剖宫产术后HELLP综合征40例护理体会

邢小丽 林青青 林秋萍

海南医学院第二附属医院 1 ICU一区， 2 骨一科，海南省海口市 570311

HELLP综合征是一种病情严重、进展迅速的妇产科急危重症，其临床特点主要为溶血、肝酶升高及血小板减少，该病临床表现多变，缺乏特异性症状和体征，常危及母婴生命安全，可出现母婴严重并发症[1]。产后HELLP综合征多发生在产后48h内，该病的发病率相对较低，然而，研究显示一旦发生HELLP综合征，患者的死亡率为3%～24%，围产儿的死亡率为7%～60%[2]。我院对2013年1月—2018年1月以来收治的40例剖宫产术后HELLP综合征患者实施了积极的抢救治疗与护理干预，取得了满意的效果，现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2013年1月—2018年1月我院收治的40例剖宫产术后HELLP综合征患者作为观察对象。所有患者均符合HELLP综合征诊断标准[3]，其中符合3项指标为完全性HELLP综合征，符合1或2项指标为部分性HELLP综合征：(1)溶血：外周血涂片可见破碎红细胞，网织红细胞增多，血清结合蛋白<250mg/L，胆红素>20.5mol/L。(2)肝酶升高：丙氨酸转氢酶>40U/L或天冬氨酸转移酶>70U/L。(3)血小板计数(PLT)<100×109/L。40例HELLP综合征患者均为初患者、单胎，年龄22～36岁，平均年龄(27.4±5.3)岁，孕周34～39周，平均孕周(35.8±1.9)周，新生儿体重量为2 607.8～3 840.5g，平均体重量(2 912.7±314.2)g，其中6例出现急性肾功能衰竭，10例出现产后子痫，12例出现产后出血，4例出现急性心力衰竭，5例出现腹腔积液，3例出现玻璃体后出血。

1.2 治疗 剖宫产术后患者直接转ICU重症监护。具体措施如下：(1)卧床休息，吸氧；(2)控制血压，减轻心脏前、后负荷，动态观察尿量变化；(3)糖皮质激素治疗，直到PLT≥100×109/L和血LDH下降为止；(4)烦躁、谵妄或抽搐者予以镇静；(5)防止癫痫发作；(6)动态监测出凝血功能、血小板及血红蛋白变化情况，根据需要给予成分输血；(7)合并细菌感染者，给予相应抗感染治疗，注意避免肝肾损害药物应用；(8)肝功能异常者进行保肝对症治疗；(9)对急性肾衰者行连续血液净化治疗，保持水、电解质及酸碱平衡。

1.3 护理

1.3.1 监测病情：(1)密切监测患者的生命体征，特别是血压变化，血压应维持在150/l00mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下。(2)观察尿液的性质和量，尿量以0.5～1ml/(kg·h)为宜。(3)并发症观察，主要并发症为DIC、子痫、肺水肿、急性肾功能衰竭、脑水肿、视网膜脱离等，应密切观察患者的神志、瞳孔，肝区有无疼痛，皮肤黏膜有无出血。如患者出现抽搐遵医嘱使用镇静、解痉、脱水、利尿、降压等药物控制病情，观察并记录患者的抽搐程度、持续时间及生命体征的变化。观察有无头痛、眼花、恶心、呕吐、烦躁等症状。(4)水肿患者要限制盐的摄入，保持皮肤清洁干燥，定时更换体位，抬高双下肢。(5)了解各项化验结果及水电解质，酸碱平衡状况。

1.3.2 基础护理：(1)将患者安置于安静、整洁、温湿度适宜、光线暗淡的房间。(2)减少患者家属探视，以减少对患者的刺激。(3)床旁加护栏，定时翻身，保持呼吸道通畅避免窒息。(4)患者烦躁时医务人员勿强按压肢体，防止骨折，牙关紧闭，可选择绕有数层纱布的压舌板必要时使用开口器及口咽通气管预防舌唇咬伤。(5)加强皮肤护理，每日用温水洗浴，忌用肥皂擦浴，修剪指甲避免抓伤皮肤。

