cm。

1.2 手转胎头成功顺娩的条件 (1)身高与胎儿体重对应(1.55m≤2 750g，1.58m≤3 200g，1.62m≤3 400g，1.65m≤3 750g，1.70m≤4 000g)。(2)宫颈扩张进入活跃期4～5cm，出现延缓或停滞，内诊发现枕横位、枕后位。(3)胎心正常，无胎儿宫内窘迫。(4)产妇情况良好无严重并发症、合并症，阴道试产意志坚定。(5)无前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂征象。(6)宫口扩张进入活跃期，开大4～5cm及以上。胎头位于棘上1cm～棘下2cm。

1.3 方法 产妇取膀胱截石位，常规消毒外阴、导尿做阴道检查可以了解骨盆经线，明确宫口扩张情况、先露高低及胎方位。用触摸囟门形状以判断前囟与后囟，确定胎方位，另一手触摸腹壁两侧，平坦为胎背，可变形、高低不平的为胎儿肢体面。以确定是正常胎姿势，还是扭曲胎姿势。未破膜者可行人工破膜。200例产妇根据不同胎姿势进行不同手法手转胎位。

正常胎姿势(胎儿枕部与胎背在同侧):宫缩间歇期，右手食中二指伸入阴道，若胎头位置过低，与产道嵌合过紧，可上推胎头便其松动，但不宜超过坐骨棘平面，若宫缩乏力，可静滴缩宫素加强宫缩，食指与中指呈30°夹角。指端位于小囟门处，在宫缩时缓慢旋转胎头。枕左横、枕左后逆时针方向分别旋转45°、90°；枕右横、枕右后顺时针方向分别旋转45°、90°，即成枕前位，旋转成功后手不急于抽出，应观察胎儿有无隐性脐带脱垂、胎头位置有无回旋。若无，等待2～3次宫缩后，胎头位置固定枕前位时，将手取出。此为第一种手法，手转胎位法[2]。

扭曲胎姿势(胎儿枕部与胎背不在同侧):宫缩间歇期，右手食中二指伸入阴道，上推胎头便其松动，不宜超过坐骨棘平面。若宫缩乏力，可静滴缩宫素加强宫缩，食指与中指成30°夹角，指端位于小囟门处，于宫缩时缓慢旋转胎头。枕左横、枕左后，先顺时针旋转15°，使胎头退位，缓解扭曲姿势，再顺时针分别旋转60°、105°，即成枕左前位。枕右横、枕右后位，先逆时针旋转15°，使胎头退位，缓解扭曲姿势，再顺时针分别旋转60°、105°，即成枕右前位，操作者发现在胎头退位之后继续旋转的同时，胎儿肢体位置也随之发生改变。如果不退位15°，直接旋转45°或90°，胎头是转不动的，因为这样会使肢体与胎头扭曲更严重，手转胎头失败。除非骨盆宽大、胎儿小可以通过产道娩出。通过此种方法胎儿先露下降快，产程进展快，将难产变成顺产，此种方法为第二种手转胎位法[3]。

2 结果

100例正常胎姿势，即胎儿枕部与胎背在同侧，用第一种手法手转胎位成功率63%，用第二种手法手转胎位成功率28%，自然分娩率91%，剖宫产率9%。正常胎姿势两种手法纠正胎方位比较，差异有统计学意义(P<0.05)，第一种手法优于第二种手法，但在第一种手法无效时，可试用第二种手法。100例扭曲胎姿势，即胎儿枕部与胎背不在同侧，用第一种手法手转胎位成功率5%，用第二种手法手转胎位成功率68%，自然分娩率73%，剖产率27%。扭曲胎姿势，两种手法纠正胎方位比较，第二种手法明显优于第一种手法，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

我院是一家三级甲等的综合性医院，近20年，我国的剖宫产率速度惊人，居高不下的剖宫产率使助产士失去了处理头位难产的技能，观察分析判断的能力。随着二胎政策的开放，产妇顺产的意愿增强，以及提高自然分娩率的各种举措，在我科大力开展，如导乐陪伴分娩、自由体位分娩、无痛分娩、减痛分娩、水疗技术，使自然分娩率由35%上升至50%。但这都只是缓解疼痛，纠正轻度胎位不正。当活跃期发生停滞时，胎头位置异常，枕横位、枕后位，常常因为胎头俯屈不良和内旋转受阻等引起相对头盆不称、宫缩乏力、先露下降受阻，而导致难产，是头位难产的主要原因[4]。扭曲胎姿势在临床上是非常多见的，占有一定的比例，通常胎儿娩出时需要助产士进行旋肩法，调整胎体的位置，才能顺利娩出。扭曲胎姿势用第一种方法，成功率几乎为零，强行的旋转只会导致胎头与胎儿身体更加扭曲，无法转动，有阻力感。运用第二种手转胎头法可让胎头退位，减轻扭曲的姿势，胎儿舒适了，胎体会随胎头发生轻微的改变，利于胎儿下降。正常胎姿势只需用第一种手法就可以纠正胎方位，但当第一种方法无效时，可用第二种方法，也许胎头某个部位与骨盆某个点卡住了，阻止胎头旋转，此时先退位再前进，胎头就可以转动。另外，旋转胎头时机也很重要，过去多主张宫口开大8cm,先露棘下1～2cm，为最佳转头时机，但根据临床观察，笔者认为旋转胎头时机宫口开大4～5cm,S“-1cm～0”位，早一步判断胎方位，早一步纠正胎方位，胎儿就会沿着产轴，按照正确分娩机转进行引导，顺利通过阴道娩出。反之，晚一步纠正胎方位，胎头最低点可能到达中骨盆平面或产瘤形成，如果出口平面略狭窄的孕妇，就无法完成手转胎方位，无法顺利通过产道分娩。不同胎姿势运用不同手法手转胎头法，纠正胎方位，大大提升了自然分娩率，值得临床推广应用。