1例脑室外引流术后颅内感染脑膜败血伊丽莎白菌的治疗分析*

张玉娥，谷 捷，罗民新，王贤儿，关琴笑

广东江门市五邑中医院/暨南大学附属江门中医院，江门529031

脑膜败血伊丽莎白菌（Elizabethkingia meningosepticum）为无荚膜、无芽胞的革兰阴性杆（G-）菌，为条件致病菌之一。脑室外引流术是迅速降低颅压、清除脑室内积血、脑疝的常用急救手段[1]；但因脑室外引流管将颅内外沟通，容易导致颅内感染。笔者参与对1例脑室外引流术后脑膜败血伊丽莎白菌所致颅内感染的治疗，综合病情及实验室检验结果，作了经验性用药，对症契合，取得了良好效果。

1 病例资料

患者，男，48岁。因“外伤致头痛、头晕，胸闷，左侧肢体乏力”于2017年8月8日入院。入院查体：T 36.8℃，P 80次/min，R 20次/分，BP 150/96 mmHg；呈嗜睡状，可简单对答。头颅左侧颞顶枕部瘀肿，有一长约8 cm的伤口，已清创引流，压痛（+）；鼻咽、口腔无血性液体流出；四肢肌张力正常，颈稍抵抗（±）。头颅CT示：脑室内大量积血、以左侧更著；蛛网膜下腔出血。当日即送手术室行“局麻下锥孔左侧脑室前角穿刺外引流术”。术后予以头孢呋辛预防感染、减轻脑水肿、预防癫痫、神经营养等治疗。

诊断：脑室出血；蛛网膜下腔出血；左侧颞顶枕部头皮挫裂伤；高血压病2级（高危）等。

2 治疗经过

8月10日尿量3000~5 000mL，出现高热，体温达39.4℃，降钙素原（PCT）为0.18 ng·mL-1；CT示左侧脑室积血，引流管呈留置状态，蛛网膜下腔出血，两肺下叶少许炎症并双侧少量胸腔积液。临床召药师会诊，嘱行痰涂片、痰培养、中段尿培养等检查。建议将抗菌药改为哌拉西林/他唑巴坦钠4.5 g q8h。

期间患者体温稍降，8月13日又回升至38.7℃；PCT为0.10 ng·mL-1；脑脊液红色浑浊，有核细胞数277×106/L，红细胞4+，潘氏（Pandy）试验2+，脑脊液总蛋白673 mg·L-1，脑脊液细菌培养（-）；回报示中段尿细菌培养（-），痰涂片不合格。复查CT与8月9日片对比，左侧脑室内积血及左侧额叶血肿较前增多，蛛网膜下腔出血较前增多，两肺下叶病灶无变化。药师建议再行中段尿培养、脑脊液培养、取深部痰涂片，加做导管培养，加用万古霉素1 g q12h、并于第5次给药前检测其血药浓度。

期间患者体温反复，回升至39.0℃。8月18日检查：外周血WBC 18.78×109/L，NEUT 15.73×109/L，PCT为0.15 ng·mL-1；脑脊液红色浑浊，有核细胞数3 152×106/L，红细胞2+，潘氏试验2+，脑脊液总蛋白1 610 mg·L-1；检测万古霉素血药浓度7.60μg·mL-1，中段尿菌培养（-），痰培养鲍曼不动杆菌2+（常用抗菌药物均敏感），在脑脊液及导管中均培养出脑膜败血伊丽莎白菌（无抗菌药物敏感性数据）。临床药师建议，拔除左侧脑室外引流管，将万古霉素加量至1.5 g q12h，于第5次给药前检测其血药浓度；停用哌拉西林/他唑巴坦钠，换用利福平针0.45g qd。之后体温降至37.2℃。8月21日检查：外周血WBC 6.44×109/L，PCT为0.03 ng·mL-1；CT示两肺状况趋好。

9月1日复查体温36.8℃，WBC 3.67×109/L，PCT<0.02 ng·mL-1，脑脊液生化常规基本正常；中段尿培养（-），痰培养（-），脑脊液培养（-）；CT示：双侧脑室内积血及左侧额叶血肿较前减少、密度降低，蛛网膜下腔出血已基本吸收；原双肺少许渗出灶已基本吸收；停用万古霉素、利福平注射液，观察数日患者情况稳定，遂出院、门诊随访。

3 讨 论

脑膜败血伊丽莎白菌是院内感染的一种条件致病菌之一，属于多重耐药菌，该菌极易感染新生儿和早产儿，表现为化脓性脑膜炎和败血症[2]，通常好发于高龄、免疫力低下、合并多种严重基础疾病、大量广谱抗菌药物治疗、长时间入住ICU、接受侵入性治疗的患者[3]。该菌对一般用于治疗G-菌感染的抗生素天然耐药，总体上对头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、庆大霉素、四环素基本耐药，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星仍保持一定敏感性，而常用于治疗G+菌感染的抗菌药如万古霉素、利奈唑胺、利福平等有体外抗菌活性[4]。

根据患者开始的PCT结果、CT影像资料，临床怀疑为常见的院内肺部感染，给予哌拉西林/他唑巴坦治疗后稍有好转，并未完全控制感染。药师结合各项检查结果，考虑患者脑外伤术后又安放引流管，致脑部感染可能性大。虽然近年脑部术后G-菌感染增多，但仍以G+菌感染为主，在脑脊液培养结果未明时，加用万古霉素常规剂量抗感染，并要求按时检测万古霉素谷浓度。万古霉素应用3天后，患者感染仍未控制，这其中有两点原因：其一，未及时查检万古霉素谷浓度（当时万古霉素谷浓度7.60μg·mL-1）[5]，从而导致未及时根据药物浓度及时更改万古霉素剂量；其二，脑外伤术后患者呈多尿的病理反应，处于“大进大出”状态，药物代谢加快，致使其血药浓度降低。待万古霉素血药浓度回报后，临床药师根据所测万古霉素谷浓度结果及患者病情，调整其剂量为1.5 g q12h，仍要求给药第5次前检测血药浓度。调整剂量后万古霉素谷浓度达22.50μg·mL-1。脑脊液及导管中均培养出脑膜败血伊丽莎白菌，但未给出药敏信息，其原因是美国临床实验室标准化协会（CLSI）尚未给出该菌对抗菌药物耐药性和敏感性的最低抑菌浓度（MIC）的界定值。近几年有关医院得到的该菌药敏结果，提示哌拉西林/他唑巴坦对其有较好的抗菌活性；但该患者先期已使用该药8天却未控制感染，考虑该菌可能已耐药，而万古霉素对该菌的体外抗菌活性接近100%，克菌有望。后考虑利福平对该菌的活性亦佳，且脂溶性良好，可较好地通过血脑屏障，故万古霉素联用利福平，以期快速控制患者的颅内感染。

医院成人颅内感染脑膜败血伊丽莎白菌的临床病例较少见，药师考虑患者最大可能是术后引流管污染造成。该菌的药敏试验尚无标准，需测MIC值，且其药敏实验回报迟缓，情况严峻，临床药师综合考虑患者病情和细菌耐药情况，提出经验用药的指导意见，对症契合，使患者得到了成功救治。