1.3.3 出血护理：(1)牙龈出血时，护理人员应用棉签蘸冰盐水按压出血点或用冰盐水漱口，行口腔护理时动作轻柔，防止损伤引起出血。(2)抽血时，护理人员应避免反复血管穿刺，尽可能一次成功，拔针后应继续按压5min，以防止皮下出血。(3)观察手术切口有无渗血和渗液，宫底高度、硬度，恶露的色、量及气味等，如果发现出血多或不凝血要及时汇报医生，以防发生弥散性血管内凝血。(4)输入血制品时，护理人员应密切监测患者是否发生输血反应，输注血小板时应适当加快输注速度。(5)观察血小板计数、出凝血情况。

1.3.4 用药护理：(1)硫酸镁。应用硫酸镁解痉时，护理人员应注意观察硫酸镁持续静滴期间，患者的呼吸、心率和尿量以及膝腱反射的情况，R>16次/min，尿量≥35ml/h。用药后若出现呼吸困难、全身无力、心烦、脉搏加快、膝反射消失或血清镁>3mmol/L[6]，则为硫酸镁中毒，应立即停止滴注，并报告责任医师。(2)地塞米松。应用糖皮质激素增加血小板生成、降低谷丙转氨酶或乳酸脱氢酶时，护理人员应注意观察血小板和血LDH变化，地塞米松静脉起始用药为l0mg/12h，以后5mg/12h。(3)硝普钠。使用硝普钠时应使用避光注射器及避光延长管，当血药浓度较高而突然停药时，可能发生反跳性血压升高。超量或硫氰酸盐中毒时，可出现恶心、呕吐、头晕、目眩、运动失调等症状，应及时停止给药，以缓解症状。

1.3.5 连续血液净化治疗护理：连续血液净化(CRRT)可以调节水、电解质、酸碱平衡，降低炎性因子水平，清除体内代谢废物，改善血流动力学等，患者在应用CRRT治疗期间，护理人员应(1)按时记录液体出入量，并遵医嘱检查血生化、血气、凝血指标，若出现异常应立即报告医师进行处理。(2)遵医嘱给予调整治疗参数，如血压下降可减慢脱水速度，应用升压药或加快输液速度等。(3)连续血液净化治疗时观察有无管道及滤器凝血、患者有无出血及感染等并发症。(4)经常查看各个连接管有无松脱、漏血等。观察机器运转情况，及时消除机器报警，保证治疗安全。

1.3.6 心理护理：剖宫产术后HELLP综合征患者一般病情较重，加之对疾病认识不足，常因过度担心而产生紧张、焦虑等不良情绪，护理人员应多于患者及其家属沟通，及时了解患者的心理变化，给予适时的心理疏导，以减轻其紧张、焦虑情绪，同时护理人员应详细向患者及家属讲解HELLP综合征的相关专业知识，以帮助患者对自身疾病有一定了解，而不惧怕疾病，使其树立战胜病魔的信心，积极配合治疗。

2 结果

40例剖宫产术后HELLP综合征患者中，39例患者经7～15d治疗后好转出院，1例患者病情恶化转外院治疗，电话随访该患者已经治疗后好转出院。40例剖宫产术后HELLP综合征患者分娩的40例新生儿中，36例健康状况良好，4例因体重过低或其他并发症转入新生儿病房治疗，经治疗后均平安出院。

3 讨论

随着医疗水平的快速发展，以及各级医院妇产科在产检时的定期筛查，使得越来越多的HELLP综合征患者可以获得医治，然而，HELLP综合征发展快、病情重，依然是一种严重威胁母婴生命安全的危重疾病。研究显示，妊娠期高血压孕妇在怀孕35周左右容易发生HELLP综合征[4]，但目前尚不清楚其详细的发病机制。HELLP综合征临床表现多变，缺乏特异性症状和体征，使临床诊断困难，容易延误治疗，也给护理工作带来困难[5]。我们在剖宫产术后HELLP综合征护理中体会到，由于HELLP综合征病情凶险、发展迅速，且危及生命，护理人员应注意丰富有关HELLP综合征的相关专业知识，尤其对于妊娠期高血压患者，应尽可能事先预防并发HELLP综合征，而对于已经发生HELLP综合征的患者应制定科学、合理、系统、优质的临床护理措施，以提高HELLP综合征患者的治愈率，确保母婴安全。