临床药师建议姑息性镇静治疗1例难治性癌痛

徐思露，杨 扬，黄凌莉，王 蕾，吴 楠*

江苏省肿瘤医院&江苏省肿瘤防治研究所&南京医科大学附属肿瘤医院1药学部，2镇痛科，南京210009

难治性癌痛是由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛仍未缓解者[1]。难治性癌痛多发生在肿瘤晚期，患者一般状况很差，且已使用多种治疗手段未能奏效，因此如何快速有效地控制疼痛成为医疗的难点。本文通过治疗一例难治性癌痛患者的临床过程，彰显临床药师参与肿瘤患者终末期以姑息性镇静缓解癌痛所发挥的作用。

1 病例介绍

患者，男，53岁，因“确诊前列腺癌2年、胸壁及腰背部疼痛6月”于2018年4月27日收治入院。患者2016年7月在外院行前列腺穿刺，病理显示为前列腺腺癌，Gleason评分4+4，临床诊断为前列腺癌Ⅳ期。患者反复出现胸壁及腰背部疼痛，给予羟考酮缓释片80 mg 1次/12 h口服和芬太尼透皮贴剂4.2 mg 1次/72 h、外用止痛，但疼痛缓解不明显。我院PET/CT示：患者肿瘤全身多发骨转移；胸膜转移、侵犯邻近胸壁；左下颈区、右侧锁骨区、两侧腋窝区多发大小不一淋巴结，考虑转移淋巴结。患者入院时检测PSA为969.8 ng·mL-1，既往否认高血压、糖尿病病史，否认食物及药物过敏史。

2 诊疗经过

患者胸壁及腰背部胀痛，NRS疼痛评分7分，爆发痛每日2~3次。5月2日开始予以芬太尼透皮贴剂33.6mg 1次/72h、外用止痛，爆发痛消失，癌痛评估NRS 2~3分。5月10日患者双下肢肌力下降，出现截瘫，可能存在脊髓压迫症。患者在应用大量镇痛药物的基础上，每日仍有多次爆发痛，皮下注射吗啡针剂10 mg、3次/24 h，镇痛效果欠佳，考虑患者癌病恶化诱导其癌痛症状加重，决定应用吗啡注射液静脉自控镇痛（PCIA）泵滴定，同时加用加巴喷丁镇痛。根据患者目前镇痛药物剂量进行换算，吗啡PCIA泵持续量为0 mg·h-1，按压一次冲击剂量为8mg，每24h评估一次。在背景剂量为芬太尼33.6 mg 1次/72 h外用的基础上，患者吗啡镇痛泵用量为490 mg/24 h，仍对疼痛控制不满意，考虑可能出现吗啡耐受。鉴于患者吗啡用量较大且出现嗜睡及呼吸抑制症状，临床药师建议，将患者PCIA镇痛药由吗啡注射液转换为枸橼酸舒芬太尼注射液，背景剂量0 mL·h-1，单次剂量30.0μg，锁定时间6 min，每小时限定次数为6次。舒芬太尼镇痛泵治疗初期患者疼痛缓解，NRS 1~2分，爆发痛0~1次/日。后期患者病情进一步发展，舒芬太尼用量增加至3750μg/24h，患者疼痛难以控制，且出现烦躁、焦虑症状。遂临床药师建议，加用镇静药物联合舒芬太尼进行终末期姑息性镇静治疗。经过综合评估决定加用咪达唑仑注射液静脉持续泵入，增加镇静效果，初始负荷剂量为1 mg·h-1，持续量0.5 mg·h-1，密切监测患者脉搏、血压、心率、呼吸、血氧饱和度等。不久患者疼痛、烦躁缓解，NRS评分＜3分，体征平稳。

3 个体化镇静镇痛方案的制定

3.1 舒芬太尼注射液PCIA泵的应用

舒芬太尼为特异性μ1受体激动剂，镇痛效价是吗啡的800～1000倍，镇痛起效时间1～3 min，镇痛持续时间30～60min，其是芬太尼家族中镇痛作用最强、镇痛持续时间最长的阿片受体激动剂。舒芬太尼与血浆蛋白的结合率较高，安全范围大于吗啡，呼吸抑制作用较吗啡弱，血流动力学稳定性好[2]。临床药师建议，将患者PCIA泵镇痛药由吗啡转换为舒芬太尼以治疗爆发痛，此举有利于患者疼痛症状的控制及心血管系统的稳定。

3.2 姑息性镇静药物的选择

《难治性癌痛专家共识》[1]推荐，对于各种手段都无效的癌痛终末期患者，可采用镇静、镇痛方法。姑息镇静是指为了治疗难治性症状相关痛苦而有目的的诱导和维持镇静状态，其指征为患者有晚期不可治愈的疾病，且出现一个或多个难治性症状引发难以忍受的痛苦[3]。该患者预后不良，且患有难治性癌痛，大剂量舒芬太尼不能有效控制其疼痛症状，患者痛苦不堪，符合姑息镇静的指征。欧洲肿瘤内科学会（ESMO）《生命终末期难治性症状管理及姑息性镇静临床实践指南》[4]推荐用于姑息镇静的药物有咪达唑仑、左美丙嗪、氯丙嗪等，而咪达唑仑由于半衰期短（1.5～2.5 h）、起效迅速、清醒相对较快及具有相应的拮抗剂（氟马西尼），在姑息性镇静中广泛应用。为此临床药师建议，在舒芬太尼PCIA泵镇痛的基础上联合咪达唑仑进行姑息性镇静。两药联用发挥协同作用，有效强化镇静镇痛效果，同时减轻机体应激，有效保护心脏及神经功能。

4 讨 论

目前止痛治疗已成为癌症晚期姑息治疗很重要的一部分，在疼痛治疗团队中，临床药师发挥了重要的作用。对于通过规范诊疗癌痛得以缓解的患者，应从几个方面进行用药监护：①给药前进行综合疼痛评估，与医生合作选择药物，根据疼痛评估确定用药剂量，并适时更换药物或调整剂量；②对患者进行用药教育，提高患者的用药依从性；③及时发现镇痛药物的不良反应并进行干预。

对于各种手段都无效、采用姑息性镇静的癌痛终末期患者，用药监护的重点是为患者制定系统的镇静、镇痛治疗方案，干预措施有：①应用相关药动学、药效学知识协助医生合理选择镇静、镇痛药物。②评估患者疼痛、镇静程度，进行药物剂量调整，确保患者镇静程度1级：嗜睡；轻度刺激时可被唤醒，醒后意识活动接近正常，刺激停止又复入睡。③根据患者出现的症状、相关检查指标及药物特点，对治疗中出现的不良反应进行干预。④对患者及其家属开展心理社会评估并进行情绪疏导。